快速現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)評價(jià)在EBUS-TBNA取樣診斷肺癌中的價(jià)值

向青 萬濤 胡前方 陳虹 李岱容

在臨床工作中經(jīng)常遇到影像學(xué)提示存在縱隔和（或）肺門病灶（包括腫大的淋巴結(jié)/腫物）的患者，有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師可以綜合患者性別、年齡、吸煙史、腫瘤家族史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)等資料分析后得出傾向性診斷，其中大部分臨床考慮原發(fā)性肺惡性腫瘤可能性大，但須獲取合適的組織標(biāo)本明確病理診斷、指導(dǎo)進(jìn)一步治療。超聲支氣管鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA）對存在縱隔和（或）肺門病灶的診斷有較高價(jià)值，它包括穿刺肺門和/或縱隔淋巴結(jié)（腫大淋巴結(jié)EBUS-TBNA）和直接穿刺氣管旁腫塊（病灶EBUS-TBNA）。

快速現(xiàn)場評價(jià)（rapid on-site evaluation,ROSE）在當(dāng)代呼吸介入學(xué)中是不可缺少的一部分，它具體是指在支氣管鏡檢查等介入操作過程中由細(xì)胞病理學(xué)家現(xiàn)場對穿刺標(biāo)本進(jìn)行制片和染色并進(jìn)行快速評價(jià)、向操作者反饋穿刺是否成功、提供初步診斷的一種方法[1]。ROSE技術(shù)包括快速現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)評價(jià)（cytological ROSE,C-ROSE）和快速現(xiàn)場微生物學(xué)評價(jià)（microbiological ROSE,M-ROSE），如今C-ROSE應(yīng)用更為廣泛。現(xiàn)國內(nèi)外已經(jīng)有許多文獻(xiàn)報(bào)道了C-ROSE聯(lián)合經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（transbronchial needle aspiration,TBNA）可以提高診斷率、減少無謂操作及并發(fā)癥、節(jié)省費(fèi)用[2,3]。但是相較于操作時(shí)不能直接看到氣管或支氣管壁外結(jié)構(gòu)類似“盲穿”的TBNA[4]，EBUS-TBNA將超聲支氣管鏡與經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)聯(lián)合，讓臨床醫(yī)生可以在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測下對病灶進(jìn)行穿刺活檢，穿刺過程中可以清楚地觀察到病灶內(nèi)的血流及其與周邊血管的關(guān)系，避免誤穿血管，使穿刺的準(zhǔn)確性和安全性大大提高[5]。相較于TBNA，EBUS-TBNA會削弱C-ROSE在操作中的益處，那么在行EBUS-TBNA時(shí)聯(lián)用C-ROSE是否可以獲益呢？國內(nèi)相關(guān)研究較少，國外研究結(jié)論不一[6,7]，且缺乏專門針對肺癌的研究，本研究旨在探討C-ROSE聯(lián)合EBUS-TBNA針對疑診肺癌患者的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年11月-2017年11月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院氣管鏡室行EBUS-TBNA檢查的所有患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography,CT）顯示縱隔/肺門病灶（包括短徑＞1 cm的淋巴結(jié)及腫塊）；②綜合患者病史及輔助檢查等結(jié)果分析后高度疑診原發(fā)性肺癌；③術(shù)前完善心電圖、凝血功能等檢查排除超聲支氣管鏡檢查相關(guān)禁忌證；④術(shù)前告知患者及患者家屬手術(shù)操作過程及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并簽署手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜合患者病史及輔助檢查結(jié)果分析后高度疑診轉(zhuǎn)移性肺癌、淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)節(jié)病、淋巴瘤者；②可通過常規(guī)支氣管鏡或體表腫大淋巴結(jié)穿刺活檢等手段明確診斷者；③存在嚴(yán)重心、肺功能衰竭等手術(shù)禁忌者；④不能獲取完整臨床資料者。此次研究共納入141例患者，其中行EBUS-TBNA聯(lián)合C-ROSE者81例（C-ROSE組），單獨(dú)行EBUS-TBNA者60例（非C-ROSE組），兩組患者間一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表1）。

1.2 操作過程

1.2.1 EBUS-TBNA操作過程 術(shù)前由麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師綜合患者年齡、基礎(chǔ)疾病、肺功能、血?dú)夥治龅惹闆r決定術(shù)中麻醉方式：①輕度靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛+高流量鼻導(dǎo)管吸氧；②靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛后置入喉罩連接呼吸機(jī)輔助通氣。檢查前患者禁食禁飲4 h以上、開通靜脈通道，術(shù)前利多卡因霧化吸入局部麻醉，術(shù)中追加芬太尼及咪達(dá)唑侖靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，全程心電監(jiān)護(hù)及指脈氧監(jiān)測。術(shù)時(shí)先行常規(guī)支氣管鏡清理呼吸道，觀察管腔情況，然后換用超聲支氣管鏡，將凸面探頭貼近氣道壁達(dá)到目標(biāo)位置，向水囊中注入適量的水，打開主機(jī)的超聲模式并探查腫大的淋巴結(jié)和（或）腫物大小及部位，確定行淋巴結(jié)EBUS-TBNA和（或）病灶EBUS-TBNA，將超聲支氣管鏡調(diào)整至合適的穿刺部位，測量病灶大小及穿刺距離，打開彩色多普勒超聲模式并觀察病灶內(nèi)血供情況并確定其與鄰近血管的關(guān)系，確定穿刺部位及穿刺方向，然后經(jīng)過工作通道送入穿刺針（OLYMPUS NA-201SX-4021,21 G），每次穿刺連接負(fù)壓空針反復(fù)抽吸20次左右。C-ROSE組根據(jù)快速現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)判讀結(jié)果、惡性細(xì)胞所占比例、臨床有無特殊需求等實(shí)際情況確定穿刺針數(shù)，非C-ROSE組根據(jù)獲得標(biāo)本情況由手術(shù)醫(yī)師憑經(jīng)驗(yàn)確定穿刺針數(shù)。穿刺結(jié)束后將獲得的所有組織條標(biāo)本經(jīng)10%甲醛固定送病理科行組織病理學(xué)檢查（若穿刺未獲得組織標(biāo)本則不進(jìn)行組織病理學(xué)檢查），并由病理科醫(yī)師判斷是否行免疫組化檢查；將每次穿刺獲得的細(xì)胞學(xué)涂片送細(xì)胞病理學(xué)檢查。所有手術(shù)由我科氣管鏡室同一名有資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師操作。所有送檢標(biāo)本制片后分別由兩名具有資質(zhì)的病理科醫(yī)師閱片后發(fā)布報(bào)告。

表1 兩組患者的一般資料Tab 1 General data for two groups of patients

1.2.2 C-ROSE操作過程 C-ROSE組的患者每次穿刺后由我科細(xì)胞病理室的細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)師現(xiàn)場制片：若穿刺后獲得組織條樣標(biāo)本則連接負(fù)壓空針將每次穿刺獲得的組織條輕推至干凈玻片中央，采用滾片法制片2張，1張用于C-ROSE，另1張固定后送細(xì)胞病理學(xué)檢查；若僅穿刺抽吸獲得細(xì)胞液標(biāo)本，則連接負(fù)壓空針，推出穿刺針內(nèi)液體以噴片法制片2張，1張用于C-ROSE，另1張固定后送細(xì)胞病理學(xué)檢查[8]。用于C-ROSE的玻片采用世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO）推薦的標(biāo)準(zhǔn)ROSE染色方法——迪夫快速染色方法[8,9]染色，由細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)師根據(jù)顯微鏡下直接涂片的細(xì)胞學(xué)特征行快速現(xiàn)場評估（20 s-40 s），評估的三要素包括：①是否取到癌變細(xì)胞；②惡性細(xì)胞比例、癌變細(xì)胞數(shù)量是否足夠；③細(xì)胞是否完整，并根據(jù)文獻(xiàn)描述判讀結(jié)果及滿意度[8]。當(dāng)C-ROSE判定穿刺標(biāo)本為非診斷材料或惡性細(xì)胞比例低，或因臨床需要獲取更多靶標(biāo)本行基因檢測等情況時(shí)，則再次穿刺。若C-ROSE結(jié)果為陽性則在原部位穿刺，若C-ROSE結(jié)果為陰性則更換穿刺部位再次穿刺獲取標(biāo)本行C-ROSE分析，但每例患者總體穿刺針數(shù)不超過7針[10]。當(dāng)現(xiàn)場閱片結(jié)果判定為穿刺到癌性標(biāo)本且標(biāo)本滿意時(shí)，對滿意標(biāo)本進(jìn)行恰當(dāng)分檢以確保獲得明確的富含信息的診斷，記錄C-ROSE診斷結(jié)果及鏡下細(xì)胞學(xué)特征，結(jié)束操作。

1.3 診斷結(jié)果的判斷 若EBUS-TBNA術(shù)后送檢的穿刺組織標(biāo)本或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本獲得明確的病理診斷結(jié)果，則以此為最終診斷；若EBUS-TBNA術(shù)后病理診斷結(jié)果為陰性，但患者術(shù)后行經(jīng)皮肺穿刺活檢、胸腔鏡、縱隔鏡、開胸手術(shù)等有創(chuàng)操作獲得明確的病理診斷，則以后者的病理結(jié)果為最終診斷；若EBUS-TBNA術(shù)后病例診斷結(jié)果為陰性，且患者因各種因素未能進(jìn)一步行有創(chuàng)檢查，根據(jù)臨床診斷行經(jīng)驗(yàn)性治療，密切隨訪至少半年臨床診斷得到驗(yàn)證后，以患者的臨床診斷為最終診斷。

1.4 穿刺標(biāo)本合格性判斷 兩組患者術(shù)后將獲得的所有組織條及抽吸液送組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查，患者的組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，若任一標(biāo)本在鏡下見到明顯異型細(xì)胞、數(shù)個(gè)淋巴細(xì)胞團(tuán)等則認(rèn)為該患者穿刺標(biāo)本合格；若患者的組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)標(biāo)本鏡下均僅見到少量有核細(xì)胞，見大量血細(xì)胞、呼吸道粘膜細(xì)胞，則認(rèn)為該患者穿刺標(biāo)本不合格。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 以SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況 C-ROSE組共81例患者，其中23例行病灶EBUS-TBNA（包括縱隔腫物3例次、右肺腫物15例次、左肺腫物5例次），共穿刺55針，獲得41條組織條（比例74.55%）；61例行腫大淋巴結(jié)EBUS-TBNA，共穿刺166針，獲得129條組織條（比例77.71%）。非C-ROSE組共60例患者，其中有13例行病灶EBUS-TBNA（包括縱隔腫物3例次、右肺腫物8例次、左肺腫物2例次），共穿刺32針，獲得26條組織條（比例81.25%）；49例患者行腫大淋巴結(jié)EBUS-TBNA，共穿刺122針，獲得91條組織條（比例74.59%）。兩組患者鏡下測量病灶或腫大淋巴結(jié)直徑、平均穿刺部位數(shù)、平均穿刺針數(shù)、平均穿刺深度等結(jié)果詳見表2。具體穿刺淋巴結(jié)情況詳見表3。

2.2 最終診斷 C-ROSE組81例患者術(shù)后明確病理診斷者72例（包括病灶EBUS-TBNA明確診斷19例、淋巴結(jié)EBUSTBNA明確診斷53例），術(shù)后未明確診斷的9例患者中有5例進(jìn)一步行有創(chuàng)操作后明確診斷（包括2例肺癌、1例淋巴瘤、2例炎性假瘤），4例患者隨訪影像學(xué)提示短期病灶明顯增大伴肺外新發(fā)病灶，結(jié)合典型的影像學(xué)表現(xiàn)臨床診斷為肺癌；故C-ROSE組81例患者包括77例肺癌、2例淋巴瘤、2例炎性假瘤。非C-ROSE組60例患者術(shù)后明確病理診斷者45例（包括病灶EBUS-TBNA明確診斷11例、淋巴結(jié)EBUS-TBNA明確診斷34例），術(shù)后未明確診斷的15例患者中有7例進(jìn)一步有創(chuàng)操作后明確診斷（包括4例肺癌、1例肺結(jié)節(jié)病、1例淋巴結(jié)結(jié)核、1例胸腺細(xì)胞腫瘤），6例患者隨訪影像學(xué)提示短期病灶明顯增大伴肺外新發(fā)病灶故臨床診斷為肺癌，2例患者抗感染治療后隨訪影像學(xué)明顯縮小故臨床診斷為炎性假瘤；故非C-ROSE組60例患者包括54例肺癌、1例胸腺細(xì)胞腫瘤、1例肺結(jié)節(jié)病、2例淋巴結(jié)結(jié)核、2例炎性假瘤（表4）。

表2 兩組患者穿刺情況（Mean±SD）Tab 2 The message of two groups of patients puncture (Mean±SD)

表3 兩組患者穿刺淋巴結(jié)部位分布Tab 3 The lymph nodes distribution of two groups of patients puncture

2.3 兩組患者術(shù)后診斷率 將兩組患者EBUS-TBNA術(shù)后的病理學(xué)結(jié)果與患者的最終診斷比較，計(jì)算兩組患者病灶EBUS-TBNA、淋巴結(jié)EBUS-TBNA、EBUS-TBNA術(shù)后的診斷率（圖1）。病灶EBUS-TBNA術(shù)后兩組診斷率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而C-ROSE組患者淋巴結(jié)EBUS-TBNA術(shù)后及整體EBUS-TBNA術(shù)后診斷率明顯高于非C-ROSE組。

2.4 C-ROSE聯(lián)合EBUS-TBNA取樣診斷肺癌中的價(jià)值C-ROSE聯(lián)合EBUS-TBNA對肺癌診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為92.21%（71/77）、100.00%（4/4）、100.00%（71/71）、40.00%（4/10）。C-ROSE組中81例患者EBUS-TBNA術(shù)中70例快速現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)找到肺癌細(xì)胞或者異型細(xì)胞，其中65例快速現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)診斷與最終診斷一致；7例快速現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)為假陰性，所有患者中無假陽性。

2.5 穿刺標(biāo)本合格率分析 C-ROSE組及非C-ROSE組中分別有6例及1例術(shù)后未獲得病理組織，僅獲得抽吸液行細(xì)胞病理學(xué)檢查。根據(jù)穿刺標(biāo)本合格性判斷標(biāo)準(zhǔn)，C-ROSE組及非C-ROSE組術(shù)后分別有1例及6例EBUS-TBNA穿刺標(biāo)本不合格，兩組穿刺合格率分別為98.77%和90.00%（P=0.02），由此可見C-ROSE可以顯著提高EBUS-TBNA穿刺標(biāo)本合格率，減少二次操作或者創(chuàng)傷更大的進(jìn)一步檢查。

表4 兩組患者EBUS-TBNA術(shù)后病理診斷Tab 4 Pathological diagnosis of two groups of patients by EBUS-TBNA

圖1 兩組患者EBUS-TBNA術(shù)后診斷率Fig 1 Postoperative diagnostic rate of two groups of patients by EBUS-TBNA

2.6 C-ROSE鏡下細(xì)胞學(xué)形態(tài)分析

2.6.1 C-ROSE鏡下惡性腫瘤的形態(tài)學(xué)特點(diǎn) 分析總結(jié)C-ROSE組患者顯微鏡下所見肺癌細(xì)胞學(xué)形態(tài)的主要特點(diǎn)：①閱片后整體感覺肺癌細(xì)胞染色較深、體積較正常細(xì)胞明顯增大且大小不等、形態(tài)不規(guī)則；②肺癌細(xì)胞的細(xì)胞成分較正常細(xì)胞明顯增多，胞核大且多不規(guī)則，可以出現(xiàn)雙核甚至多核，核/漿＞1/2；③核仁增大且常呈現(xiàn)大小不等，可以有多個(gè)核仁，核仁的長徑/核長徑＞1/4。

2.6.2 不同類型的肺癌細(xì)胞C-ROSE鏡下形態(tài)學(xué)特點(diǎn) 肺癌常見的三個(gè)病理類型為鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、小細(xì)胞未分化癌，不同類型的肺癌組織制片后顯微鏡下可見不同特點(diǎn)，本研究分析總結(jié)了不同病理類型肺癌行C-ROSE所見鏡下形態(tài)學(xué)特征（圖2）。

圖2 不同病理類型肺癌行C-ROSE所見鏡下形態(tài)學(xué)特征（迪夫快速染色方法，×400）。A：鱗狀細(xì)胞癌：大部分腫瘤細(xì)胞呈粘附緊密的大細(xì)胞簇、癌細(xì)胞及胞核形態(tài)畸形明顯、背景示腫瘤性壞死明顯（＞50%）；B：腺癌：部分腫瘤細(xì)胞呈粘附緊密的小/中等細(xì)胞簇、癌細(xì)胞較大且胞漿較豐富、核仁大而清楚；C：小細(xì)胞未分化癌：腫瘤細(xì)胞體積相對較小、核/漿比高甚至呈裸核、以單個(gè)散在分布的腫瘤細(xì)胞為主。Fig 2 Classificatory morphologic characteristics of lung cancer with c-rose under microscope (Diff-Quik stain,×400).A:Squamous carcinoma cells:Most of the tumor cells show large clusters of closely adhered cells,with obviously abnormal morphology and nucleus，and tumor necrosis is obvious in the background (＞50%);B:Adenocarcinoma cells:The cells show small clusters of tightly adhered cells,with large cancer cells,abundant cytoplasm,large and clear nucleolus;C:Small cell lung cancer:Tumor cells are relatively small,mainly with single scattered tumor cells,with a high nuclear/plasma ratio,even just bare nucleus.

2.7 并發(fā)癥的比較 EBUS-TBNA術(shù)中并發(fā)癥主要包括一過性低氧血癥、一過性心律失常、穿刺部位出血，而其中最常見的并發(fā)癥為出血，出血量由操作醫(yī)師根據(jù)鏡下表現(xiàn)估計(jì)，按文獻(xiàn)所述[11]分為極少量出血（＜5 mL）、輕度出血（5 mL-20 mL）、中度出血（20 mL-100 mL）及重度出血（＞100 mL）；術(shù)后并發(fā)癥主要包括發(fā)熱、感染、痰中及咳嗽帶血、縱隔氣腫、氣胸等。兩組患者中均有較多例術(shù)中極少量出血和輕度出血，因其經(jīng)過簡單局部處理后出血即停止不影響后續(xù)操作，故不納入本研究并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)范疇。C-ROSE組中有1例患者術(shù)中中度出血，為病灶EBUS-TBNA，共穿刺1針。非C-ROSE組中有5例患者術(shù)中中度出血，包括2例病灶EBUS-TBNA及3例淋巴結(jié)EBUS-TBNA，分別穿刺針數(shù)為2針、2針、4針、2針、1針；1例患者術(shù)后2 h內(nèi)大咯血（一次性咯血150 mL），為病灶EBUS-TBNA，共穿刺5針；1例患者術(shù)后皮下氣腫明顯，為淋巴結(jié)EBUS-TBNA，穿刺2針。兩組患者中均無術(shù)中重度出血，術(shù)后氣胸、縱隔氣腫、發(fā)熱、死亡患者。C-ROSE組的EBUS-TBNA并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于非C-ROSE組（P=0.01），分別為1.23%（1/81）和11.67%（7/60）。

2.8 聯(lián)合免疫組化及基因檢測技術(shù) C-ROSE組共有33例（40.74%）行免疫組化協(xié)助診治，共有13例（16.05%）行肺癌靶向藥物基因檢測，其中6例有突變基因并行靶向藥物治療；非C-ROSE組共有9例（15%）行免疫組化，共有10例（16.67%）行肺癌靶向藥物基因檢測，其中3例有突變基因并行靶向藥物治療。

3 討論

肺癌在全球各個(gè)國家的發(fā)病率均較高，在我國更是發(fā)病率及死亡率都排第一的惡性腫瘤，現(xiàn)在中國已經(jīng)成為了全世界肺癌人數(shù)最多的國家。因?yàn)樵缙跓o特異性臨床表現(xiàn)、群眾體檢意識欠缺、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)等諸多因素，臨床上很多肺癌患者初次就診時(shí)則已經(jīng)是中晚期，失去了手術(shù)治療的機(jī)會、無法耐受創(chuàng)傷性大的操作，這就要求臨床醫(yī)師以最小創(chuàng)傷的方法、最快明確診斷并且盡早開始治療。EBUS-TBNA是一種在呼吸內(nèi)科應(yīng)用十分成熟的內(nèi)鏡介入手術(shù)，對于影像學(xué)提示縱隔和（或）肺門病灶且疑診肺癌的患者行EBUS-TBNA是一種行之有效的診斷手段。EBUS-TBNA的創(chuàng)傷小、耐受性較好，主要并發(fā)癥為出血、低氧血癥等，但可予以止血、吸氧或者置入喉罩連接呼吸機(jī)保護(hù)下手術(shù)等方式處理，本研究中C-ROSE組中接受EBUS-TBNA操作患者中最大年紀(jì)為83歲，相較于診斷的金標(biāo)準(zhǔn)縱隔鏡，EBUS-TBNA檢查具有較高的安全性、有效性及經(jīng)濟(jì)價(jià)值[12]。ROSE在歐美等現(xiàn)代化介入肺臟病診療中心幾乎為“標(biāo)配”[8]，其中C-ROSE應(yīng)用最為廣泛。國外有一些前瞻性研究認(rèn)為EBUS-TBNA聯(lián)合ROSE無明顯受益[11]，但從減少并發(fā)癥、提高“確切診斷”效率的角度，國外的一些多中心研究結(jié)果仍建議EBUS-TBNA應(yīng)聯(lián)用ROSE[11]。但國內(nèi)呼吸介入水平及病理診斷水平較發(fā)達(dá)國家還有一定的差距，且國內(nèi)因經(jīng)濟(jì)、人才等因素EBUS-TBNA及ROSE在臨床工作中應(yīng)用并不如國外應(yīng)用廣泛，也缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，國內(nèi)有關(guān)EBUS-TBNA聯(lián)合ROSE效益相關(guān)的研究也很少，專門針對肺癌的研究更少。

我們的研究表明EBUS-TBNA對肺癌的診斷率高，而術(shù)中聯(lián)合C-ROSE后對肺癌的診斷率更是明顯提高（75.00%vs88.89%），尤其是針對淋巴結(jié)EBUS-TBNA，這與Cardoso等[6]的研究結(jié)果一致。我們的研究還表明C-ROSE聯(lián)合EBUS-TBNA可以顯著提高穿刺標(biāo)本合格率（90.00%vs98.77%），從而減少患者為明確診斷、指導(dǎo)治療而行二次手術(shù)，避免進(jìn)一步縱隔鏡、胸腔鏡、開胸手術(shù)等創(chuàng)傷更大的操作，有助于為患者減輕痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。C-ROSE聯(lián)合EBUS-TBNA對肺癌的診斷率高，但是仍有漏診，考慮可能與操作者缺乏經(jīng)驗(yàn)、淋巴結(jié)較小、標(biāo)本量不足等有關(guān)系。我們的研究表明C-ROSE聯(lián)合EBUS-TBNA還能顯著減少并發(fā)癥發(fā)生率，但兩組患者的穿刺針數(shù)、穿刺深度無明顯差異，分析原因如下：①在C-ROSE提示獲得陽性標(biāo)本時(shí)，我們并未單純追求減少穿刺針數(shù)而直接停止穿刺，而是在保證安全的前提下個(gè)體化的根據(jù)患者C-ROSE評估標(biāo)本滿意度及臨床需求決定是否再次穿刺。若是C-ROSE結(jié)果為陽性但惡性細(xì)胞比例不高或臨床需要更多標(biāo)本，且術(shù)中未出現(xiàn)并發(fā)癥，則直接在原穿刺部位繼續(xù)穿刺從而減少并發(fā)癥；若是C-ROSE結(jié)果為陰性則改變穿刺部位。②兩組穿刺針數(shù)無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異可能與我科對于非C-ROSE組的患者平均穿刺針數(shù)較推薦的平均穿刺針數(shù)偏少有關(guān)，相關(guān)文獻(xiàn)推薦EBUSTBNA穿刺3針-5針[13]，而本研究中非C-ROSE組平均穿刺2.49針。但正因?yàn)镃-ROSE組患者增加了穿刺針數(shù)，C-ROSE組的穿刺合格率及診斷率才顯著高于非C-ROSE組，從而減少二次操作或者進(jìn)一步更大創(chuàng)傷的操作，且在C-ROSE指導(dǎo)下并未增加并發(fā)癥發(fā)生率。③可能因?yàn)楸狙芯糠乔罢靶噪S機(jī)對照研究，部分混雜因素影響結(jié)果、納入的樣本量不足夠大而使得結(jié)果有偏倚。

ROSE可以評估標(biāo)本質(zhì)量，在EBUS-TNBA中聯(lián)用ROSE可以實(shí)時(shí)反饋給操作者有用的信息，決定是否需要再重復(fù)操作[7]，若評估確定獲取足夠靶標(biāo)本則可以指導(dǎo)標(biāo)本合理的分流送檢并結(jié)束操作，除送檢明確病理診斷，必要時(shí)可行免疫組織化學(xué)、聚合酶鏈反應(yīng)、染色體熒光原位雜交、基因突變分析、特殊染色（如抗酸染色）等[14]，反之標(biāo)本情況不滿意，則操作繼續(xù)，這有助于節(jié)省操作時(shí)間及醫(yī)療資源，減少患者創(chuàng)傷及并發(fā)癥。

C-ROSE是EBUS-TBNA術(shù)中一種很好的輔助方法，但是我們千萬不能過度限制穿刺針數(shù)，僅單純追求組織病理學(xué)得到“陽性結(jié)果”。雖然更多的穿刺可能會延長操作時(shí)間、增加并發(fā)癥發(fā)生率，但是如果不能明確診斷，不能獲得足夠標(biāo)本行免疫組化或者靶向基因檢測，那就要再次進(jìn)行二次操作或者更大創(chuàng)傷的操作，付出的代價(jià)更大；而且EBUS-TBNA嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生率不高，死亡人數(shù)極少[15]，而且我們研究表明C-ROSE聯(lián)合EBUSTBNA還可以降低并發(fā)癥發(fā)生率。因此，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者可能的診治情況在操作時(shí)靈活處理，權(quán)衡利弊。另一方面，因?yàn)镃-ROSE的結(jié)果和最后的病理診斷符合率很高[16]，我們的研究中C-ROSE組的81例患者EBUS-TBNA術(shù)中70例快速現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)找到肺癌細(xì)胞或者異型細(xì)胞，其中65例快速現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)診斷與最終診斷一致，故在EBUS-TBNA中聯(lián)合ROSE可以快速給出傾向性診斷[17]，早期為進(jìn)一步治療做準(zhǔn)備。

Chest的一項(xiàng)研究表明臨床操作醫(yī)師在經(jīng)過3個(gè)月ROSE檢查系統(tǒng)培訓(xùn)，其準(zhǔn)確率可達(dá)80%，而?？频募?xì)胞病理學(xué)家為92%[18]，兩者無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但是鑒于并非國內(nèi)全部內(nèi)鏡介入中心的工作人員都有機(jī)會接受細(xì)胞病理學(xué)方面的培訓(xùn)，故本研究總結(jié)了C-ROSE組肺癌患者顯微鏡下最常見的細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，有助于非病理專業(yè)的肺科從醫(yī)人員識別肺癌細(xì)胞學(xué)特征、學(xué)習(xí)判讀C-ROSE結(jié)果，從而明確診斷或縮窄鑒別診斷范圍，結(jié)合臨床信息判斷病情。

ROSE最主要的臨床意義包括以下幾個(gè)方面：①提高微創(chuàng)取樣標(biāo)本質(zhì)量，減少無謂穿刺，提高手術(shù)操作陽性率，減少并發(fā)癥；②對疾病做出快速診斷，盡早為治療做準(zhǔn)備；③標(biāo)本經(jīng)評估充分后進(jìn)行合理的分流送檢，提高標(biāo)本利用率并有利于疾病的診斷和治療。ROSE技術(shù)所需設(shè)備簡單，僅需一臺顯微鏡、迪夫試劑，且ROSE技術(shù)僅需要少量細(xì)胞即可診斷，不損失取得的組織標(biāo)本，故ROSE技術(shù)的引入是低投入、低風(fēng)險(xiǎn)的，長遠(yuǎn)看來，可以縮短檢查時(shí)間、住院時(shí)間，減少相關(guān)費(fèi)用。通過對我院141例EBUS-TBNA患者回顧性分析，認(rèn)為C-ROSE在疑診肺癌行EBUS-TBNA中應(yīng)用可以提高穿刺成功率及診斷率、減少并發(fā)癥，推薦在國內(nèi)各呼吸內(nèi)鏡介入中心推廣應(yīng)用。