肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)術(shù)前CT引導(dǎo)下微彈簧圈定位的初步探討

李鳳衛(wèi) 陳應(yīng)泰 邊建偉 辛興 劉思杰

目前在全世界范圍肺癌仍然是腫瘤相關(guān)死亡的首要因素。隨著大氣污染和人群健康意識(shí)的提高，計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography,CT）篩查越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨床，肺癌的發(fā)生率和檢出率逐年提高[1]。肺癌的CT表現(xiàn)多為孤立性肺結(jié)節(jié)，學(xué)術(shù)界對(duì)于孤立性肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)已越來(lái)越充分[2]。近年來(lái)臨床上肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)的檢出逐漸增多，既往通常將肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)考慮為肺部轉(zhuǎn)移瘤或者非腫瘤性病變而失去手術(shù)機(jī)會(huì)，隨著認(rèn)識(shí)水平的提高人們發(fā)現(xiàn)部分患者為多原發(fā)肺癌，手術(shù)治療效果與早期肺癌相似，故而部分多發(fā)小結(jié)節(jié)需要手術(shù)治療[3,4]。手術(shù)原則為完整、完全、迅速切除病灶的同時(shí)盡可能保留健康肺組織，手術(shù)方式首選胸腔鏡手術(shù)[5]。肺內(nèi)小結(jié)節(jié)胸腔鏡術(shù)中僅靠觸診難以定位，觸診失敗率為63%-88%[6,7]，單發(fā)結(jié)節(jié)定位失敗時(shí)術(shù)者往往采取擴(kuò)大切除范圍甚至直接切除結(jié)節(jié)所在肺葉，這種盲目擴(kuò)大切除范圍的方式顯然不適用于多發(fā)結(jié)節(jié)，加之多發(fā)結(jié)節(jié)患者一次手術(shù)切除不完全也必將術(shù)者帶入困境，因此肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)手術(shù)的成功與否更是有賴(lài)于術(shù)前定位[6]。目前缺乏針對(duì)肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)術(shù)前定位的臨床研究，我們采用術(shù)前CT引導(dǎo)下分批、分次留置微彈簧圈定位肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)，取得較好的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床可疑為惡性病變者；無(wú)肺外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；病變小、密度低無(wú)法觸及或無(wú)法全部觸及者。肺內(nèi)病變需滿(mǎn)足以下影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：①純磨玻璃影或?qū)嵭猿煞帧? cm的非純磨玻璃影；②直徑≤1 cm的實(shí)性結(jié)節(jié)或?qū)嵭猿煞帧? cm的非純磨玻璃影，結(jié)節(jié)的實(shí)性成分與臟層胸膜距離≥0.5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：直徑≤0.4 cm的純磨玻璃影不予定位及切除；嚴(yán)重心、肺功能不全；凝血機(jī)制障礙等。

2015年2月-2017年10月間，北京航天總醫(yī)院胸外科共進(jìn)行肺結(jié)節(jié)手術(shù)846例，因病變較小術(shù)前行微彈簧圈定位者235例。根據(jù)結(jié)節(jié)是否為單發(fā)分為：?jiǎn)伟l(fā)結(jié)節(jié)組184例，多發(fā)結(jié)節(jié)組51例。其中多發(fā)結(jié)節(jié)患者51例共143枚結(jié)節(jié)，定位126枚結(jié)節(jié)，兩組患者一般情況見(jiàn)表1。

1.2 設(shè)備與材料 CT機(jī)（美國(guó) GE Lightspeed 16排螺旋CT），CT定位標(biāo)尺，穿刺針（22 G，美國(guó)Angiotech），微彈簧圈（COOK Microcoil金屬絲直徑0.018''，長(zhǎng)度7 cm-9 cm），10 mL注射器，2%利多卡因。

1.3 穿刺方法

1.3.1 多發(fā)結(jié)節(jié)組 根據(jù)結(jié)節(jié)數(shù)量、大小、優(yōu)先級(jí)、手術(shù)方式、結(jié)節(jié)和預(yù)計(jì)切口關(guān)系，規(guī)劃擬穿刺結(jié)節(jié)的順序、穿刺體位。首先選擇第一穿刺優(yōu)先級(jí)結(jié)節(jié)（可以為多個(gè)結(jié)節(jié)，位于相同掃描野，相同體位可暴露）所需的體位，粘貼CT定位標(biāo)尺，進(jìn)行掃描，選擇最佳穿刺點(diǎn)，測(cè)量擬穿刺點(diǎn)皮膚至壁層胸膜間的深度即胸壁軟組織厚度，測(cè)量穿刺點(diǎn)至微彈簧圈留置靶位置的深度、進(jìn)針角度，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局麻胸壁軟組織，以22 G穿刺針按照所測(cè)量角度和深度刺入胸壁軟組織，注意不能刺破壁層胸膜。如第一穿刺優(yōu)先級(jí)結(jié)節(jié)為多個(gè)，同法進(jìn)行其余結(jié)節(jié)的胸壁穿刺。重復(fù)CT掃描，如穿刺針的位置和角度滿(mǎn)意，則將穿刺針針尖刺破胸膜推至靶位置；如CT掃描發(fā)現(xiàn)進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針角度存在偏差，則予以調(diào)整，直至穿刺針位置、角度合適后，再進(jìn)針將穿刺針針尖刺破胸膜推至靶位置。重復(fù)CT掃描，確認(rèn)針尖位于靶位置，分別先于病灶周?chē)尫挪糠治椈扇?，緩慢退針至壁層胸膜下再次釋放剩余部分微彈簧圈（如同體位定位多個(gè)結(jié)節(jié)，為盡量減少射線(xiàn)暴露，同時(shí)定位-調(diào)整-釋放所有微彈簧圈，而不是逐一重復(fù)操作）。完成操作后再次重復(fù)CT掃描確認(rèn)效果。更換體位，同法行其余優(yōu)先級(jí)結(jié)節(jié)穿刺定位。

1.3.2 單發(fā)結(jié)節(jié)組 與多發(fā)結(jié)節(jié)組穿刺、定位法相同，特點(diǎn)為只穿刺、定位一個(gè)結(jié)節(jié)，無(wú)需更換體位。

1.4 手術(shù)方法 胸腔鏡下全面探查胸腔，通過(guò)操作口進(jìn)行觸診，結(jié)合定位影像確定結(jié)節(jié)的位置，必要時(shí)行術(shù)中X線(xiàn)協(xié)助，并以電凝鉤燒灼標(biāo)記病灶，按照結(jié)節(jié)的位置、大小、病變可能的病理性質(zhì)、患者預(yù)期剩余壽命等綜合確定切除方案，先以卵圓鉗夾持微彈簧圈、結(jié)節(jié)以及周?chē)倭空７谓M織，用內(nèi)鏡直切割縫合器楔形切除病灶送術(shù)中快速病理。根據(jù)快速病理結(jié)果、病變多少、病變部位、對(duì)側(cè)肺內(nèi)有無(wú)結(jié)節(jié)等決定下一步手術(shù)方案。

表1 51例患者的一般情況Tab 1 Clinical characteristics of 51 patients

2 結(jié)果

2.1 兩組患者定位相關(guān)情況 2015年2月-2017年10月間，多發(fā)結(jié)節(jié)組共51例患者，對(duì)126枚結(jié)節(jié)進(jìn)行術(shù)前定位，平均定位時(shí)間30.6 min，46例患者成功（90.2%），5例微彈簧圈脫位；單發(fā)結(jié)節(jié)組184例患者，對(duì)184例患者進(jìn)行定位，平均定位時(shí)間19.9 min，174例患者成功（94.6%），6例微彈簧圈脫位。通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，多發(fā)結(jié)節(jié)組定位成功率達(dá)90.2%，與同期單發(fā)結(jié)節(jié)組成功率相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（90.2%vs94.6%,P=0.205），多發(fā)結(jié)節(jié)組氣胸發(fā)生率與單發(fā)結(jié)節(jié)組亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（21.6%vs14.1%,P=0.179），然而多發(fā)結(jié)節(jié)組的操作時(shí)間明顯長(zhǎng)于單發(fā)結(jié)節(jié)組的操作時(shí)間[(30.6±6.6) minvs(19.9±7.4) min,P=0.000]。兩組脫位患者有血腫者可術(shù)中通過(guò)血腫確認(rèn)病灶位置，微彈簧圈脫位后附著于壁層胸膜者，可經(jīng)過(guò)充氣鼓肺、肺內(nèi)針孔和血腫成功確認(rèn)病灶位置。兩組患者均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，輕微并發(fā)癥主要為無(wú)癥狀氣胸，無(wú)需行胸腔閉式引流者，患者定位情況見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者手術(shù)及術(shù)后病理情況 兩組患者均在胸腔鏡下完成既定手術(shù)，無(wú)因結(jié)節(jié)定位困難而中轉(zhuǎn)開(kāi)胸者，手術(shù)方式以亞肺葉切除為主，多發(fā)結(jié)節(jié)組肺葉切除+楔形切除的比例多于單發(fā)結(jié)節(jié)組，而單純肺葉切除的比例少于單發(fā)結(jié)節(jié)組，兩組患者病理均以早期肺癌及癌前病變?yōu)橹?，具體見(jiàn)表3。

3 討論

近年來(lái)臨床上多發(fā)肺結(jié)節(jié)的診斷比例逐漸增高，尤其是影像學(xué)表現(xiàn)為磨玻璃樣病變的多發(fā)結(jié)節(jié)更為常見(jiàn)，我單位多發(fā)結(jié)節(jié)患者占全部肺結(jié)節(jié)患者的比例亦高達(dá)6%，與文獻(xiàn)[3]報(bào)道相符。既往由于認(rèn)識(shí)不足，對(duì)于多發(fā)結(jié)節(jié)一般采取觀望態(tài)度。目前國(guó)際上針對(duì)多原發(fā)結(jié)節(jié)的診治主要參考2013年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American College of Chest Physicians,ACCP）第三版的肺癌診治指引，近年來(lái)國(guó)內(nèi)在此方面研究較快，國(guó)內(nèi)外均形成了選擇性積極干預(yù)的共識(shí)。然而多發(fā)肺結(jié)節(jié)在手術(shù)干預(yù)的過(guò)程中有其特殊性，比較突出的問(wèn)題即為本研究所涉及的術(shù)前定位問(wèn)題[8-11]。

國(guó)際上對(duì)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)穿刺定位的研究始于20世紀(jì)90年代[6]。而我國(guó)在此方面的研究起步較晚，最早的研究見(jiàn)于2011年的帶鉤鋼絲定位法，本研究所涉及的微彈簧圈定位于2014年有一項(xiàng)32例的小樣本報(bào)道，并且尚無(wú)專(zhuān)門(mén)針對(duì)多發(fā)結(jié)節(jié)穿刺定位的研究[12,13]。目前對(duì)于肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的定位方法總體上可以分為兩大類(lèi)：術(shù)中定位法和術(shù)前定位法。①術(shù)中定位法包括視診、觸診、術(shù)中超聲、計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)。其中視診、觸診對(duì)病灶大小、質(zhì)地、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)要求高，成功率低，因此視診、觸診一般作為其他定位方式的補(bǔ)充。而超聲及計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)要求配備大型術(shù)中設(shè)備，成本高昂無(wú)法普及，故目前術(shù)中定位法應(yīng)用較少。②術(shù)前定位法為手術(shù)前在CT的引導(dǎo)下于病變周?chē)胖酶鞣N標(biāo)志物，包括金屬材料的帶鉤鋼絲、螺旋金屬絲、微彈簧圈；液體材料的美蘭、碘油、稀硫酸鋇、放射性核素等[14-23]。通過(guò)綜合文獻(xiàn)報(bào)道以及我們自身的探索，微彈簧圈因結(jié)構(gòu)纖細(xì)、質(zhì)地柔軟、包裹有纖維絲，可及時(shí)有效地堵塞穿刺針眼故而有氣胸發(fā)生率相對(duì)低的優(yōu)點(diǎn)，因此我們?cè)诓僮髦袑⒍ㄎ徊牧湘i定為微彈簧圈，但是微彈簧圈的缺點(diǎn)在于價(jià)格昂貴，隨著結(jié)節(jié)數(shù)量的增加這個(gè)缺點(diǎn)尤為明顯。

表2 兩組患者定位相關(guān)情況Tab 2 Procedural related parameters

我們通過(guò)術(shù)前CT引導(dǎo)下留置微彈簧圈定位肺部多發(fā)小結(jié)節(jié)，引導(dǎo)進(jìn)一步胸腔鏡下手術(shù)，成功率達(dá)90.2%，與同期單發(fā)結(jié)節(jié)組成功率相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（90.2%vs94.6%,P=0.205），取得了滿(mǎn)意的效果，也總結(jié)了肺部多發(fā)小結(jié)節(jié)的定位策略：①“擺位適床”：通常CT引導(dǎo)下肺結(jié)節(jié)定位患者多采用平臥位、俯臥位和側(cè)臥位，非垂直方向的結(jié)節(jié)通過(guò)調(diào)整穿刺針的角度進(jìn)行穿刺，角度不易調(diào)整，操作難度大。對(duì)于此類(lèi)情況，我們的策略是將患者的位置進(jìn)行調(diào)整，即患者與掃描床呈一定角度，使進(jìn)針角度為垂直于水平面的方向，降低操作難度。②“排兵”有先后：因?yàn)槎喟l(fā)結(jié)節(jié)的定位很難保證100%成功，操作前一定與術(shù)者商議優(yōu)先次序，基本按照本次手術(shù)的目的，必須解決的結(jié)節(jié)優(yōu)先定位，肯定無(wú)法觸及的結(jié)節(jié)優(yōu)先定位。③“布陣”分批次：為減少患者的射線(xiàn)暴露量，縮短操作時(shí)間，同時(shí)也可降低并發(fā)癥，將可以同一體位下操作的結(jié)節(jié)同時(shí)定位-調(diào)整-釋放所有微彈簧圈，而不是逐一重復(fù)操作。④“打擦邊球”：對(duì)于結(jié)節(jié)臨近重要臟器穿刺風(fēng)險(xiǎn)高，或直接穿刺路徑有遮擋者，可將微彈簧圈放置于予以楔形切除的結(jié)節(jié)的前方和深面，這樣如果切除了微彈簧圈，結(jié)節(jié)也就肯定切除了。⑤“間于齊楚”：對(duì)于結(jié)節(jié)相對(duì)集中（間距≤2 cm）的情況，無(wú)需逐個(gè)定位，可將微彈簧圈放置于結(jié)節(jié)中間的位置。⑥“示廓燈”定位法：對(duì)于較大的純磨玻璃密度影，尤其是高齡患者，因此類(lèi)患者需盡快結(jié)束手術(shù)且即便病理結(jié)果為惡性，優(yōu)選切除范圍亦為亞肺葉切除，此時(shí)迅速且完全的楔形切除非常重要，我們的策略為在楔形切除路徑的前后方均放置一微彈簧圈，切除了兩個(gè)微彈簧圈則微彈簧圈之內(nèi)包含的磨玻璃密度結(jié)節(jié)肯定也完整切除了。

表3 兩組患者手術(shù)及術(shù)后病理情況Tab 3 Surgical and pathological parameters

兩組病例定位失敗患者多數(shù)為微彈簧圈脫位，11個(gè)脫位病例中，有4例患者穿刺針路徑經(jīng)過(guò)葉裂，7例穿刺針刺入肺實(shí)質(zhì)深度＜1 cm，故為避免微彈簧圈脫位而導(dǎo)致定位失敗，穿刺路徑應(yīng)盡量避免經(jīng)過(guò)葉裂，穿刺針刺入肺實(shí)質(zhì)內(nèi)應(yīng)＞1 cm。操作中如穿刺針自行向胸壁外回彈退針，則為穿刺針未穿破臟層胸膜、呼吸過(guò)程中臟層胸膜將穿刺針向外推擠所致，此時(shí)釋放會(huì)導(dǎo)致微彈簧圈放置于臟層胸膜外，需進(jìn)一步進(jìn)針直至有突破感，再釋放微彈簧圈于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)。

定位操作中一旦發(fā)生氣胸可引起患者胸悶、憋氣癥狀，影響患者呼吸和氧飽和度，增加脫位的可能性[12]，更為重要的是對(duì)后續(xù)的穿刺定位帶來(lái)巨大的困難，甚至導(dǎo)致無(wú)法定位成功，盡量減少氣胸尤其是大量氣胸的發(fā)生對(duì)于多發(fā)小結(jié)節(jié)的定位尤為重要。兩組病例最常見(jiàn)的并發(fā)癥均為無(wú)癥狀氣胸，其中多發(fā)結(jié)節(jié)組氣胸率為21.6%，與單發(fā)結(jié)節(jié)組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（21.6%vs14.1%,P=0.179），并且與文獻(xiàn)報(bào)道的單發(fā)結(jié)節(jié)定位氣胸率相似[24,25]。分析可能的原因?yàn)椋孩傥椈扇Y(jié)構(gòu)纖細(xì)、質(zhì)地柔軟、包裹有纖維絲，可及時(shí)有效堵塞穿刺針眼；②穿刺針、微彈簧圈均為22 G，無(wú)進(jìn)氣體的縫隙；③操作過(guò)程中患者一直處于平靜呼吸狀態(tài)避免了深吸氣導(dǎo)致的氣體進(jìn)入胸腔；④局麻時(shí)需注意進(jìn)針深度略小于胸壁軟組織厚度，避免刺破壁層胸膜導(dǎo)致氣胸影響進(jìn)一步操作，壁層胸膜的麻醉主要靠局麻藥的滲透性浸潤(rùn)，待麻醉充分后更換22 G穿刺針按照所測(cè)量角度和深度刺入胸壁；⑤穿刺針的角度調(diào)整過(guò)程均位于壁層胸膜外，盡可能減少刺破胸膜的次數(shù)；⑥一旦刺入肺內(nèi)除非偏差太大，一般不再做調(diào)整，保證每個(gè)穿刺針針道都有微彈簧圈堵塞。一旦發(fā)生氣胸，且尚未完全定位成功，則需將穿刺針退至壁層胸膜外抽吸排氣后再行穿刺定位，此時(shí)如遇到無(wú)法刺破臟層的情況，則穿刺肺組織時(shí)囑患者深吸氣屏住氣以提高肺臟層胸膜的張力以利穿刺，盡量提高后續(xù)的操作成功率。

穿刺過(guò)程中通常要求患者長(zhǎng)時(shí)間固定于某特殊體位，從而帶來(lái)不適感甚至出現(xiàn)壓瘡、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，穿刺定位結(jié)節(jié)數(shù)量的增多勢(shì)必會(huì)延長(zhǎng)操作時(shí)間，本研究亦顯示多發(fā)結(jié)節(jié)組的操作時(shí)間明顯長(zhǎng)于單發(fā)結(jié)節(jié)組的操作時(shí)間[(30.6±6.6) minvs(19.9±7.4) min,P=0.000]，故而對(duì)于多發(fā)結(jié)節(jié)穿刺定位過(guò)程中需在滿(mǎn)足穿刺操作前提下，應(yīng)注意盡量選擇患者舒適的體位、加強(qiáng)保護(hù)，以避免出現(xiàn)體位相關(guān)并發(fā)癥。

多發(fā)結(jié)節(jié)的氣胸并發(fā)癥隨著定位次數(shù)的增加而明顯增加，當(dāng)定位結(jié)節(jié)＞5次時(shí)氣胸發(fā)生率達(dá)到了100%（表2）。因此我們建議同側(cè)數(shù)量＞5枚的實(shí)性結(jié)節(jié)則選取較大、形態(tài)不同、位于不同肺葉的4枚予以定位切除。實(shí)際操作中我們體會(huì)到對(duì)于同一肺葉進(jìn)行4次以上楔形切除后所剩肺組織往往出現(xiàn)膨脹不全的情況，因此我們認(rèn)為對(duì)于同一肺葉如需分別行4個(gè)以上楔形切除的，不宜一一定位后楔形切除，而直接行肺葉切除或僅分別定位并楔形切除4個(gè)以?xún)?nèi)的主要病灶，余小病灶予留后續(xù)隨訪(fǎng)觀察（右肺中葉除外，右肺中葉此界值為需分別行2個(gè)楔形切除）。為避免同時(shí)雙側(cè)氣胸，雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)一般分期分側(cè)處理。

綜上，對(duì)于需行胸腔鏡手術(shù)的肺部多發(fā)小結(jié)節(jié)，按照一定策略，術(shù)前CT引導(dǎo)下分批、分次留置微彈簧圈的定位方法安全、有效，值得推廣。