氨茶堿聯(lián)合持續(xù)正壓通氣治療早產(chǎn)兒反復發(fā)作性呼吸暫停的療效觀察

鄒漢金，吳文忠

(佛山市南海經(jīng)濟開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院兒科，廣東 佛山 528222)

呼吸暫停是指早產(chǎn)兒每次呼吸間隔>20 s，或雖然間隔時間<20 s但伴有心率<100次/min，或伴有四肢皮膚溫度偏低、口唇顏色暗淡或青紫，身體肌張力降低，嚴重者可發(fā)生窒息死亡。呼吸暫停是早產(chǎn)兒較為常見的臨床表現(xiàn)，且發(fā)生率較高，其發(fā)生率與患兒的胎齡呈負相關。最新統(tǒng)計結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒呼吸暫停發(fā)生率約為23%，低體質(zhì)量早產(chǎn)兒呼吸暫停發(fā)生率更高[1-3]。目前，臨床上以黃嘌呤、茶堿及咖啡因等為其主要治療藥物[4]。本研究探討了氨茶堿聯(lián)合持續(xù)正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)治療早產(chǎn)兒反復發(fā)作性呼吸暫停的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2013年1月至2017年5月佛山市南海經(jīng)濟開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院收治的反復發(fā)作性呼吸暫停早產(chǎn)兒78例，均符合《實用新生兒學》(4版)中關于呼吸暫停反復發(fā)作新生兒的相關診斷標準[5]；均經(jīng)?？浦髦渭耙陨霞墑e醫(yī)師結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)、相關檢查結(jié)果等明確診斷；排除肺部先天畸形或功能異常者、合并心肝腎功能異?；蛴兄卮蠹膊≌?。以隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組39例。對照組患兒中，男性21例，女性18例；胎齡28～35周，平均(30.93±1.97)周；出生時間1～7 d，平均(3.26±1.21)d；平均體質(zhì)量(1 513.29±481.04)g。觀察組患兒中，男性20例，女性19例；胎齡28～35周，平均(30.64±1.82)周；出生時間1～8 d，平均(3.29±1.02)d；平均體質(zhì)量(1 511.45±482.36)g。兩組患兒的一般資料相似，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患兒家屬簽署知情同意書，自愿參與本次研究。

1.2 方法

對照組患兒給予常規(guī)治療：出生后立即送入保溫箱內(nèi)，給予生命體征監(jiān)護；以面罩給氧，同時采取抗感染、保暖措施；補充營養(yǎng)液，預防低血糖、酸堿失衡的發(fā)生；清理呼吸道確保其暢通；對于皮膚紫紺患兒，及時采取氣囊加壓給氧，監(jiān)測血氣指標、水、電解質(zhì)及血糖水平；給予氨茶堿注射液(規(guī)格：2 ml∶0.25 g)5 mg/kg，靜脈滴注，12 h后劑量調(diào)整為2 mg/kg。觀察組患兒在對照組的基礎上不予面罩給氧，采取CPAP呼吸機治療，其他治療方法與對照組完全相同。使用嘉和美康(北京)科技股份有限公司出品的CPAP-C型CPAP呼吸機，使用定時自主呼吸模式，以鼻塞式供氧，供氧流量設置為2.5 L/min，吸氣壓力初始設置為8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，逐漸升高至18 cm H2O，呼氣壓力設置為6 cm H2O。

1.3 觀察指標

治療24 h后，評估兩組患兒的臨床療效、治療24 h內(nèi)的臨床指標[呼吸暫停發(fā)作頻次、持續(xù)時間、額外刺激、發(fā)作時血氧飽和度(SaO2)及發(fā)作時心率]，治療48 h內(nèi)多點(治療前、治療后1、12、24和48 h)持續(xù)監(jiān)測兩組患兒的橈動脈血氣指標[血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)]及pH，統(tǒng)計治療48 h后兩組患兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥及有創(chuàng)通氣發(fā)生情況。

1.4 療效評定標準

依據(jù)相關文獻[6]，以呼吸暫停完全消失，臨床癥狀顯著好轉(zhuǎn)且心率加快為顯效；以呼吸暫停的發(fā)作頻次減少，每次發(fā)作持續(xù)時間≤10 s，心率未見明顯加快為有效；以呼吸暫停的發(fā)作頻次、每次持續(xù)時間等均未見好轉(zhuǎn)或有加重為無效?？傆行?(顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效比較

觀察組患兒的總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較[例(%)]Tab 1 Comparison of clinical efficacy between two groups [cases(%)]

2.2 兩組患兒臨床指標水平比較

觀察組患兒呼吸暫停發(fā)作頻次、持續(xù)時間、額外刺激、發(fā)作時SaO2及發(fā)作時心率明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒臨床指標水平比較Tab 2 Comparison of clinical indexes between two

2.3 兩組患兒48 h橈動脈血氣指標及pH多點監(jiān)測結(jié)果比較

觀察組患兒48 h多點監(jiān)測PaO2、PaCO2及pH整體走向趨勢明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。觀察組患兒PaO2于治療后1～12 h可見最大幅改善，PaCO2于治療后12～24 h可見最大幅改善，pH于治療后24～48 h可見最大幅改善，于48 h時達峰值；對照組患兒PaO2、PaCO2及pH趨勢與觀察組近似但改善幅度小于觀察組，見圖1—3。

表3 兩組患兒48 h橈動脈血氣指標及pH多點監(jiān)測結(jié)果比較Tab 3 Comparison of multi-point monitoring results of radial arterial blood gas indexes and pH value within 48

注：1 mm Hg=0.133 kPa

圖1 PaO2重復度量輪廓圖Fig 1 Skeleton diagram of repeated measures of PaO2

圖2 PaCO2重復度量輪廓圖Fig 2 Skeleton diagram of repeated measures of PaCO2

圖3 pH重復度量輪廓圖Fig 3 Skeleton diagram of repeated measures of pH

2.4 兩組患兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥及有創(chuàng)通氣發(fā)生情況比較

兩組患兒均無明顯不良反應。觀察組患兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率、有創(chuàng)機械通氣率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥及有創(chuàng)通氣發(fā)生情況比較[例(%)]Tab 4 Comparison of respiratory complications and incidence of invasive ventilation between two groups [cases(%)]

3 討論

目前，我國把早產(chǎn)兒界定為胎齡<37周出生的新生兒，新生兒體質(zhì)量則不考慮在內(nèi)[7-9]。由于早產(chǎn)兒在母體內(nèi)胎齡不足，機體各系統(tǒng)生理功能尚未成熟，某些疾病的發(fā)生率及死亡率均較高，遠高于足月產(chǎn)的新生兒。反復發(fā)作性呼吸暫停屬于早產(chǎn)兒的臨床常見病。呼吸暫停發(fā)作原因是復雜的、多方面的，主要是由于新生兒呼吸中樞對各種不同的刺激原反應降低，如低氧血癥、高碳酸血癥及阻力負荷加大的呼吸反射減低、呼吸氣轉(zhuǎn)換功能異常，阻塞性的呼吸暫停，圍咽腔肌群的肌疲勞和肌松弛等[6,10-11]。但上述原因均與早產(chǎn)兒大腦的呼吸中樞發(fā)育不健全，植物神經(jīng)系統(tǒng)興奮、抑制功能尚不能正常/完善轉(zhuǎn)換，呼吸系統(tǒng)器官發(fā)育亦不成熟緊密相關。

氨茶堿是傳統(tǒng)的支氣管解痙藥，應用于臨床已有50余年，目前仍在治療支氣管哮喘方面發(fā)揮著主要作用[12-13]。氨茶堿的功效主要為強心、利尿、擴張支氣管和舒馳平滑肌，可增加呼吸暫停早產(chǎn)兒全身的供血供氧量，緩解支氣管平滑肌的痙攣，擴張支氣管，改善呼吸系統(tǒng)的通氣功能，促進膈肌的收縮與舒張，有利于呼吸的規(guī)律和平穩(wěn)；可明顯減少呼吸暫停的發(fā)作頻率；但該藥的安全范圍較小，治療指數(shù)偏窄，體內(nèi)清除率因個體因素差異較大，臨床使用應格外注意。

早產(chǎn)兒由于胎齡不足，肺容量小，功能殘氣量亦較小，呼氣末端肺泡易發(fā)生萎陷，?？沙霈F(xiàn)三凹征、呻吟、口唇發(fā)紺、呼吸困難及呼吸衰竭。在應用氨茶堿的同時，可聯(lián)合使用CPAP呼吸機保證患兒呼吸道持續(xù)正壓通氣。CPAP呼吸機可在呼氣末端肺泡依然保持一定壓力，增加功能性的殘氣量，防止肺泡發(fā)生萎陷，使患兒的呼吸全過程處于正壓持續(xù)通氣狀態(tài)，積極防止肺壓縮，改善肺殘氣量，增加肺泡內(nèi)氧與二氧化碳的正常交換，有效保證患兒呼吸系統(tǒng)換氣功能的正常[14-16]。肺充氣不良、呼吸困難、呼吸窘迫綜合征、濕肺及肺水腫的新生兒和呼吸暫停早產(chǎn)兒，均為使用CPAP呼吸機的適應證患兒。CPAP呼吸機使用方法簡便，易于操作，避免插管，為鼻塞法使用。作為新生兒改善呼吸的支持技術(shù)，CPAP呼吸機的操作及效果均有較高的滿意度。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒的總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組患兒呼吸暫停發(fā)作頻次、持續(xù)時間、額外刺激、發(fā)作時SaO2及發(fā)作時心率明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組患兒48 h多點監(jiān)測PaO2、PaCO2及pH整體走向趨勢明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組患兒PaO2于治療后1～12 h可見最大幅改善，PaCO2于治療后12～24 h可見最大幅改善，pH于治療后24～48 h可見最大幅改善，于48 h時達峰值；對照組患兒PaO2、PaCO2及pH趨勢與觀察組近似但改善幅度小于觀察組。觀察組患兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率、有創(chuàng)機械通氣率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示雖然聯(lián)合CPAP呼吸機治療尚未有效縮短療程，但能夠大幅改善患兒動脈血氣指標，糾正缺氧狀態(tài)及pH，從而有效降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率及有創(chuàng)通氣率。

綜上所述，氨茶堿聯(lián)合CPAP治療早產(chǎn)兒反復發(fā)作性呼吸暫停的療效確切，可有效改善患兒血氣指標及臨床癥狀，降低患兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥及有創(chuàng)通氣的發(fā)生率。