腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRh—a藥物治療子宮內(nèi)膜異位伴不孕患者效果觀察

黃素麗　李文峰

【摘要】 目的：探討腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRh-a藥物治療子宮內(nèi)膜異位伴不孕患者的效果；方法：研究對象為124例筆者所在醫(yī)院于2014年3月-2016年12月收治的子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者，將其隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組給予腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRh-a藥物治療，對照組給予腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合孕三烯酮治療，比較兩組患者臨床療效、治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、術(shù)后疼痛時(shí)間、住院時(shí)間、排卵時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、復(fù)發(fā)率、妊娠率及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：觀察組臨床治療總有效率為95.16%，顯著高于對照組的82.26%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后，觀察組患者的CA125、FSH、E2指標(biāo)水平均低于治療前，且觀察組的CA125、FSH、E2指標(biāo)水平均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后疼痛時(shí)間、住院時(shí)間、排卵時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者妊娠率顯著高于對照組，復(fù)發(fā)率與不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRh-a藥物治療子宮內(nèi)膜異位伴不孕患者可提高臨床療效，改善患者激素水平，縮短治療和恢復(fù)時(shí)間，降低不良反應(yīng)發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，促進(jìn)患者妊娠，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡手術(shù)； GnRh-a藥物； 子宮內(nèi)膜異位癥； 不孕

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.12.024 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）12-0052-03

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMT）是指具有活性的子宮內(nèi)膜組織在子宮內(nèi)膜子宮體以外的部位種植，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，多與機(jī)體內(nèi)分泌紊亂、免疫能力低下、遺傳、子宮內(nèi)膜種植等因素有關(guān)，患者表現(xiàn)為痛經(jīng)、下腹疼痛、性交痛、不孕等臨床癥狀，給患者的生活和工作造成嚴(yán)重的影響[1-2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)得以被廣泛應(yīng)用于子宮內(nèi)膜異位癥的治療中，但是術(shù)后的藥物維持治療在臨床尚未有明確的定論[3]。本文旨在探討腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRh-a藥物治療子宮內(nèi)膜異位伴不孕患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為124例筆者所在醫(yī)院于2014年3月-2016年12月收治的子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡21～45歲；（3）正常生育需求，男性性功能和精液正常；（4）3個(gè)月內(nèi)未服用激素類藥物和影響試驗(yàn)的藥物；（5）患者簽署知情同意書，治療依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者生殖道、內(nèi)分泌異常；（2）腹腔鏡手術(shù)禁忌證；（3）三烯酮和GnRh-a類藥物過敏；（4）嚴(yán)重心肝腎功能異常。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各62例，觀察組年齡23～43歲，平均年齡（32.21±3.81）歲，病程1～8年，平均病程（3.21±1.09）年，原發(fā)性不孕38例，繼發(fā)性不孕24例，不孕時(shí)間2～9年，平均不孕時(shí)間（4.91±1.11）年，AFS分期：Ⅰ期39例，Ⅱ期23例；對照組患者年齡22～44歲，平均年齡（32.34±3.65）歲，病程1～8年，平均病程（3.15±1.12）年，原發(fā)性不孕35例，繼發(fā)性不孕27例，不孕時(shí)間2～9年，平均不孕時(shí)間（4.67±1.24）年，AFS分期：Ⅰ期40例，Ⅱ期22例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均給予腹腔鏡手術(shù)治療，患者月經(jīng)干凈1周后實(shí)施手術(shù)，術(shù)前陰道和腸道準(zhǔn)備充分，患者入室后采用氣管插管全身麻醉，于臍部上緣作一切口建立CO2氣腹，氣腹壓維持在10～15 mm Hg，置入腹腔鏡，在下麥?zhǔn)宵c(diǎn)和對稱的位置分別置入手術(shù)套管，在腹腔鏡下觀察患者腹腔和盆腔情況，分離粘連，發(fā)現(xiàn)異位病灶后及時(shí)雙凝電灼病灶，確認(rèn)未出現(xiàn)子宮腔器質(zhì)性病變和子宮內(nèi)膜病變后，向輸卵管注入亞甲基藍(lán)，判斷患者輸卵管是否通暢，若患者的輸卵管不通暢則分離輸卵管后電凝止血并注入透明質(zhì)酸鈉，大量生理鹽水沖洗至灌洗液清澈，術(shù)畢，兩組患者術(shù)后積極抗感染治療[4]。對照組患者術(shù)后給予Patheon U.K.Limited提供的孕三烯酮膠囊治療（批準(zhǔn)文號：H20080256，規(guī)格：2.5 mg×10 s）2.5 mg，2次/周，于術(shù)后月經(jīng)來潮開始1 d開始服用，連續(xù)治療6個(gè)月；觀察組患者術(shù)后給予法國Ipsen Pharma Biotech GnRh-a類藥物注射用醋酸曲普瑞林治療（批準(zhǔn)文號：H20090274，規(guī)格：3.75 mg/支）3.75 mg，肌內(nèi)注射，1次/周，連續(xù)注射6次。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床療效評價(jià)，顯效：患者治療后痛經(jīng)、下腹疼痛、性交痛等臨床癥狀消失，觸診結(jié)節(jié)消失，B超檢查盆腔包塊消失；有效：患者治療后痛經(jīng)、下腹疼痛、性交痛等臨床癥狀有所改善，觸診結(jié)節(jié)縮小，B超檢查顯示盆腔包塊減小；無效：患者治療后痛經(jīng)、下腹疼痛、性交痛等臨床癥狀無改善，B超檢查顯示盆腔包塊無縮小，甚至增大，總有效率=顯效率+有效率[5]。（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血清糖類抗原CA125（方法：化學(xué)發(fā)光法，試劑：腫瘤標(biāo)志物CA125檢測試劑盒），促卵泡激素（FSH）（方法：膠體金法，試劑：FSH檢測試劑盒），雌二醇（E2）（方法：放射免疫法，試劑：雌二醇檢測試劑盒），儀器均采用日立全自動生化分析儀。（3）觀察比較術(shù)后疼痛時(shí)間、住院時(shí)間、排卵時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間，隨訪患者復(fù)發(fā)率和妊娠率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組臨床治療總有效率為95.16%，顯著高于對照組的82.26%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.2 兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

治療前兩組患者的CA125、FSH、E2指標(biāo)水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組患者的CA125、FSH、E2指標(biāo)水平均低于治療前，且觀察組的CA125、FSH、E2指標(biāo)水平均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛時(shí)間、住院時(shí)間、排卵時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間比較

觀察組術(shù)后疼痛時(shí)間、住院時(shí)間、排卵時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.4 兩組患者復(fù)發(fā)情況和妊娠情況比較

觀察組患者妊娠率顯著高于對照組，復(fù)發(fā)率顯著低于對照組，比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是臨床婦科較為常見的良性疾病，但是其具有高侵襲性和高轉(zhuǎn)移性，也存在惡變的可能，育齡婦女的子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率較高，患者表現(xiàn)為痛經(jīng)、下腹疼痛、性交痛等臨床癥狀，對于子宮內(nèi)膜異位癥采取藥物保守治療效果較差，因此臨床上多采用手術(shù)治療該病。

近年來腹腔鏡被廣泛應(yīng)用于在子宮內(nèi)膜異位癥治療中，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量小、診斷與治療更明確、改善患者盆腔內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)患者妊娠的優(yōu)點(diǎn)。通過手術(shù)治療切除病灶可解決子宮內(nèi)膜異位癥的器質(zhì)性病變，但是患者機(jī)體內(nèi)內(nèi)分泌紊亂的問題難以徹底解決，并且腹腔鏡手術(shù)在治療過程中對流出的巧克力樣液體難以完全清除，殘余在子宮內(nèi)的病灶為復(fù)發(fā)留下隱患，故手術(shù)后的藥物治療時(shí)非常必要的[6-8]。以往臨床上腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥后給予孕三烯酮治療，孕三烯酮主要成分為三烯類合成激素，子宮內(nèi)膜和子宮內(nèi)膜受體在孕三烯酮的抗雌激素的作用下異位子宮內(nèi)膜萎縮，達(dá)到治療子宮內(nèi)膜異位癥的效果，但是孕三烯酮的不良反應(yīng)發(fā)生率較高，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)肝損傷、陰道干澀、陰道出血等不良反應(yīng)，其中10%以上的患者因難以耐受不良反應(yīng)而停止用藥，降低了治療效果，造成疾病復(fù)發(fā)[9-10]。

促性腺激素釋放激素類似物（GnRh-a）的代表性藥物為醋酸曲普瑞林，其獨(dú)特的化學(xué)結(jié)構(gòu)促使藥效更加，半衰期更長，活性是促性腺激素釋放激素的10倍，注射后起初使卵泡刺激素和黃體生成素的釋放增加，長期注射后垂體進(jìn)入不應(yīng)期，出現(xiàn)降調(diào)作用，減少卵泡刺激素和黃體生成素的釋放，進(jìn)而導(dǎo)致卵巢分泌激素減少，改善患者的臨床表現(xiàn)[11-12]。本研究顯示：腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRh-a藥物治療的患者臨床療效較對照組顯著提高，術(shù)后疼痛時(shí)間、住院時(shí)間、排卵時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均顯著縮短，CA125、FSH、E2指標(biāo)水平改善更顯著，且復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生顯著降低，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRh-a藥物治療可增加患者的耐受，提高治療的安全性和依從性。不孕是子宮內(nèi)膜異位癥較為典型的癥狀，其發(fā)生機(jī)制為卵子、精子、胚胎的受精和運(yùn)輸受到影響，本研究顯示：腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRh-a藥物治療的患者妊娠率顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。一方面腹腔鏡手術(shù)有效分離粘連，恢復(fù)患者盆腔的解剖結(jié)構(gòu)，另一方面醋酸曲普瑞林黃體類生成素和促卵泡類激素釋放增加，異位病灶處的血管生成和內(nèi)膜細(xì)胞增殖受到抑制，促進(jìn)患者妊娠。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRh-a藥物治療子宮內(nèi)膜異位伴不孕患者提高臨床療效，改善患者激素水平，縮短治療和恢復(fù)時(shí)間，降低不良反應(yīng)發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，促進(jìn)患者妊娠。

參考文獻(xiàn)

[1]沈燁.子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后藥物治療現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2016，32（21）：3315-3318.

[2]孔彩霞，曹佩霞，金偉蓉，等.腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床療效評價(jià)[J/OL].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志：電子版，2013，9（5）：642-645.

[3]向亞利，毛平.腹腔鏡下個(gè)體化手術(shù)聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動劑治療子宮內(nèi)膜異位癥75例療效觀察[J].中國內(nèi)鏡雜志，2015，21（1）：59-61.

[4]皮潔，洛若愚，賈勝楠，等.不同藥物治療腹腔鏡術(shù)后子宮內(nèi)膜異位合并不孕的效果觀察[J].中國婦幼保健，2016，31（3）：639-641.

[5]劉淑琴.子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者腹腔鏡手術(shù)后妊娠情況及其影響因素[J].山東醫(yī)藥，2016，56（4）：71-72.

[6]王紅琳，陳亞萍.腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動劑治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2013，20（6）：795-797.

[7]殷婉萍，吳少敏，黎佩瑩.腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRh-a藥物治療子宮內(nèi)膜異位伴不孕的臨床研究[J].海南醫(yī)學(xué)，2017，28（22）：3666-3668.

[8]姜伶俐，吳娣，李惠新，等.腹腔鏡聯(lián)合藥物對子宮內(nèi)膜異位癥療效的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)[J].中國婦幼保健，2015，30（34）：5968-5970.

[9]陳帆，楊華娣.腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動劑對子宮內(nèi)膜異位癥不孕的臨床療效研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2016，22（9）：71-74.

[10]范寶光，任琛琛.GnRHa聯(lián)合反加療法用于腹腔鏡術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥的臨床觀察[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2013，40（1）：75.

[11]李萌，夏天，王寶娟.不同治療方案對子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者生育影響的研究進(jìn)展[J].生殖與避孕，2015，35（7）：478-483，488.

[12]馮彥娜，肖雁冰.腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合醋酸曲普瑞林治療子宮內(nèi)膜異位合并不孕癥的療效觀察[J].中國性科學(xué)，2016，25（9）：95-97.

（收稿日期：2018-03-28）