廉江市人民醫(yī)院癌性疼痛治療藥物應用的動態(tài)分析

黎永仙，李奕良，黃 巧

(廉江市人民醫(yī)院藥學部，廣東 廉江 524400)

癌性疼痛主要是由腫瘤直接造成的疼痛及腫瘤治療過程中產(chǎn)生的疼痛，隨著病情發(fā)展，可能同時伴有其他位置的牽涉痛，加之疼痛范圍較廣，嚴重威脅患者的生命安全。麻醉性鎮(zhèn)痛藥為臨床上常見的強效鎮(zhèn)痛藥，是治療癌性疼痛的主要藥物，雖然其效果顯著，能有效緩解疼痛，但成癮性較高，臨床應重點關注，嚴格控制其的使用[1]。全面完善并規(guī)范癌性疼痛治療藥物的使用，定期進行動態(tài)分析，有利于臨床調(diào)整用藥，為患者治療及預后提供保障[2-3]?，F(xiàn)對廉江市人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)連續(xù)7個月腫瘤科病房及門診癌性疼痛治療藥物的使用情況進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇2017年6—12月我院腫瘤科病房及門診癌性疼痛治療藥物相關數(shù)據(jù)作為研究對象，包括藥品通用名、規(guī)格、用量及銷售金額等相關信息。其中，2017年7—12月我院制訂了相應的干預機制。

1.2 方法

對我院癌性疼痛治療藥物的使用狀況進行動態(tài)監(jiān)測。嚴格按照世界衛(wèi)生組織頒布的ATC/DDD索引、《新編藥物學》(17版)及藥品說明書確定藥品限定日劑量(defined daily dose，DDD)；根據(jù)每月的總用量計算其用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)，DDDs=某藥的總用量(g或mg)/該藥的DDD。

1.3 干預方式

(1)建立健全管理機制：成立“癌性疼痛規(guī)范化治療示范病房”領導小組，由院長擔任組長，分管院長擔任副組長，組員包括醫(yī)務科、藥學部、護理部及腫瘤科負責人。(2)建立癌性疼痛治療藥物的培訓以及宣傳機制：定期開展麻醉性鎮(zhèn)痛藥、精神藥品使用的相關培訓，落實癌性疼痛規(guī)范化治療培訓。(3)腫瘤科設置專職臨床藥師，參與查房工作，并為臨床提供藥學服務，參與癌性疼痛藥物治療方案的制訂，及時干預不合理用藥。(4)每月對腫瘤科癌性疼痛治療藥物處方進行專項點評。(5)對不合理用藥的醫(yī)師給予通報及經(jīng)濟處罰，年終統(tǒng)計通報情況，與醫(yī)德醫(yī)風評比、年終評優(yōu)掛鉤。

2 結果

2.1 癌性疼痛治療藥物各藥品的使用量

2017年6—12月我院腫瘤科病房及門診使用的癌性疼痛治療藥物共涉及10個品規(guī)，4種劑型，其中，緩釋麻醉性鎮(zhèn)痛藥口服制劑的使用量整體呈現(xiàn)上升趨勢；麻醉性鎮(zhèn)痛藥注射制劑的使用量呈降低趨勢；麻醉性鎮(zhèn)痛藥貼劑的使用量呈降低趨勢；而嗎啡片的使用劑量整體呈上升趨勢，見表1。

2.2 癌性疼痛治療藥物各藥品的DDDs

2017年6—12月我院腫瘤科病房及門診使用的癌性疼痛治療藥物中，鹽酸羥考酮緩釋片的DDDs明顯升高；芬太尼透皮貼劑、嗎啡注射液的DDDs明顯降低，見表2。

表1 2017年6—12月我院癌性疼痛治療藥物各藥品的使用量Tab 1 Consumption amount of cancer pain drugs in our hospital from Jun. to Dec. 2017

注：氨酚羥考酮片屬于復方制劑，每片含對乙酰氨基酚325 mg、鹽酸羥考酮5 mg

Note:Aminophenol hydroxycodone tablets are compound preparation, each tablet contains 325 mg of acetaminophen and 5 mg of hydroxycodone hydrochloride

表2 2017年6—12月我院癌性疼痛治療藥物各藥品的DDDsTab 2 DDDs of cancer pain drugs in our hospital from Jun. to Dec. 2017

注：氨酚羥考酮片的DDDs以對乙酰氨基酚的DDD計算

Note:DDDs of Aminophenol hydroxyketone tablets were calculated with the DDD of acetaminophen

3 討論

為規(guī)范癌性疼痛的鎮(zhèn)痛治療，提高患者對癌性疼痛治療的認知程度及用藥依從性，提高患者生活質(zhì)量，我院嚴格按照國家標準規(guī)定及“癌性疼痛規(guī)范化治療示范病房”管理要求，于2017年7—12月制訂了相關干預機制，為癌性疼痛治療藥物的合理應用及癌性疼痛規(guī)范化治療提供參考價值和理論基礎。

本調(diào)查結果顯示：(1)緩控釋麻醉性鎮(zhèn)痛藥口服制劑的使用情況。鹽酸羥考酮緩釋片的使用量、DDDs均呈明顯升高趨勢，其中2017年6月鹽酸羥考酮緩釋片(40 mg/片)的DDDs排序居第3位，隨后每月均穩(wěn)居第1位。鹽酸羥考酮緩釋片屬于口服緩釋劑型，其中含有38%的速釋成分，可用于麻醉滴定中，具有鎮(zhèn)痛時間長、成癮性低及不良反應少等優(yōu)點，且在治療內(nèi)臟痛和神經(jīng)病理疼痛方面明顯優(yōu)于其他緩釋劑型，可成為慢性癌性疼痛患者長期治療的首選劑型[4-5]。同時，根據(jù)世界衛(wèi)生組織“三階梯止痛”原則和美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡癌性疼痛治療指南，癌性疼痛治療應首選口服制劑[6-7]。因此，鹽酸羥考酮緩釋片逐漸被醫(yī)師和患者接受，其使用量及DDDs排序均穩(wěn)居第1位。(2)嗎啡片及嗎啡注射液的使用情況。嗎啡片主要用于初始劑量滴定和爆發(fā)痛的處理。2017年6月，我院嗎啡片的使用量僅32片，采取干預措施后，其使用量明顯增長，至12月增至345片。說明干預前，我院嗎啡片劑使用較少，緩釋劑和注射劑使用較多，鎮(zhèn)痛多憑經(jīng)驗。干預后，由于嗎啡片起效快、達峰快，易于調(diào)整劑量，可成為滴定首選藥物，因此，嗎啡片的使用量大幅增長。而嗎啡注射液的使用量整體降低，但期間曾出現(xiàn)使用量上升的情況，追查處方及病歷，發(fā)現(xiàn)是由于部分終末期癌性疼痛患者大量使用所致[8-9]。(3)芬太尼透皮貼劑的使用情況。芬太尼是μ受體激動劑，其鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的100倍，但由于其脂溶性高，極易進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，過量時可致死亡。鑒于芬太尼透皮貼劑過量致死的報道增多，臨床上認為芬太尼透皮貼劑只能用于對阿片類藥物耐受、慢性疼痛及其他鎮(zhèn)痛藥不起作用的患者，不建議疼痛較輕、突然或偶爾發(fā)作的患者使用，也不適用于術后鎮(zhèn)痛[10-12]。2017年6月，我院癌性疼痛治療藥物中，芬太尼透皮貼劑的DDDs排序居第1位，經(jīng)過規(guī)范化培訓，強調(diào)其適應證及風險，強調(diào)其用藥注意事項及廢貼回收工作的必要性，其使用量有所下降。(4)氨酚羥考酮片的使用情況。氨酚羥考酮片是復方制劑，口服0.5 h后起效，2～4 h作用達峰值，其生物利用度是嗎啡的3倍[13]。由于其起效迅速，鎮(zhèn)痛強度大，且不納入麻醉藥品管理，較受臨床青睞；但考慮到對乙酰氨基酚過量可致肝臟毒性反應，最大日劑量不能超過2 g，連續(xù)用藥不可超過10 d，很難根據(jù)鎮(zhèn)痛的需要調(diào)整劑量，容易影響患者睡眠，因此，不推薦其作為一線用藥[14-16]。通過反復宣教，氨酚羥考酮片的使用量及DDDs曾一度有所下降，但在2017年12月又有所回升，

提示規(guī)范癌性疼痛治療藥物的應用是一項長期而艱巨的工作，下一階段將重點監(jiān)控氨酚羥考酮片的使用情況。

綜上所述，癌性疼痛治療藥物的動態(tài)分析主要觀察癌性疼痛治療藥物的使用量，從宏觀上分析藥物結構分布的合理性，并對可能存在不合理應用的異常情況展開針對性的調(diào)查分析。對相關不合理用藥采取一定措施進行干預，在一定程度上促進了癌性疼痛治療藥物的合理應用，值得臨床推廣。