急性上消化道穿孔術后早期腸外營養(yǎng)支持對抗菌藥物應用的指導價值研究

李金榮，張登波，黃廣榮

(廣州市花都區(qū)第二人民醫(yī)院外二區(qū)，廣東 廣州 510850)

急性上消化道穿孔是外科常見疾病，常伴感染和腹腔積液，影響患者術后康復，術后常規(guī)應用抗菌藥物可有效降低院內感染的發(fā)生率[1]。但是，臨床上如何提高抗菌藥物應用效果，降低細菌耐藥發(fā)生率，如何客觀指導抗菌藥物的應用，目前尚無明確指標。營養(yǎng)支持是改善患者腸道功能、調節(jié)免疫和代謝的重要措施，消化道穿孔患者機體合并明顯的代謝和免疫功能紊亂，及時合理的營養(yǎng)支持是改善患者機體狀況的重要手段。因此，本研究深入探討了急性上消化道穿孔術后早期腸外營養(yǎng)支持對抗菌藥物應用作用的指導價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機選取2015年7月—2017年7月于廣州市花都區(qū)第二人民醫(yī)院普外科就診和行手術治療的急性消化道穿孔患者66例。納入標準：經影像學診斷為消化道穿孔，并行穿孔修補術；無合并其他部位或臟器感染；無腹部外傷史；無合并其他代謝性疾病。排除標準：對抗菌藥物過敏者；合并嚴重肝腎心腦疾病者；合并嚴重營養(yǎng)不良者；術前明確合并其他部位感染者。以隨機數字表法分為早期腸外營養(yǎng)組和晚期營養(yǎng)組，每組33例。兩組患者性別、年齡等基線資料的均衡性較高，具有可比性，見表1。本研究經倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者基線資料比較Tab 1 Comparison of general information between two groups

1.2 方法

抗菌藥物：根據臨床經驗或藥物敏感試驗結果選用合適的抗菌藥物，包括哌拉西林舒巴坦鈉、頭孢噻肟舒巴坦鈉、甲硝唑及左氧氟沙星等；腸外營養(yǎng)藥物：丙氨酰谷氨酰胺注射液(規(guī)格：50 ml ∶10 g)。所有患者術后均常規(guī)給予抗菌藥物，加入0.9%氯化鈉注射液250 ml中，靜脈滴注；早期腸外營養(yǎng)組患者在術后第1日即開始給予丙氨酰谷氨酰胺注射液250 ml靜脈滴注營養(yǎng)支持治療，1日1次，晚期營養(yǎng)組患者在術后第5日才開始營養(yǎng)支持(用法與用量同早期腸外營養(yǎng)組)。

1.3 觀察指標

兩組患者術后第7日感染率、術后抗菌藥物應用時間及住院時間。分別于術前，術后第3、5及7日抽取患者空腹靜脈血5 ml，以3000轉/min離心分離血清，將待測標本置于低溫冰箱保存，采用Elias法檢測血清降鈣素原(PCT)水平，PCT<0.5 μg/L為正常水平；采用放射免疫比濁檢測C反應蛋白(CRP)水平，操作參考說明書進行。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對兩組患者定量資料的分布性進行檢驗，對服從正態(tài)分布資料采用獨立樣本t檢驗，對兩組患者計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后第7日感染率比較

術后第7日，早期腸外營養(yǎng)組患者的總感染率明顯低于晚期營養(yǎng)組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.21，P=0.032)，說明抗感染效果明顯優(yōu)于晚期營養(yǎng)組，見表2。

表2 兩組患者術后第7日感染率比較Tab 2 Comparison of infection rates at the 7th day after surgery between two groups

2.2 兩組患者術后抗菌藥物應用時間、住院時間比較

早期腸外營養(yǎng)組患者術后抗菌藥物應用時間、住院時間明顯短于晚期營養(yǎng)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后抗菌藥物應用時間、住院時間比較Tab 3 Comparison of the application time of antibiotics and hospital stays between two d)

2.3 兩組患者手術前后血清CRP、PCT水平比較

術前，兩組患者血清CRP、PCT水平的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后，兩組患者血清CRP水平較治療前明顯升高，均在術后第3日達到高峰(其中早期腸外營養(yǎng)組患者的高峰水平低于晚期營養(yǎng)組)，并隨后開始下降，術后第7日降低最明顯；早期腸外營養(yǎng)組患者血清PCT水平在術后第3日開始下降，術后第7日降低至較低水平。術后第3、5及7日，早期腸外營養(yǎng)組患者血清CRP、PCT水平明顯優(yōu)于晚期營養(yǎng)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4、圖1。

3 討論

消化道穿孔患者早期常常處于機體分解代謝大于合成代謝狀態(tài)，機體免疫功能紊亂，加之術后應激反應，更易合并感染，同時血清炎性因子水平急劇升高[2]。研究認為，機體的炎癥反應狀態(tài)是評估感染程度的有效指標，而營養(yǎng)支持是改善患者免疫和代謝功能、減輕炎癥反應的重要手段[3]。舒嘵亮等[4]研究結果顯示，對于外科術后患者，常規(guī)輔助營養(yǎng)支持對提高機體應對創(chuàng)傷和應激的能力具有很重要價值，通過升高白蛋白水平，降低炎性因子水平，可改善機體免疫功能。然而，關于營養(yǎng)支持的適宜時間及其是否可以具有指導術后抗菌藥物應用的價值，目前尚無明確研究報道，有效避免術后濫用抗菌藥物，降低細菌耐藥的發(fā)生率，是臨床最為關注的問題。

表4 兩組患者手術前后血清CRP、PCT水平比較Tab 4 Comparison of serum CRP and PCT levels between two groups before and after

圖1 兩組患者手術前后血清CRP、PCT水平比較Fig 1 Comparison of serum CRP and PCT levels between two groups before and after surgery

研究結果顯示，胃腸道手術除了進入腸腔內外，均為非清潔傷口，對于污染傷口，合理應用抗菌藥物對預防術后切口感染和腹腔感染具有重要作用[5]。目前，臨床外科術后大多需要常規(guī)預防性應用抗菌藥物，消化道穿孔患者存在分解代謝增加和術后營養(yǎng)不良狀態(tài)，加上手術的創(chuàng)傷應激和細胞因子水平的升高，進一步加速了患者糖耐量異常和蛋白分解增加，使患者營養(yǎng)不良狀態(tài)進一步惡化[6-7]。Zou等[8]認為，急性消化道穿孔術后如若單純抗感染治療，容易導致術后二重感染和并發(fā)癥發(fā)生的危險性增加，同時導致抗菌藥物的過度使用而使不良反應增加，并使感染更加難以控制。本研究從早期營養(yǎng)支持對改善患者的抗感染效果和抗菌藥物應用時間等角度分析營養(yǎng)支持的臨床作用，結果顯示，術后24 h內即早期給予腸外營養(yǎng)組患者的術后抗菌藥物應用時間明顯縮短，住院時間明顯縮短；術后第7日，早期腸外營養(yǎng)組患者的總感染率明顯降低，抗感染效果明顯優(yōu)于晚期營養(yǎng)組。研究結果提示，早期營養(yǎng)支持是改善術后免疫功能和營養(yǎng)狀態(tài)的重要手段，同時可提高抗感染治療的效果。Davis等[9]認為，機體術前營養(yǎng)不良是術后感染發(fā)生的獨立危險因素，而術后感染和營養(yǎng)不良之間互為因果關系，如單純抗感染治療，將導致抗菌藥物反復應用和治療效果逐漸降低。因此，營養(yǎng)支持對改善急性消化道穿孔術后患者胃腸道功能和降低感染并發(fā)癥發(fā)生率具有重要價值。腹部手術后患者由于手術創(chuàng)傷應激等原因，機體炎性因子大量釋放[10-11]。文獻報道，PCT聯合CRP可提高診斷感染的特異性和敏感性[12]。本研究進一步動態(tài)觀察了兩組患者治療前后血清炎性因子CRP、PCT水平的變化過程，結果顯示，術后，兩組患者血清CRP水平較治療前明顯升高，均在術后第3日達到高峰(其中早期腸外營養(yǎng)組患者的高峰水平明顯低于晚期組)，并隨之開始下降，術后第7日降低最明顯；術后第3、5及7日，早期腸外營養(yǎng)組患者的血清CRP水平均明顯優(yōu)于晚期營養(yǎng)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究結果提示，通過額外補充營養(yǎng)物質，可減輕機體的高分解代謝狀態(tài)、抑制炎癥級聯放大反應而增強抗菌藥物的治療效果[13-14]。本研究結果顯示，從術后第3日開始，大部分患者的PCT水平均處于較低水平，其中早期腸外營養(yǎng)組患者血清PCT水平明顯低于術前，且逐步繼續(xù)降低。表明持續(xù)抗感染和營養(yǎng)支持治療后，患者血清PCT、CRP水平均迅速降低，說明通過監(jiān)測炎性因子的動態(tài)表達特點，對抗菌藥物應用亦具有重要的指導價值。

本研究因持續(xù)觀察時間較短、樣本量較小及炎性因子指標納入較少，研究結果具有一定的局限性，但基本證實了早期腸外營養(yǎng)支持可有效縮短術后抗菌藥物應用時間，提高抗感染治療效果，減輕術后炎癥反應，改善患者預后。