新醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保資金管理存在的問題及對策

田萍

摘要：文章首先對加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保資金管理的作用進(jìn)行闡述，從相關(guān)工作人員管理意識不高、缺少完善的管理體系、醫(yī)保資金監(jiān)管力度偏低三個(gè)方面入手，對新醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保資金管理存在的問題進(jìn)行解析，并以此為依據(jù)，提出新醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保資金管理問題的處理對策。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；醫(yī)院；醫(yī)保資金；資金管理；問題；對策

隨著新醫(yī)改的出現(xiàn)，給基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系改革和優(yōu)化提供了條件。在這種環(huán)境下，醫(yī)保支付方式也出現(xiàn)了一定轉(zhuǎn)變，由之前的后支付轉(zhuǎn)變成提前預(yù)付，并且朝著多樣化的趨勢進(jìn)步。在這種環(huán)境下，給醫(yī)院今后的發(fā)展帶來了一定影響。具體展現(xiàn)在三個(gè)方面：第一、醫(yī)院醫(yī)保病患采用的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式開始出現(xiàn)多樣化特性，這給醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用的明確和核實(shí)增添了難度。第二、醫(yī)療成本管理開始成為今后醫(yī)院管理工作中的主要難題，這就需要醫(yī)院把預(yù)算管理模式運(yùn)用到其中，提升醫(yī)院效益增長內(nèi)涵，從而達(dá)到內(nèi)部管控的效果。第三、當(dāng)前醫(yī)保資金管理方式已經(jīng)不能迎合新醫(yī)改發(fā)展需求，這就需要醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理方式的優(yōu)化和創(chuàng)新，構(gòu)建完善的醫(yī)保資金管理體系，在提升醫(yī)院醫(yī)保資金管理水平的基礎(chǔ)上，促進(jìn)醫(yī)院事業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展。下面，本文將重點(diǎn)闡述和分析新醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保資金管理存在的問題及對策。

一、加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保資金管理的作用

針對醫(yī)保資金來說，其作為醫(yī)院實(shí)現(xiàn)規(guī)模擴(kuò)充，提升自身價(jià)值的主要依據(jù)，是通過向病患醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保機(jī)構(gòu)補(bǔ)償以及新農(nóng)合醫(yī)療補(bǔ)償?shù)全@取的資金。醫(yī)院醫(yī)保資金來源一般有兩點(diǎn)，一個(gè)是醫(yī)保和參合病患需要自身承擔(dān)的那一部分醫(yī)療費(fèi)用；另一個(gè)是醫(yī)院給參保病患墊付，由醫(yī)保經(jīng)辦部門和新農(nóng)合經(jīng)辦部門根據(jù)政策標(biāo)準(zhǔn)撥付的資金。醫(yī)院醫(yī)保資金管理工作主要指： 在減少醫(yī)院醫(yī)保資金風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，保證醫(yī)院醫(yī)保資金應(yīng)用安全，并為提升醫(yī)保資金應(yīng)用效率為標(biāo)準(zhǔn)而落實(shí)的一系列管理工作。加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保資金管理力度，不但能夠提升醫(yī)院醫(yī)保資金流動(dòng)效率，保證醫(yī)院具備充足的資金實(shí)現(xiàn)順利運(yùn)作，同時(shí)還能實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資金的合理分配，起到減少成本投放，提升醫(yī)院整體效益的效果，進(jìn)而增強(qiáng)醫(yī)院綜合競爭實(shí)力，為促進(jìn)醫(yī)院事業(yè)健康發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)。

二、新醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保資金管理存在的問題

（一）相關(guān)工作人員管理意識不強(qiáng)

作為醫(yī)保資金管理工作中不可或缺的一部分，醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)工作人員在資金管理工作中起到了關(guān)鍵性作用。然而，結(jié)合當(dāng)前情況來看，大多數(shù)財(cái)務(wù)管理工作人員過于注重醫(yī)院資金應(yīng)用管理，而沒有給予醫(yī)保資金管理的高度注重，醫(yī)保資金管理意識普遍淡薄，具體展現(xiàn)在兩個(gè)方面。首先，在專業(yè)人員分配方面出現(xiàn)不足，一方面，缺少專業(yè)型的管理人才；另一方面，大部分醫(yī)保資金管理工作人員主要是會計(jì)專業(yè)出身。在落實(shí)醫(yī)保資金管理工作中，把核心內(nèi)容放置在醫(yī)保病患費(fèi)用結(jié)算以及核查方面，沒有迎合當(dāng)前醫(yī)院的管理要求。其次，醫(yī)院沒有定期開展專業(yè)培訓(xùn)工作，醫(yī)保資金管理工作人員缺少對醫(yī)保政策的認(rèn)識和了解，政策意識偏低，在開展管理工作的過程中，注重整體業(yè)務(wù)的核算，忽視了醫(yī)保資金運(yùn)營環(huán)節(jié)中的監(jiān)管、評估和把控。

（二）缺少完善的管理體系

完善的管理體系，可以給醫(yī)院醫(yī)保資金管理工作的開展提供依據(jù)。隨著新醫(yī)改體系的全面落實(shí)，做好資金管理工作，可以實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療成本提升的合理把控，從而促進(jìn)醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展。然而，結(jié)合當(dāng)前情況來說，大多數(shù)醫(yī)院均沒有構(gòu)建完善的預(yù)算管理機(jī)制和資金管理體系，其一般體現(xiàn)在兩個(gè)方面：第一、在開展預(yù)算編制工作時(shí)，一般是將總體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)一定占比將其分配到各個(gè)部門和科室，過于重視數(shù)量的管控，沒有注重醫(yī)療質(zhì)量管理，使得預(yù)算管理不具備規(guī)范性和合理性。第二、在資金管理體系構(gòu)建過程中，沒有根據(jù)當(dāng)前醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)營狀況，把病種當(dāng)作核心內(nèi)容構(gòu)建在醫(yī)保資金管理機(jī)制中，使得醫(yī)院在資金管理方面缺少嚴(yán)謹(jǐn)性和規(guī)范性。

（三）醫(yī)保資金監(jiān)管力度偏低

現(xiàn)階段，我國的絕大部分基層醫(yī)院在內(nèi)部均設(shè)定了醫(yī)保資金管理機(jī)構(gòu)和財(cái)務(wù)管理機(jī)構(gòu)，但是這兩個(gè)機(jī)構(gòu)主要以獨(dú)立的方式出現(xiàn)，二者之間缺少科學(xué)監(jiān)管，即便定期醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)會向上級部門進(jìn)行匯報(bào)，而醫(yī)保財(cái)務(wù)管理部門的職責(zé)在于醫(yī)保資金應(yīng)用和管理情況的核查和記錄，但是沒有根據(jù)相關(guān)款項(xiàng)和臨床科室進(jìn)行核對，給弄虛作假現(xiàn)象出現(xiàn)提供了條件。因?yàn)閮蓚€(gè)機(jī)構(gòu)都缺少全面監(jiān)管，所以，在此環(huán)節(jié)中，無法確保財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的真實(shí)性和精準(zhǔn)性，進(jìn)而影響醫(yī)院醫(yī)保資金管理效果。

三、新醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保資金管理問題的處理對策

（一）提升相關(guān)工作人員管理意識

只有提升有關(guān)工作人員的管理意識，才能保證醫(yī)院醫(yī)保資金管理工作的順利開展。通過實(shí)踐我們了解到，醫(yī)院定期開展專業(yè)知識和技能的培訓(xùn)工作，可以有效提高醫(yī)保資金管理工作人員的專業(yè)能力和素養(yǎng)。一方面，采用培訓(xùn)的方式，能夠讓相關(guān)人員在醫(yī)保資金管理工作落實(shí)過程中，自覺遵守相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和法律規(guī)定來落實(shí)。另一方面，通過實(shí)施專業(yè)培訓(xùn)，可以增強(qiáng)醫(yī)保資金管理工作人員對基礎(chǔ)知識和技能的了解，在掌握現(xiàn)代化管理技能的基礎(chǔ)上，提升醫(yī)院醫(yī)保資金管理水平。在核算過程中，保證醫(yī)保各個(gè)款項(xiàng)核算結(jié)果的精準(zhǔn)性，從而對各個(gè)科室醫(yī)療成本的應(yīng)用狀況進(jìn)行全面監(jiān)管，保障醫(yī)保資金應(yīng)用的合理性和規(guī)范性。

（二）完善醫(yī)保資金管理機(jī)制

要想保證醫(yī)院醫(yī)保資金管理工作順利開展，構(gòu)建完善的醫(yī)保資金管理機(jī)制是非常必要的。醫(yī)院需要落實(shí)醫(yī)保資金預(yù)算管理工作，根據(jù)醫(yī)院運(yùn)營狀況，對內(nèi)部各項(xiàng)資金應(yīng)用加以預(yù)算，同時(shí)需要醫(yī)保各個(gè)環(huán)節(jié)相關(guān)人員全面落實(shí)自身職責(zé)和義務(wù)，確保資金應(yīng)用的科學(xué)性和規(guī)范性。從實(shí)際角度來說，在落實(shí)新醫(yī)改之后，使得醫(yī)保付費(fèi)方式發(fā)生了一定改變，在執(zhí)行各種成本核算的過程中，需要結(jié)合成本核算數(shù)據(jù)，把年度醫(yī)保支付成本把控在合理范疇中，并且將其分配到各個(gè)科室，保證參保人員均能滿足醫(yī)療要求，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的高效應(yīng)用，達(dá)到對醫(yī)療成本提升合理把控的效果。在科室實(shí)施總額預(yù)算管理時(shí)，如果存在新醫(yī)療技術(shù)等特殊情況，科室需要遞交申請，經(jīng)過上級部門審批之后，才能對預(yù)算管理標(biāo)準(zhǔn)加以修正，從而保障預(yù)算管理的規(guī)范性和嚴(yán)謹(jǐn)性。

（三）加強(qiáng)醫(yī)保資金監(jiān)管

醫(yī)院醫(yī)保資金監(jiān)管通常交由醫(yī)保資金管理機(jī)構(gòu)、內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)以及財(cái)務(wù)管理機(jī)構(gòu)一同來落實(shí)。內(nèi)部控制體系和績效考核制度一般需要從醫(yī)保資金管理角度入手，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)保資金應(yīng)用情況的監(jiān)管，大多數(shù)機(jī)構(gòu)也是在全面結(jié)合醫(yī)院真實(shí)的運(yùn)營狀況下來實(shí)現(xiàn)對醫(yī)保資金的監(jiān)管，并獲取了一定成果。然而，結(jié)合真實(shí)情況來說，在醫(yī)保資金外部監(jiān)管方面，效果并不樂觀。由于政府部門無法掌握醫(yī)院的真實(shí)運(yùn)營狀況，受到諸多因素的影響，使得內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)和財(cái)務(wù)管理機(jī)構(gòu)監(jiān)管質(zhì)量不盡人意，監(jiān)管方式過于單一，影響監(jiān)管效果的發(fā)揮。因此，這就需要我們從醫(yī)保資金監(jiān)管方式角度入手，借鑒西方國家的成功案例，政府部門在收取強(qiáng)制性全民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用之后，應(yīng)用競爭形式，由保險(xiǎn)企業(yè)給社會群眾提供醫(yī)保服務(wù)。在這種競爭體系的作用下，保險(xiǎn)企業(yè)為了獲取更好的效果，將會加大對醫(yī)院和病患之間的監(jiān)管力度，減少醫(yī)保成本流失效率。此外，醫(yī)院還要構(gòu)建完善的數(shù)據(jù)反饋體系，給病患提供一條規(guī)范的監(jiān)管方式，假設(shè)監(jiān)管工作得到了全面落實(shí)，必將會給醫(yī)保資金審計(jì)工作的開展提供依據(jù)，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資金管理水平的提升。

四、結(jié)語

總而言之，在新醫(yī)改落實(shí)之后，醫(yī)保支出不規(guī)范現(xiàn)象成為醫(yī)院醫(yī)保資金管理工作中首要處理的問題。鑒于這種問題，醫(yī)保資金管理機(jī)構(gòu)應(yīng)該從自身職責(zé)角度入手，加大對相關(guān)工作人員專業(yè)素養(yǎng)的培訓(xùn)，構(gòu)建完善的管理體系，給醫(yī)保資金管理工作的開展提供條件。并且，醫(yī)院各個(gè)部門以及臨床科室應(yīng)該全面配合，加強(qiáng)對醫(yī)保資金應(yīng)用狀況的監(jiān)管，確保醫(yī)保資金管理工作結(jié)合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)有序落實(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資金管理水平的提升，從而促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療事業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展。

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（作者單位：西安市臨潼區(qū)人民醫(yī)院開發(fā)區(qū)分院）