試論以檔案管理為核心的數(shù)字化醫(yī)院構(gòu)建

王宇蓉

數(shù)字化醫(yī)院是由數(shù)字化醫(yī)療設(shè)備、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)和醫(yī)院業(yè)務(wù)軟件組成的三位一體的綜合信息管理系統(tǒng)，系統(tǒng)的核心，即是在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上時(shí)時(shí)傳輸、利用、歸檔的涉及醫(yī)院各個(gè)方面、各個(gè)領(lǐng)域、各個(gè)流程環(huán)節(jié)的綜合檔案管理系統(tǒng)。通過對(duì)醫(yī)院整體檔案資源進(jìn)行數(shù)字化管理，對(duì)檔案管理和醫(yī)院業(yè)務(wù)流程科學(xué)的有機(jī)結(jié)合并且再造，必將推動(dòng)數(shù)字化醫(yī)院工作的全面發(fā)展。

1 醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)存在的主要問題

近年來，數(shù)字化醫(yī)院發(fā)展迅速，但仍存在許多問題。從建設(shè)方法角度看，檔案管理未納入頂層設(shè)計(jì)，對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)信息化、系統(tǒng)集成化、檔案資源共享化有不正確的認(rèn)識(shí)，領(lǐng)導(dǎo)重視不夠與盲目重視并存，缺乏信息化意識(shí)，缺乏檔案數(shù)據(jù)整合意識(shí);從實(shí)際應(yīng)用角度看，醫(yī)院各類檔案資源信息共享率過低，信息化應(yīng)用廣度和深度不夠，標(biāo)準(zhǔn)化和集成度較差;從人才培養(yǎng)角度看，缺乏把握全局的領(lǐng)軍人才，缺乏既懂技術(shù)又懂業(yè)務(wù)的復(fù)合型人才。根據(jù)筆者對(duì)焦作市三甲醫(yī)院的實(shí)地調(diào)查，目前存在的主要問題有以下幾方面：

1.1 在資源整合方面，各系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫建設(shè)各自為政，缺乏有效的銜接和集成。特別是醫(yī)院實(shí)施了專業(yè)的ERP系統(tǒng)，因無法與醫(yī)囑系統(tǒng)對(duì)接，直接導(dǎo)致的結(jié)果就是ERP無法管理到實(shí)時(shí)的動(dòng)態(tài)檔案庫存，擺藥和處方系統(tǒng)又不管理實(shí)際庫存，對(duì)臨床業(yè)務(wù)無法提供檔案信息的有效支持。設(shè)備檔案數(shù)據(jù)庫未與門診預(yù)約系統(tǒng)對(duì)接，未能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院設(shè)備管理的高效利用;就診、擺藥、檢查等檔案數(shù)據(jù)庫未與績(jī)效考核數(shù)據(jù)庫對(duì)接，無法對(duì)醫(yī)生診療水平進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化判定等。

1.2 在流程優(yōu)化方面，以信息化為基礎(chǔ)的流程再造缺乏檔案管理依據(jù)。比如，醫(yī)囑執(zhí)行到護(hù)士轉(zhuǎn)抄后即終止，沒有最終在醫(yī)生工作站上完成最后的歸檔;雖然收費(fèi)是從醫(yī)囑生成過來的，但收完費(fèi)后工作流程也即終止，沒有將醫(yī)囑開立、醫(yī)囑執(zhí)行（如檢查登記、拍片、報(bào)告）、物資消耗及收費(fèi)的內(nèi)容納入全流程可追溯的檔案管理模式。人力資源等也沒有與HIS、PACS等其他系統(tǒng)建立共享，人員流動(dòng)與變更，系統(tǒng)中無法自動(dòng)調(diào)整或取消其授權(quán)。

1.3 在信息檢索方面，未對(duì)檔案信息進(jìn)行有效管理。目前醫(yī)院信息系統(tǒng)除了對(duì)病人檢索相對(duì)完善，其他檢索比如醫(yī)囑、工作人員、資產(chǎn)、科室等對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)和管理起著重要作用的檢索基本都沒有建立。比如，電子病歷檔案管理系統(tǒng)，對(duì)于特殊病情描述及診療的檢索較為困難。

1.4 在資源共享方面，檔案信息標(biāo)準(zhǔn)化程度較差，系統(tǒng)智能化程度不高。各醫(yī)院內(nèi)部病人的ID、各種診療和藥品等代碼均是自定義的，病人在各個(gè)醫(yī)院之間的就診信息不能得到有效共享。而且現(xiàn)有系統(tǒng)更多是作為檔案信息采集、記錄和共享來使用的，臨床知識(shí)庫、臨床輔助決策支持、臨床路徑、疾病追蹤管理系統(tǒng)還非常薄弱，綜合檔案信息管理系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院決策支持的能力還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，輔助決策支持和綜合績(jī)效評(píng)價(jià)的功能還有待進(jìn)一步完善。

2 數(shù)字化醫(yī)院新型檔案管理系統(tǒng)的功能需求

一般單位檔案信息化建設(shè)的重點(diǎn)是電子文件的歸檔、整理和利用。也就是說，傳遞的都是歸檔文件。而醫(yī)院信息化的重點(diǎn)則是病歷檔案的管理。以檔案管理系統(tǒng)為核心的數(shù)字醫(yī)院除了傳遞歸檔文件外，更多的是肩負(fù)著剛剛形成的病案文件、技術(shù)文件、病床管理信息、設(shè)備管理信息等的傳遞任務(wù);信息化運(yùn)行狀態(tài)下的各職能科室，隨時(shí)都需要藥房檔案信息、設(shè)備檔案信息、病案檔案信息、檢查檔案信息，等等，綜合檔案管理系統(tǒng)將為各診療流程提供最新版本的電子版圖像或文件。

新時(shí)代，數(shù)字化醫(yī)院檔案管理系統(tǒng)不僅有標(biāo)準(zhǔn)檔案管理系統(tǒng)的全部功能，在對(duì)日常標(biāo)準(zhǔn)檔案——文書檔案、專門檔案、科技檔案、聲像檔案等門類檔案管理的基礎(chǔ)上，又實(shí)現(xiàn)了與各職能科室的集成對(duì)接，如明細(xì)表管理系統(tǒng)、財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)、合同管理系統(tǒng)、設(shè)備管理系統(tǒng)等，從而實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院各類檔案信息的在線即時(shí)歸檔和面向各職能科室進(jìn)行相關(guān)文件信息的自動(dòng)分發(fā)、反饋。同時(shí)，系統(tǒng)還應(yīng)通過文件防擴(kuò)散技術(shù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院各信息利用部門在合法授權(quán)內(nèi)使用電子文件的嚴(yán)格控制，有效防止電子文件擴(kuò)散和外流。

2.1 病案的歸檔與分發(fā)?；颊邅淼结t(yī)院掛號(hào)即完成了本次就診的初始登記，隨即檔案信息管理系統(tǒng)則根據(jù)其身份識(shí)別編碼（身份證號(hào)）開展兩項(xiàng)工作：一是與病案檔案管理系統(tǒng)自動(dòng)比對(duì)調(diào)取其原始電子病案;二是將其既往病案信息和本次就診需求發(fā)送至本次就診科室具體醫(yī)生的自動(dòng)叫號(hào)系統(tǒng)，為本次就診提供依據(jù)。醫(yī)生接到叫號(hào)指令后，根據(jù)以上信息及患者情況，提出診療意見。如果需要檢查，則根據(jù)檔案管理系統(tǒng)調(diào)取的檢查科室叫號(hào)系統(tǒng)提供的等待檢查情況，選擇相對(duì)人少的檢查科室，減少患者的等待時(shí)間。同時(shí)檢查項(xiàng)目及要求隨即發(fā)送至該檢查科室。檢查結(jié)束后，檢查信息則返回診治醫(yī)生，并同時(shí)在線記入該名患者的病案之中。根據(jù)檢查結(jié)果，醫(yī)生在線完成處方編寫，此時(shí)系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)集成病案管理系統(tǒng)，比對(duì)該患者的既往用藥信息，識(shí)別禁忌藥品及用量標(biāo)準(zhǔn)。如果本次醫(yī)生所下處方中有該病人的禁忌藥物，則系統(tǒng)報(bào)錯(cuò)，并提示醫(yī)生，處方無法下達(dá)。如比對(duì)無錯(cuò)，系統(tǒng)自動(dòng)將其用藥信息傳輸給藥房管理系統(tǒng)，并根據(jù)叫號(hào)系統(tǒng)人員等待情況為其選擇取藥窗口。完成取藥后，患者將對(duì)本次診療情況評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果傳輸給績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)。檔案管理系統(tǒng)將通過與病案管理系統(tǒng)、藥房管理系統(tǒng)、財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)、績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)集成后，自動(dòng)把此次診療信息按照病案檔案的分類特點(diǎn)進(jìn)行歸檔、備份，提交病案檔案數(shù)據(jù)庫。如果患者需要醫(yī)生處方或檢查結(jié)果則可以通過自助病案機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程登錄、下載手機(jī)掌上醫(yī)院客戶端等方式方法，實(shí)現(xiàn)快速查詢和下載、打印等功能。

2.2 系統(tǒng)查詢功能。各職能科室和相關(guān)管理部門都可以根據(jù)自己的權(quán)限登錄醫(yī)院檔案信息管理系統(tǒng)，查詢相關(guān)患者的病案信息、設(shè)備管理信息、財(cái)務(wù)信息、檢查科室的等待人員分布、病床管理信息、藥品儲(chǔ)存信息等，最大限度提高醫(yī)療設(shè)備、病床等硬件設(shè)施的使用率，提高醫(yī)院的整體收益。

2.3 在線歸檔功能?；颊咴谶M(jìn)行診療、檢查、繳費(fèi)、取藥、打印、遠(yuǎn)程查詢等每一個(gè)環(huán)節(jié)，都會(huì)自動(dòng)歸入檔案信息數(shù)據(jù)庫。比如，一名患者在醫(yī)院完成了診療、檢查等環(huán)節(jié)，下達(dá)了處方但未取藥，則其病案檔案則會(huì)顯示到其處方記錄，并自動(dòng)調(diào)閱其是否通過其他設(shè)備打印處方，且顯示標(biāo)注：打印處方、未取藥（或未打印處方、未取藥）。該病案則進(jìn)入檔案管理系統(tǒng)自動(dòng)歸檔。與此同時(shí)，通過檔案管理系統(tǒng)與績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)的集成，將該病案提交績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)后進(jìn)行市場(chǎng)分析，作為績(jī)效考核的標(biāo)準(zhǔn)之一。

2.4 在線發(fā)放和瀏覽。通過檔案信息管理系統(tǒng)可以向各職能科室發(fā)布醫(yī)院動(dòng)態(tài)、疫情、藥品、設(shè)備及就診手段等電子信息，既可以在系統(tǒng)內(nèi)瀏覽到相關(guān)具體內(nèi)容，也可以下載到本地瀏覽打印。同時(shí)，系統(tǒng)通過文件防擴(kuò)散技術(shù)，對(duì)各科室使用的文件進(jìn)行嚴(yán)格控制。如控制加密的方式和類型、加密文件打開的次數(shù)和時(shí)間等，輸出打印自動(dòng)添加本部門水印等。

2.5 內(nèi)部業(yè)務(wù)流程的開發(fā)。以為患者服務(wù)為中心，對(duì)醫(yī)院各科室內(nèi)部流程實(shí)施再造管理，并做到全程控制。

2.6 綜合檔案管理。具備檔案數(shù)據(jù)的管理、在線歸檔、查詢利用、檔案統(tǒng)計(jì)、檔案著錄、檔案掃描等基本功能。通過網(wǎng)絡(luò)提供各種方式的檔案檢索和利用，包括信息發(fā)布、全文檢索、分類檢索等多種網(wǎng)上信息檢索利用方式。建立專用檢索引擎，針對(duì)各業(yè)務(wù)系統(tǒng)對(duì)檔案信息的特殊需求專門開發(fā)，為各業(yè)務(wù)系統(tǒng)提供專用信息服務(wù)，按照業(yè)務(wù)系統(tǒng)的要求展現(xiàn)。

2.7 系統(tǒng)維護(hù)功能。從整體安全保密方面，做到對(duì)系統(tǒng)內(nèi)傳輸?shù)碾娮游募畔⒌墓芸?。完成與系統(tǒng)運(yùn)行相關(guān)的各種數(shù)據(jù)庫的維護(hù)工作，包括各種數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)設(shè)置和維護(hù)、賦權(quán)管理、系統(tǒng)參數(shù)設(shè)置和維護(hù)、日志管理等。系統(tǒng)設(shè)置與維護(hù)，提供檔案類型、全宗、分類結(jié)構(gòu)的定制，滿足用戶對(duì)各類檔案資源的管理需求，并提供系統(tǒng)擴(kuò)展需求。數(shù)字化醫(yī)院新型檔案管理系統(tǒng)的應(yīng)用，不僅對(duì)各部門在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過程中形成的技術(shù)文件實(shí)現(xiàn)有效的管理控制，還實(shí)現(xiàn)了實(shí)體檔案和電子檔案的收集、整理、保管、利用、鑒定、銷毀、全流程信息化管理。依托檔案管理系統(tǒng)建設(shè)檔案信息管理中心，可將其建成醫(yī)院內(nèi)部各類信息系統(tǒng)的成果信息匯聚地和知識(shí)管理中心，以不斷適應(yīng)醫(yī)院的發(fā)展需要，更好地為醫(yī)院運(yùn)行服務(wù)、為患者服務(wù)。

3 結(jié)語

隨著信息技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)院組織管理模式已經(jīng)開始轉(zhuǎn)變?yōu)榱鞒坦芾?，傳統(tǒng)的醫(yī)院工作方式和技術(shù)手段已經(jīng)無法適應(yīng)新形勢(shì)發(fā)展的需求。數(shù)字化醫(yī)院不是各種信息系統(tǒng)的簡(jiǎn)單堆積，而是有豐富的內(nèi)在規(guī)律。如系統(tǒng)與收費(fèi)系統(tǒng)、檢查檢驗(yàn)等系統(tǒng)都有非常緊密的內(nèi)在關(guān)系，如此多的信息系統(tǒng)實(shí)施后，信息如何存儲(chǔ)、挖掘、利用等，需要深層次的設(shè)計(jì)與思考，而建立統(tǒng)籌管理全院各類數(shù)據(jù)信息的核心系統(tǒng)——檔案管理系統(tǒng)無疑是解決這一問題的有效途徑。因此，引入信息技術(shù)對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)院檔案管理及業(yè)務(wù)流程進(jìn)行再造，采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)對(duì)醫(yī)院檔案資源進(jìn)行數(shù)字化管理，實(shí)現(xiàn)信息資源有效整合和共享，已經(jīng)成為數(shù)字化醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢(shì)。

以檔案管理系統(tǒng)為核心構(gòu)建的數(shù)字化醫(yī)院，就是從綜合檔案形成的流程出發(fā)，結(jié)合信息技術(shù)徹底改變傳統(tǒng)檔案的部門化管理模式，從整體上組織控制各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作流程，即將檔案工作提前介入業(yè)務(wù)工作的流程管理，在檔案形成前采取措施，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)管理中僅對(duì)實(shí)體保管對(duì)象的關(guān)注，將關(guān)注重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到文件、業(yè)務(wù)工作的形成及其運(yùn)動(dòng)過程中，實(shí)現(xiàn)檔案管理的“無縫連接”，從整體上通過控制文件和檔案的信息質(zhì)量來掌控醫(yī)院的綜合管理。