原發(fā)性抗磷脂綜合征一例

鄧德權(quán) 顏文良 曾梅華 桑 紅

抗磷脂綜合征(antiphospholipid syndrome，APS)是一種非炎癥性自身免疫病，臨床上以動(dòng)脈、靜脈血栓形成，病態(tài)妊娠和血小板減少等癥狀為表現(xiàn)，血清中存在抗磷脂抗體(antiphospholipid antibody, aPL)。aPL是一種容易引起高凝狀態(tài)和許多臨床表現(xiàn)的自身抗體，分為狼瘡凝集物(lupus anticoagulant antibody, LAC)和抗心磷脂抗體(anticardiolipin antibody, ACA)。APS分為原發(fā)性APS和繼發(fā)性APS。原發(fā)性APS具有多種皮膚表現(xiàn)，臨床易誤診，我們收治1例，報(bào)道如下。

臨床資料患者，女，63歲。因反復(fù)發(fā)熱23天，全身彌漫性網(wǎng)狀紫紅斑16天入院?；颊哂?3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫峰值39.2℃，持續(xù)不退，伴鼻塞、流涕，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶，無(wú)胸痛。就診于當(dāng)?shù)卦\所，給予口服阿莫西林及撲熱息痛等藥物后體溫恢復(fù)正常，但數(shù)小時(shí)后又高熱，患者反復(fù)口服撲熱息痛控制體溫。16天前患者在發(fā)熱基礎(chǔ)上出現(xiàn)腹部散發(fā)紅斑，當(dāng)時(shí)未予重視，數(shù)日后隨體溫控制后自行消退。6天前患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫峰值39.0℃，全身出現(xiàn)彌漫性紫紅斑，逐漸融合成網(wǎng)狀，無(wú)瘙癢，自覺(jué)周身乏力，腰痛，納差，伴隨面部及上肢水腫。3天前就診于我科，給予皮膚活檢并急診留觀(guān)，留觀(guān)期間出現(xiàn)尿少，黑便，并出現(xiàn)胸悶不適。給予抗病毒、保肝、抗炎、補(bǔ)液等對(duì)癥治療后體溫恢復(fù)正常，顏面及上肢水腫減輕，紫紅斑消退。1天前再次出現(xiàn)發(fā)熱伴全身彌漫性紫紅斑，入住我科?；颊呒韧醒“鍦p少病史20余年，小關(guān)節(jié)腫痛病史20余年。否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，有流產(chǎn)及早產(chǎn)史，目前絕經(jīng)。配偶20余年前因尿毒癥去世，子女健康狀況良好。否認(rèn)家族及遺傳病史。

體格檢查：T 36.7℃，系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯異常。皮膚科情況：全身彌漫性紫紅色斑，融合成網(wǎng)狀(圖1)，按之不褪色，無(wú)壓痛，未見(jiàn)水皰、鱗屑、破潰。

輔助檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.22×1012/L，血紅蛋白92 g/L(110～150 g/L)，血小板計(jì)數(shù)69×109/L。血沉77 mm/h。自身抗體示：抗心磷脂抗體>120.00 RU/mL(<12 RU/mL)，抗心磷脂抗體64.63 RU/mL(<12 RU/mL)，抗核抗體、抗ds-DNA等抗體均正常。體液免疫示： IgA:5.230 g/L(0.7～4 g/L)、IgE>1000 IU/mL(0～150 IU/mL)、IgG 26.600 g/L(7～16 g/L)、IgM 5.590 g/L(0.4～3.01 g/L)、補(bǔ)體C3 0.442 g/L(0.79～18 g/L)、補(bǔ)體C4 0.072 g/L(0.1～0.4 g/L)、類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)548.0 IU/mL(<20 IU/mL)、C反應(yīng)蛋白(CRP)11.00 mg/L(<10 mg/L)。尿常規(guī)、大便常規(guī)以及隱血正常、血生化、肝腎功能、凝血功能、內(nèi)毒素檢測(cè)正常、腫瘤標(biāo)志物檢查正常。

胸部CT檢查：右肺下葉鈣化灶；縱膈及雙側(cè)腋窩多發(fā)大小不等淋巴結(jié)，雙側(cè)胸膜增厚。心臟彩超檢查：左室舒張功能減低，主動(dòng)脈瓣鈣化并輕度反流，極少量心包積液。左大腿行皮膚活檢示真皮淺層毛細(xì)血管周?chē)^多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)伴纖維增生變性(圖2、3)。

圖1 雙下肢大片紫紅斑，融合成網(wǎng)狀 圖2、3 真皮淺層毛細(xì)血管周?chē)^多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)伴纖維增生變性(HE,×40;×100)

診斷：根據(jù)患者病史及實(shí)驗(yàn)室檢查確診為原發(fā)性抗磷脂綜合征。

治療：入院后給予糖皮質(zhì)激素(甲潑尼龍120 mg/日靜滴連續(xù)3日；減至80 mg/日靜滴連續(xù)5日；再減至40 mg/日靜滴連續(xù)7日后改為潑尼松20 mg/日口服)、抗凝(低分子肝素鈉4000 IU/日皮下注射連續(xù)12天后改為阿司匹林0.1 g/日)以及對(duì)癥、營(yíng)養(yǎng)支持治療，患者病情逐漸改善，發(fā)熱及皮疹消退。出院后繼續(xù)給予潑尼松20 mg/日，阿司匹林0.1 g/日，并且門(mén)診隨訪(fǎng)減量，至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

討論APS是一組aPL相關(guān)的多系統(tǒng)受累的臨床綜合征，以血管血栓形成(動(dòng)脈、靜脈及小血管)和(或)異常妊娠(流產(chǎn)、早產(chǎn)及胎盤(pán)功能不全)為主要表現(xiàn)，同時(shí)伴aPL持續(xù)陽(yáng)性，可有血小板減少、網(wǎng)狀青斑等多種表現(xiàn)[1]。

APS分為原發(fā)性APS(PAPS)和繼發(fā)性APA(SAPS)。PAPS原因不明，缺乏基礎(chǔ)或相關(guān)疾病；SAPS多繼發(fā)于自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)等。在一個(gè)多中心研究中[2]，53.1%的患者為PAPS，36.2%的患者為繼發(fā)于SLE的SAPS。APS常見(jiàn)的表現(xiàn)是深靜脈血栓(31.7%)、血小板減少(21.9%)、網(wǎng)狀青斑(20.4%)和卒中(13.1%)。還可表現(xiàn)為血栓性淺靜脈炎(9.1%)、肺栓塞(9.0%)、短暫性腦缺血發(fā)作(7%)和溶血性貧血(6.6%)。14%的女性患者出現(xiàn)流產(chǎn)。

在PAPS中，皮膚表現(xiàn)是最常見(jiàn)的，有40%的患者是以皮膚表現(xiàn)就診[3]，皮膚表現(xiàn)可能是APS第一線(xiàn)索，需要重視和關(guān)注。

不同的研究顯示了APS皮膚表現(xiàn)的差異[4-6]。文獻(xiàn)中報(bào)道的APS的皮膚表現(xiàn)總結(jié)見(jiàn)表1。

在多種情況下可以出現(xiàn)ACA陽(yáng)性，比如自身免疫或風(fēng)濕性疾病、感染以及藥物，也有部分出現(xiàn)在健康個(gè)體中。本例患者為老年女性，因受涼出現(xiàn)發(fā)熱、感冒癥狀，并在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院使用阿莫西林以及撲熱息痛病史，患者ACA陽(yáng)性是病毒感染、藥物還是本身就存在不能確定，患者有血小板減少病史20余年，以及流產(chǎn)及早產(chǎn)史，實(shí)驗(yàn)室檢查間隔6周以上的血ACA高度陽(yáng)性，其他自身免疫性疾病證據(jù)不足，診斷PAPS明確。

APS主要是對(duì)癥治療、防止血栓和流產(chǎn)的再次發(fā)生。多數(shù)不用激素或免疫抑制劑治療，但對(duì)伴發(fā)血小板明顯減少、溶血性貧血時(shí)應(yīng)當(dāng)使用激素或免疫抑制劑?？鼓委熤饕糜赼PL陽(yáng)性伴發(fā)血栓或反復(fù)流產(chǎn)的患者。對(duì)無(wú)癥狀的抗體陽(yáng)性患者不宜進(jìn)行抗凝治療。APS未出現(xiàn)癥狀者，在出現(xiàn)高危因素的情況下，可使用低劑量血栓預(yù)防藥物，手術(shù)期間短期使用肝素。本例患者因出現(xiàn)發(fā)熱、血小板減少等癥狀，在給予糖皮質(zhì)激素以及肝素及對(duì)癥支持治療后患者病情逐漸好轉(zhuǎn)出院，后給予糖皮質(zhì)激素以及阿司匹林，門(mén)診隨訪(fǎng)減量，隨訪(fǎng)至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

表1 APS的皮膚表現(xiàn)

APS的皮膚臨床表現(xiàn)多樣，皮膚表現(xiàn)可能是APS第一線(xiàn)索，因此皮膚科醫(yī)師需要加強(qiáng)對(duì)APS的認(rèn)識(shí)，早期診斷APS，預(yù)防血栓形成，降低患者卒中發(fā)生率，提高患者的預(yù)后。