重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔間隔室綜合征的診治

錢為芬，徐萍萍，韓真

（皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）伴有腹腔高壓（intra-abdominal hypertension，IAH），一定程度會導致多臟器功能障礙或衰竭［1］，IAH合并新的器官功能障礙或衰竭定義為“腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）”，據(jù)Lepp?niem i等［2］統(tǒng)計，SAP發(fā)生時IAH和ACS的發(fā)生率約為40%和10%，易導致多器官功能障礙綜合征（MODS）。ACS病情兇險，病死率超過50%［3］。但臨床上易被誤診為全身炎癥反應綜合征（SIRS）或MODS而耽誤治療。因此，提高對SAP并發(fā)ACS發(fā)病機制、臨床特點的認識，及時地診斷、治療是降低病死率的關鍵。

1 發(fā)病機制

腹腔是一個閉合的腔隙，正常的腹腔壓力（intra-abdominal pressure，IAP）在5mmHg左右，生理狀態(tài)下可以波動在7mmHg左右，但不會超過10mmHg，在病態(tài)肥胖和術后等情況下一定程度上有所升高［4］，其他任何原因引起的腹腔內(nèi)容物增加都可以導致IAP升高甚至出現(xiàn)ACS。

目前認為SAP引起IAH主要機制包括：（1）SAP患者胰酶激活，胰腺自身消化，釋放大量炎癥介質(zhì)，致使腹腔及腸系膜毛細血管通透性增加，組織水腫，滲出液增多，IAP升高。（2）SAP早期液體復蘇過程中大量的晶體液，可致毛細血管靜水壓升高，隨著病變的進展，出現(xiàn)低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓下降，可進一步加重胰腺、腸管等腹腔臟器的水腫［5］。（3）腸道菌群易位可引起IAH［6］。腸道內(nèi)定植有近100萬億個細菌，腸道功能紊亂及腸道缺血等導致腸道黏膜屏障破壞，定植于腸道內(nèi)的細菌易位到腹腔，大量毒素的釋放可增加胰腺感染及壞死的風險。（4）SAP晚期并發(fā)胰腺膿腫、胰腺假性囊腫增加腹腔內(nèi)容物，可導致IAH。因此，在SAP病情演變過程中ACS的出現(xiàn)往往是多種因素的綜合體現(xiàn)。

2 臨床表現(xiàn)

SAP合并ACS臨床上主要表現(xiàn)為胰腺炎及各臟器功能障礙，具體可表現(xiàn)為IAP增高，腹脹、腹肌緊張；胸內(nèi)壓增高，氣道壓力升高，肺順應性下降，出現(xiàn)低碳酸血癥；心肌功能受損出現(xiàn)低血壓、心輸出量下降；循環(huán)血容量下降引起少尿或無尿及腎前氮質(zhì)血癥。當IAP＞20mmHg時，上述癥狀更為明顯，甚至出現(xiàn)酸中毒、凝血功能障礙和低體溫，此為 ACS的“致命三聯(lián)征”［7］。

3 SAP并發(fā)ACS的診斷

3.1 診斷標準 2013年世界腹腔間隔室綜合征聯(lián)合會（World Society of the Abdominal Compartment Syndrome，WSACS）［8］將IAH 定義為IAP持續(xù)或反復病態(tài)性增高≥12mmHg。ACS定義為對IAH患者間隔1～6 h進行至少3次標準測量，IAP逐漸穩(wěn)定上升并≥20mmHg，伴或不伴有腹腔灌注壓＜60 mmHg，同時合并單個或多個器官功能衰竭。結合患者SAP病史，同時存在IAP迅速升高＞20 mmHg的臨床證據(jù)及相關臨床表現(xiàn)大致可以診斷SAP合并ACS?；谀壳皩CS的理解，為了更好地指導臨床治療及實驗研究，分級系統(tǒng)將ACS分為四級：Ⅰ級：IAP 12～15mmHg；Ⅱ級：IAP 16～20 mmHg；Ⅲ級：IAP 21～25 mmHg；Ⅳ級 IAP＞25 mmHg［9］。

3.2 IAP測定 對于SAP患者，IAP測定是常規(guī)檢測項目，包括直接測壓法和間接測壓法。直接測壓法為有創(chuàng)操作，直接向腹腔內(nèi)置管測壓，鑒于患者腹腔情況復雜，臨床應用受限。間接測壓法主要通過測量上/下腔靜脈、胃內(nèi)、直腸、膀胱等腹腔內(nèi)臟器的壓力間接反映IAP，其中膀胱內(nèi)壓測量方法簡單易行、創(chuàng)傷小、相關性好，為目前最常用的IAP測量方法［8］。膀胱內(nèi)壓測量方法：最早由Kron等［10］提出，要求患者排空膀胱，留置導尿管，將測壓管與Foley尿管連接，并向膀胱內(nèi)注入50～100m l生理鹽水，垂直固定尿管，患者取平臥位，以恥骨聯(lián)合為零點，患者呼氣末讀取的壓力數(shù)值即為IAP。

3.3 SAP合并ACS影像學表現(xiàn)［11］SAP合并ACS最理想的無創(chuàng)影像學檢查方法為腹部CT增強掃描。腹部CT掃描：（1）嚴重腹脹，腹腔前后徑增大，“球腹”征陽性，小腸黏膜“羽毛征”、“彈簧征”和“齒輪征”；（2）胃腸腔擴張，腸系膜廣泛腫脹模糊，腸腔積液，腸壁水腫增厚；（3）胸腔、腹腔積液，腹膜后大量壞死組織或液體聚積，腹腔間隙閉合；（4）可見下腔靜脈受壓，腎臟受壓或移位。腹部平片顯示左側膈肌麻痹、位置升高，局限性胸膜炎，以及腹膜炎引起的胃腸積氣。超聲檢查可以顯示胰腺形態(tài)，發(fā)現(xiàn)胰腺內(nèi)積液、出血、壞死等征象。MRCP檢查目的是排除是否合并結石。

4 SAP并發(fā)ACS的治療

4.1 治療原則 有效地減輕IAP是治療的關鍵，目前治療方法主要包括非手術治療和手術治療。

4.2 非手術治療 （1）胃腸減壓和促動力藥物：SAP患者常伴有麻痹型腸梗阻，腸腔積氣、積液，使IAP升高，導致ACS。胃腸減壓可作為早期降IAP相對簡單和非侵入性的治療方法；胃腸動力藥（生大黃、硫酸鎂等）有利于促進腸腔內(nèi)容物的排出。（2）液體復蘇：ACS患者的循環(huán)血容量往往是減少的，積極液體復蘇對維護器官功能十分重要；此外，輸注膠體復蘇溶液（如白蛋白、血漿等），維持一定的膠體滲透壓，保持血漿白蛋白＞45 g/L，有利于消除組織間隙水腫；同時應注意監(jiān)測電解質(zhì)及酸堿平衡。（3）鎮(zhèn)靜和止痛：由于隨意肌的收縮、疼痛和興奮可導致腹直肌緊張，腹壁順應性降低，引起IAH。鎮(zhèn)靜和止痛可使腹壁肌肉松弛，對于降低IAP 十分重要［4］。（4）連續(xù)性血液凈化治療：SAP胰腺無菌性壞死，血管活性物質(zhì)及炎性介質(zhì)滲出，大量細胞因子激活，引起各臟器功能障礙或衰竭。連續(xù)性血液凈化治療目的是清除血液中的炎性因子、內(nèi)毒素，及炎性介質(zhì)［12］。（5）腹膜透析：SAP患者腹腔積液內(nèi)可含有大量已激活的胰酶、內(nèi)毒素、病原菌及其它生物活性因子，早期腹膜透析能夠及時清除腹腔內(nèi)生物活性因子，減少毒素吸收。腹膜透析中可加入喹諾酮類抗生素，防治腹腔感染，防止腸道菌群的易位［13］。（6）持續(xù)區(qū)域動脈灌注（continuous regional arterial infusion，CRAI）：CRAI因能克服血胰屏障，提高胰腺血藥濃度，而受到重視。大量研究表明，通過將蛋白酶抑制劑、抗生素和奧曲肽，經(jīng)過導管直接注入胃網(wǎng)膜右動脈至胰十二指腸動脈和胃十二指腸動脈交接處，可有效地控制胰腺炎進展，降低IAH，減少SAP患者感染率和病死率［14］。（7）經(jīng)皮穿刺引流及腹腔灌洗：B超或CT引導下經(jīng)皮穿刺，引流出腹腔滲出液及壞死物，能有效降低IAP從而糾正器官功能障礙，必要時還可行腹腔灌洗，將胰酶、炎癥介質(zhì)、及生物活性物質(zhì)稀釋并排出體外，減少毒素吸收，減輕胰腺及全身炎癥反應，從而減少MODS的發(fā)生，可避免外科開腹減壓。然而穿刺引流和灌洗不能清除腹膜后積液，被動吸引及負壓吸引易使引流管被網(wǎng)膜、腸管等組織覆蓋包裹，引流效果差［15］。（8）經(jīng)腹腔鏡灌洗引流：腹腔鏡手術適應證范圍廣，對機體干擾小，治療時間短，術后恢復快，腹腔鏡探查能直觀地了解胰腺及胰外組織病變的程度和范圍，術中灌洗引流可清除胰周積液及大量壞死的胰腺組織、滲出的炎性遞質(zhì)，減少機體對毒物的吸收，控制病情進展，降低IAP［16］。

4.3 手術治療 因手術可加重ACS，故SAP合并ACS早期不行手術治療，但IAP＞25mmHg需要及時采取外科手術以挽救患者生命。腹腔開放術：也稱腹腔造口術，ACSⅣ級IAP＞25mmHg是行腹腔開放術指征，腹腔開放術能有效地降低IAP，及時清除胰周滲液及壞死物質(zhì)，減輕組織水腫。ACS患者行腹腔開放減壓術后，由于IAH，無法實現(xiàn)腹壁無張力縫合，強行關腹易導致后腹壁筋膜組織的損傷，有產(chǎn)生急性ACS的風險，故多行暫時性腹腔關閉（temporal abdominal closure，TAC）。TAC在有效降低IAP，減少并發(fā)癥的同時，保護了腹腔內(nèi)臟器，減少臟器損傷，減輕腹腔污染，減少體液丟失，改善血流動力學狀態(tài)，有助于腸道功能恢復和腸內(nèi)營養(yǎng)實施［17］。

SAP合并ACS發(fā)生率及死亡率高，早期診斷、及時治療是降低病死率的關鍵，對于SAP伴有腹脹、腹肌緊張、低血壓等臨床癥狀，需常規(guī)行膀胱內(nèi)壓測定，對于 10 mmHg＜IAP ≤ 25 mmHg，治療原發(fā)病同時需積極行胃腸減壓、鎮(zhèn)靜止痛、液體復蘇、經(jīng)皮穿刺引流等內(nèi)科治療，若IAP＞25 mmHg應及時采取外科手術治療以挽救患者生命。

參考文獻：

［1］王興鵬，李兆申，袁耀宗，等.中國急性胰腺炎診治指南（2013年，上海）［J］.臨床肝膽病雜志， 2013， 33（9）：656-660.

［2］Lepp?niemi A，Johansson K，DeWaele JJ.Abdominal compartment syndrome and acute pancreatitis ［J］.Acta Clinica Belgica， 2007， 62（Suppl1）：131.

［3］楊智勇，王春友.重癥急性胰腺炎合并腹腔高壓和腹腔間隔室綜合征的正確認識與處理［J］.中國實用外科雜志，2012，32（7）：557-558.

［4］Prasad GR，Subba Rao JV，Aziz A，et al.The role of routine measurement of intra-abdominal pressure in preventing abdominal compartment syndrome［J］.J Indian Assoc Pediatr Surg，2017，22（3）：134-138.

［5］吳萬桂，周仁榮，黃家淼.重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔間隔室綜合征的診療現(xiàn)狀［J］.東南國防醫(yī)藥，2013，15（4）：384-387.

［6］Kirkpatrick AW， Roberts DJ， De Waele J， et al.Is intraabdominal hypertension a missing factor that drives multiple organ dysfunction syndrome？［J］.Crit Care，2014，18（2）：124

［7］趙丹丹，何池義.急性重癥胰腺炎并發(fā)腹腔間隔室綜合征的研究進展［J］.國際消化病雜志，2014，34（6）：383-385.

［8］Kirkpatrick AW， Roberts D， De Waele J， De et al.Intraabdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome：updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome［J］.Intensive Care Med，2013，39（7）：1190-1206.

［9］Luckianow GM，Ellis M，Governale D，et al.Abdominal compartment syndrome： risk factors， diagnosis， and current therapy［J］.Crit Care Res Pract，2012，2012：908169.

［10］Kron IL，Harman PK，Nolan S.The measurement of intraabdominal pressure as a criterion for abdominal re-exploration［J］.Ann Surg，1984，199：28-30.

［11］李杰，李玉明.重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔間隔室綜合征的診治進展［J］.中華胰腺病雜志，2011，11（3）：222-224.

［12］Hongliang T， Rong Z， Xiaojing W， et al.The effects of continuous blood purification for SIRS/MODS patients：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials［J］.ISRN Hematol，2012，2012：986795.

［13］韓亮.腹膜透析治療重癥急性胰腺炎臨床探討［J］.當代醫(yī)學，2011，17（36）：67-67.

［14］Deng ZG， Zhou JY， Yin ZY， et al.Continuous regional arterial infusion and laparotomic decompression for severe acute pancreatitis with abdominal compartment syndrome［J］.World J Gastroenterol，2011，17（44）：4911-4916.

［15］Al-Bahrani AZ，Darwish A， Hamza N，et al.Gut barrier dysfunction in critically ill surgical patients with abdominal compartment syndrome［J］.Pancreas，2010，39 （7）：1064-1069.

［16］孫興，方兆山，陶海粟，等.腹腔鏡腹腔置管灌洗引流治療重癥急性胰腺炎87例［J］.實用醫(yī)學雜志，2016，32（6）：903-907.

［17］李寧.重癥急性胰腺炎的腹腔高壓與腹腔開放治療［J］.中華消化外科雜志，2010，9（5）：329-331.