慢性硬膜下血腫治療新策略

胡楊楊，戴易

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 蕪湖 241001）

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是指頭部外傷后3周以上出現(xiàn)臨床癥狀的顱內(nèi)血腫，可能出現(xiàn)頭痛頭暈、一側(cè)肢體乏力及精神失常等多種臨床癥狀。常見于老年人，隨著人口老齡化，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。目前對(duì)于大多數(shù)CSDH患者，鉆孔引流術(shù)仍是其首選的治療方式，但是術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率高達(dá) 9.8%～24%［1-2］。血腫復(fù)發(fā)是患者預(yù)后不良的重要因素之一。因此，針對(duì)不同類型CSDH患者，選擇合適的治療策略，降低血腫復(fù)發(fā)率顯得尤為重要。現(xiàn)就對(duì)CSDH治療方式進(jìn)行綜述。

1 CSDH發(fā)病機(jī)制及復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素

1.1 發(fā)病機(jī)制 對(duì)于CSDH的發(fā)病機(jī)制，部分學(xué)者曾提出橋靜脈緩慢滲血學(xué)說、滲透壓及半透膜學(xué)說等假說，但均未很好地解釋CSDH的病理機(jī)制。近年來，隨著電子顯微鏡的應(yīng)用，CSDH血腫外膜新生血管形成、血腫腔內(nèi)的局部炎性反應(yīng)、局部纖溶亢進(jìn)等機(jī)制在解釋CSDH的病理生理方面逐漸被廣大學(xué)者所認(rèn)可［3］。Suzuki等［4］發(fā)現(xiàn)血腫液中炎性細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素6（interleukin，IL-6）、IL-8、IL-10較外周血顯著升高，且復(fù)發(fā)患者血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）較非復(fù)發(fā)者顯著升高，從而證實(shí)，這些細(xì)胞因子水平與血腫復(fù)發(fā)關(guān)系密切［5］。

1.2 復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素 對(duì)于CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析，國內(nèi)外學(xué)者做了很多研究，主要和以下因素有關(guān)：（1）高齡。Yamamom等［6］指出 CSDH 高發(fā)年齡在 66.5～74 歲。蘇少波等［7］認(rèn)為高齡是CSDH復(fù)發(fā)的高危因素之一。（2）血腫密度。Kong等［8］研究發(fā)現(xiàn)血腫在CT上表現(xiàn)為混雜密度、高密度的患者復(fù)發(fā)率明顯高于低密度者。（3）術(shù)后因素。Mori等［9］發(fā)現(xiàn)術(shù)中血腫清除不完全，腦組織不能及時(shí)膨起，術(shù)后殘留大量空氣者復(fù)發(fā)率明顯升高。（4）其他因素：Bonis等［10］研究發(fā)現(xiàn)抗凝藥物、抗血小板藥物的應(yīng)用是CSDH復(fù)發(fā)重要因素，此外有研究顯示肝腎疾病、糖尿病、癲癇疾病都是CSDH復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素［11］。

2 治療方式

2.1 藥物治療 對(duì)于出血量較少，臨床癥狀輕的患者，可考慮藥物治療。

2.1.1 他汀類藥物（statins） Li等［12］通過對(duì)成年雄鼠建立硬膜下血腫模型進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀明顯降低炎癥因子TNF-α及IL-6的表達(dá)，同時(shí)促進(jìn)新生血管成熟，從而明顯減少成年雄鼠硬膜下血腫血量。Wang等［13］首次報(bào)道對(duì)23例CSDH患者進(jìn)行前瞻性研究，給予阿托伐他汀每晚20mg，其中1例因血腫擴(kuò)大行手術(shù)治療，其余22例在血腫體積、神經(jīng)功能方面取得了明顯改善，血腫最終完全吸收，后期隨訪，無一例復(fù)發(fā)。阿托伐他汀治療CSDH其主要適合于神經(jīng)癥狀輕，出血量少，或不能耐受手術(shù)的老年CSDH患者。關(guān)于阿托伐他汀劑量的選擇、療程的長(zhǎng)短等仍需要大樣本資料進(jìn)行長(zhǎng)期、全面、深入地臨床研究。

2.1.2 糖皮質(zhì)激素 激素具有減輕炎癥反應(yīng)、免疫抑制作用，在炎癥性疾病及自身免疫性疾病中得到廣泛應(yīng)用。糖皮質(zhì)激素治療CSDH主要是通過抑制炎癥因子表達(dá)，降低血腫腔內(nèi)的炎癥反應(yīng)從而發(fā)揮作用。1962年Ambrosetto［14］首次報(bào)道應(yīng)用糖皮質(zhì)激素成功保守治療4例CSDH。Nagatani等［15］研究發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素可使CSDH患者VEGF的表達(dá)水平降低，進(jìn)而促進(jìn)血腫腔內(nèi)新生血管的成熟，從而降低CSDH復(fù)發(fā)率。Delgado-López等［16］回顧性分析122例CSDH發(fā)現(xiàn)，地塞米松成功治愈2/3 CSDH患者，從而免于手術(shù)。目前，激素治療主要用于神經(jīng)癥狀輕微或不適合手術(shù)治療的CSDH患者，但對(duì)于激素在CSDH治療中更為合理的應(yīng)用策略尚缺乏臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的觀察評(píng)估。另一方面，因激素可引起水鹽代謝紊亂、誘發(fā)加重感染及消化道潰瘍，因此對(duì)于糖尿病、消化道潰瘍、有感染或結(jié)核病史的CSDH患者應(yīng)慎用激素治療。

2.2 手術(shù)治療 對(duì)于臨床癥狀較重，經(jīng)保守治療無效或有腦疝風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)采取手術(shù)治療。

2.2.1 鉆孔引流術(shù) 對(duì)于大多數(shù)CSDH血腫復(fù)發(fā)患者來說，鉆孔引流仍是其首選手術(shù)治療方式。其主要適用于血腫呈均勻密度、無新鮮出血或不能耐受開顱手術(shù)者。術(shù)中應(yīng)注意：切開硬膜后宜緩慢釋放血腫液，避免顱內(nèi)壓力驟然降低引起新的出血，Tokmak等［17］研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后殘留纖維蛋白降解產(chǎn)物（fibrin degradation products，F(xiàn)DP）是血腫復(fù)發(fā)的重要原因，因此應(yīng)盡可能的將血腫液和血凝塊沖洗干凈，減少鉆孔引流術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率。術(shù)后殘留大量氣體也是CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素，因此手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)使骨孔處于高點(diǎn)，向血腫腔內(nèi)注入生理鹽水，充填殘腔，并囑患者用力咳嗽可排出氣體，從而降低復(fù)發(fā)率。鉆孔引流術(shù)治療CSDH具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、死亡率低、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，符合現(xiàn)代神經(jīng)外科治療理念［18］。

2.2.2 骨瓣成形術(shù) 對(duì)于機(jī)化型CSDH（CT提示血腫呈混雜密度、部分內(nèi)有環(huán)形分隔或條索狀高密度帶）患者，應(yīng)用常規(guī)顱骨鉆孔引流術(shù)，其內(nèi)機(jī)化血腫不易完全排出，且因血腫包膜增厚、鈣化，致使腦組織束縛難以得到緩解，因此應(yīng)行開顱血腫清除加包膜剝除術(shù)［19］。關(guān)于骨瓣大小選擇，Kim等［20］研究證實(shí)大骨瓣開顱治療機(jī)化型CSDH復(fù)發(fā)率較小骨瓣開顱明顯降低。國內(nèi)眾多學(xué)者也認(rèn)為，對(duì)于機(jī)化型CSDH患者應(yīng)行大骨瓣開顱，盡可能切除血腫包膜，從而解除包膜對(duì)腦組織束縛，此項(xiàng)措施被認(rèn)為是減少術(shù)后殘腔及復(fù)發(fā)的關(guān)鍵［21］。關(guān)于骨瓣開顱治療機(jī)化型CSDH注意事項(xiàng)主要有以下幾點(diǎn)：（1）骨瓣設(shè)計(jì)應(yīng)足夠大，充分暴露血腫和包膜及止血完全；（2）切開硬膜后，緩慢鈍性分離血腫包膜，操作輕柔。若術(shù)中包膜粘連過緊，不可追求包膜全切而損傷腦表面組織及血管，可分塊切除或殘留部分包膜；（3）術(shù)中應(yīng)盡量保證蛛網(wǎng)膜界面的完整性，避免硬膜下積液產(chǎn)生。

2.2.3 內(nèi)窺鏡治療 近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)逐漸運(yùn)用到CSDH治療中。手術(shù)是通過將軟性神經(jīng)內(nèi)窺鏡及沖洗管同時(shí)置入血腫腔，邊沖洗邊觀察血腫腔的情況，直至沖洗液清亮。對(duì)于混雜密度的血腫仍有血凝塊未溶解者，可在內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下，通過沖洗管將其吸出；對(duì)于有分隔的血腫，可使用內(nèi)窺鏡輔助器械將隔膜打通，進(jìn)而完整清除血腫；對(duì)于血腫腔內(nèi)的滲血點(diǎn)，可使用電凝止血，降低復(fù)發(fā)率。內(nèi)窺鏡優(yōu)勢(shì)：相對(duì)于鉆孔引流術(shù)，內(nèi)鏡可在直視下深入至血腫腔各方向，克服了傳統(tǒng)手術(shù)的沖洗盲目性，使得血腫清除徹底，避免了使用導(dǎo)管強(qiáng)行分離隔膜牽拉腦皮層血管及橋靜脈引發(fā)的出血，提高了手術(shù)的可靠性和安全性。

2.2.4 介入治療 對(duì)于難治性 CSDH，Shim 等［22］通過電鏡發(fā)現(xiàn)CSDH外膜含大量新生毛細(xì)血管，這些新生毛細(xì)血管可在炎性因子刺激下反復(fù)出血，從而導(dǎo)致不斷進(jìn)展的CSDH。Tanaka等［23］對(duì)血腫外膜和硬膜間的血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行研究，證實(shí)進(jìn)入血腫外膜的連接血管來自硬腦膜，但未能定位這些血管的位置。Takizawa等［24］在此基礎(chǔ)上對(duì)CSDH患者行磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）檢查發(fā)現(xiàn)，對(duì)于單側(cè)發(fā)病的CSDH患者，血腫側(cè)的腦膜中動(dòng)脈（middle meningeal artery，MMA）直徑明顯大于無血腫側(cè)。隨后進(jìn)行了大量對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)CSDH患者組的MMA直徑明顯大于正常對(duì)照組。進(jìn)一步論證了MMA在CSDH發(fā)展中發(fā)揮著重要的作用。2000年Mandai等［25］首次報(bào)道對(duì)1例難治性CSDH患者（肝硬化凝血障礙）進(jìn)行MMA栓塞治療取得良好效果。Tempaku等［26］對(duì)110例CSDH進(jìn)行鉆孔引流治療，其中6例患者多次復(fù)發(fā)，通過對(duì)其中5例進(jìn)行MMA栓塞治療，均取得良好效果。后期隨訪，無一例復(fù)發(fā)。截止到目前，介入栓塞MMA治療難治性CSDH主要見于歐美等發(fā)達(dá)國家，國內(nèi)此類報(bào)道極少，作為一種全新的治療手段，介入治療具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)及前景。相信在不久的將來，此項(xiàng)技術(shù)將會(huì)更多地被應(yīng)用到難治性CSDH治療中。

2.3 聯(lián)合治療

2.3.1 鉆孔引流術(shù)后輔助高壓氧治療 高壓氧治療是指機(jī)體在超過一個(gè)大氣壓的環(huán)境中呼吸純氧治療疾病的過程，目前在顱腦損傷、脊髓損傷、缺血性腦病等有著廣泛的應(yīng)用。研究表明高壓氧促進(jìn)腦組織復(fù)張可能機(jī)制有：（1）可以提高腦組織細(xì)胞氧供應(yīng)和利用，維持腦神經(jīng)細(xì)胞能量供應(yīng)，加速細(xì)胞新陳代謝，促進(jìn)血腫區(qū)腦組織的結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)，改善腦微循環(huán)［27］。（2）改善腦組織血液供應(yīng)，使缺血組織的血管擴(kuò)張，從而增加病灶區(qū)的血供，使受壓萎縮腦組織的血流量增加，腦回體積增大，縮小硬膜下間隙，減少積液發(fā)生、發(fā)展的空間，促進(jìn)腦復(fù)張［28］。（3）高壓氧具有清除自由基作用，減少缺血區(qū)腦組織的凋亡，改善血腦屏障通透性，促進(jìn)硬膜下積液的吸收［29］。段軍偉等［28］對(duì)215例CSDH患者進(jìn)行隨機(jī)分組，通過對(duì)腦復(fù)張程度分級(jí)研究發(fā)現(xiàn)，高壓氧治療組腦復(fù)張程度明顯大于對(duì)照組，楊學(xué)旺等［30］對(duì)156例CSDH術(shù)后患者進(jìn)行分析，其中高壓氧治療組89例（行高壓氧治療10～20次），對(duì)照組67例未行高壓氧治療。8周后隨訪發(fā)現(xiàn)，高壓氧治療組CSDH治愈率明顯高于對(duì)照組。高壓氧治療作為CSDH術(shù)后輔助治療手段效果顯著，但對(duì)于有嚴(yán)重肺部感染以及胸部外傷或氣胸、血壓過高、嚴(yán)重的心臟疾病患者則可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。

2.3.2 鉆孔引流術(shù)后輔助阿托伐他汀治療 阿托伐他汀作為CSDH的一種全新治療方法，目前已在多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展應(yīng)用及研究。Min等［31］通過對(duì)109例CSDH進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)其中7例CSDH患者通過口服阿托伐他汀20mg/d，治療6個(gè)月后血腫完全消失。而對(duì)102例手術(shù)患者，根據(jù)術(shù)后有無使用阿托伐他汀分為2組，發(fā)現(xiàn)使用阿托伐他汀可明顯加快術(shù)后殘留血腫吸收速度，從而得出單一阿托伐他汀保守治療與手術(shù)結(jié)合阿托伐他汀均安全有效。胡文富等［32］通過對(duì)172例CSDH回顧性研究發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀組患者術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率、硬膜下積液發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，從而證實(shí)阿托伐他汀可改善CSDH患者手術(shù)預(yù)后，降低硬腦膜下血腫復(fù)發(fā)率及硬腦膜下積液發(fā)生率。

綜上所述，目前關(guān)于CSDH的治療方式主要有藥物治療、手術(shù)治療以及綜合性治療。其中針對(duì)血腫量少、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微的患者可首先考慮藥物治療。目前普遍觀點(diǎn)建議口服阿托伐他汀20mg/d。激素副作用相對(duì)較多，臨床已很少應(yīng)用。對(duì)于血腫量大，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯或有腦疝風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)選擇手術(shù)治療。鉆孔引流術(shù)作為CSDH經(jīng)典手術(shù)方式主要適用于血腫密度均勻，高齡、體質(zhì)差或不能耐受開顱手術(shù)的CSDH患者；對(duì)于術(shù)后血腫殘留或存在硬膜下積液者可給予阿托伐他汀治療。機(jī)化型CSDH則應(yīng)考慮骨瓣開顱治療，徹底切除血腫及包膜。介入栓塞主要應(yīng)用于難治性CSDH治療。對(duì)于腦萎縮嚴(yán)重、術(shù)后腦組織復(fù)張不全、殘留大量積氣者可輔助高壓氧治療。

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