在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)能力及職業(yè)精神探討

吳 堃 ，張麗霞 ，肖瑞建 ，黃軍正

（1.湖南醫(yī)藥學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖南 懷化 418000；2.湖南醫(yī)藥學(xué)院繼續(xù)教育學(xué)院，湖南 懷化 418000；3.湖南醫(yī)藥學(xué)院，湖南 懷化 418000）

由于歷史、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展等多方面原因，我國(guó)存在區(qū)域、城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置不合理，基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展嚴(yán)重滯后問題[1]。我國(guó)有80%的農(nóng)業(yè)人口，“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”一直是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生工作方針。加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)村衛(wèi)生院（室）的監(jiān)管，規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為，培養(yǎng)其行業(yè)服務(wù)精神，對(duì)于建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村有著積極意義。課題組針對(duì)懷化市和吉首市鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)能力和職業(yè)精神現(xiàn)狀及存在的問題進(jìn)行研究，并提出相應(yīng)對(duì)策。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

以懷化市、吉首市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理）證或鄉(xiāng)村醫(yī)生證，并承擔(dān)政府指定的公共衛(wèi)生服務(wù)工作的鄉(xiāng)村醫(yī)生為研究對(duì)象。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生簡(jiǎn)稱為鄉(xiāng)醫(yī)，村衛(wèi)生室醫(yī)生簡(jiǎn)稱為村醫(yī)。

1.2 方法

1.2.1 問卷設(shè)計(jì) 在查閱文獻(xiàn)和咨詢專家的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括鄉(xiāng)村醫(yī)生的性別、年齡、收入、從醫(yī)年限、學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資格以及職業(yè)精神等。

1.2.2 抽樣方法 采用隨機(jī)整體分層抽樣的方法抽取地理位置、人口、經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生服務(wù)等條件基本一致的懷化市、吉首市152個(gè)鄉(xiāng)村衛(wèi)生院（室）428名鄉(xiāng)村醫(yī)生，其中男307人，女121人；鄉(xiāng)醫(yī)238人，村醫(yī)190人；有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的12人，有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證的105人，有鄉(xiāng)村醫(yī)生證的311人。調(diào)查前，統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，由調(diào)查員入鄉(xiāng)村采用自填式匿名調(diào)查形式，確認(rèn)調(diào)查內(nèi)容后當(dāng)場(chǎng)收回問卷。共發(fā)放問卷500份，收回500份，篩選有效問卷428份，有效率為85.60%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)錄入數(shù)據(jù)，利用SPSS 13.00軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生基本情況

鄉(xiāng)村醫(yī)生中，男性占71.73%，女性占28.27%；≤35歲的占17.99%，36～60歲的占 64.49%，＞60歲的占 17.52%；2013—2015年平均月收入1 000～3 000元的占58.88%，4 000元以上的占5.37%；從醫(yī)年限≤10年的占18.93%，11～30年的占63.32%，＞30年的占17.76%，具體情況見表1。村醫(yī)的收入是指本人口述的收入。鄉(xiāng)醫(yī)與村醫(yī)性別比較：χ2=0.31，P＞0.05，無顯著性差異；年齡比較：χ2=16.36，P＜0.05，有顯著性差異；收入比較：χ2=18.70，P＜0.05，有顯著性差異；從醫(yī)年限比較：χ2=25.33，P＜0.05，有顯著性差異。說明鄉(xiāng)醫(yī)年齡結(jié)構(gòu)比村醫(yī)合理，村醫(yī)月收入比鄉(xiāng)醫(yī)高、從醫(yī)時(shí)間比鄉(xiāng)醫(yī)長(zhǎng)。

2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格情況

近年來，由于政府的重視，鄉(xiāng)村醫(yī)生整體學(xué)歷結(jié)構(gòu)、執(zhí)業(yè)能力等較過去有較大的優(yōu)化和提升，執(zhí)業(yè)水平不斷提升，獲得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的人數(shù)明顯增多，但是仍然達(dá)不到相關(guān)要求。研究顯示，鄉(xiāng)村醫(yī)生中，本科學(xué)歷的占0.70%，專科的占13.79%，中專的占61.68%，無學(xué)歷的占23.83%；執(zhí)業(yè)醫(yī)師占2.80%，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師占24.53%，有鄉(xiāng)村醫(yī)生證占的72.66%，具體情況見表2。鄉(xiāng)醫(yī)與村醫(yī)的學(xué)歷比較，χ2=68.61，P＜0.05，有顯著性差異；執(zhí)業(yè)資格比較，χ2=32.23，P＜0.05，有顯著性差異。說明鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)歷比村醫(yī)高，執(zhí)業(yè)資格優(yōu)于村醫(yī)。

表1 鄉(xiāng)村醫(yī)生基本情況（n）

表2 鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格情況（n）

2.3 職業(yè)精神

根據(jù)2011年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)制定的《中國(guó)醫(yī)師宣言》，將村民對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)精神的綜合評(píng)價(jià)作為課題組調(diào)查的主要內(nèi)容[2]。按方便抽樣方法抽取村民410人，分別對(duì)鄉(xiāng)醫(yī)和村醫(yī)進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果見表3。鄉(xiāng)醫(yī)與村醫(yī)的職業(yè)精神比較，χ2=32.91，P＜0.05，差異有顯著性，說明村民對(duì)村醫(yī)職業(yè)精神的認(rèn)可度高于鄉(xiāng)醫(yī)。

表3 鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)精神[n（%）]

3 討論

醫(yī)療活動(dòng)面對(duì)的是人的生命，以保障患者生命安全為前提。醫(yī)生在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中起著不可替代的主導(dǎo)作用，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為體現(xiàn)著臨床醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。所以他們必須接受醫(yī)學(xué)專門教育，具有相應(yīng)的資格。研究顯示，鄉(xiāng)村醫(yī)生總體學(xué)歷偏低、執(zhí)業(yè)能力欠缺、年齡較大、服務(wù)質(zhì)量不高等問題比較突出。

3.1 年齡較大，執(zhí)業(yè)能力不強(qiáng)

反映鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)能力的較為直觀的兩大指標(biāo)是學(xué)歷層次和執(zhí)業(yè)資格[3]。（1）鄉(xiāng)村醫(yī)生中，男女比例失調(diào)，女性偏少。（2）學(xué)歷偏低。嚴(yán)格來說，行為人未取得醫(yī)師資格或者醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格而行醫(yī)的，其本身是非法的，不能以行為人曾經(jīng)治愈患有疑難雜癥的患者為根據(jù)否定其行為的違法性[4]。（3）整體年齡偏大，養(yǎng)老保障缺失。研究顯示，＞60歲和≤35歲的人數(shù)差不多，35～60歲的只占64.49%；年滿60歲的村醫(yī)由于未納入編制，大多選擇了100元/年的新農(nóng)保最低繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，因此，只能身體力行，繼續(xù)堅(jiān)守崗位。（4）收入偏低。研究顯示，月收入1 000～3 000元的占58.88%，4 000元以上的占5.37%。調(diào)查顯示，村醫(yī)收入來源于醫(yī)療的只占51.63%，來源于農(nóng)作物和其他的占48.37%。（5）從醫(yī)年限長(zhǎng)，能力提升慢。研究顯示，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師只占27.33%，有鄉(xiāng)村醫(yī)生證的占72.66%。38.55%的連基本的醫(yī)師職稱都沒有，離國(guó)家和省市要求較遠(yuǎn)。

3.2 村民認(rèn)可度高

研究顯示，村民從平等仁愛、患者至上、真誠(chéng)守信、精進(jìn)審慎、廉潔奉公、終身學(xué)習(xí)等方面對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，村民對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)精神認(rèn)可度較高，現(xiàn)階段村民還離不開鄉(xiāng)村醫(yī)生，村醫(yī)服務(wù)精神優(yōu)于鄉(xiāng)醫(yī)。

3.3 建議

鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的主力軍，擔(dān)負(fù)著廣大農(nóng)民的基本醫(yī)療、保健、衛(wèi)生防疫重任，其執(zhí)業(yè)能力和職業(yè)精神直接影響農(nóng)民的健康水平。（1）加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)。湖南醫(yī)藥學(xué)院承擔(dān)了武陵山湖南片區(qū)在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)項(xiàng)目，截至2015年，共有1 768人獲取中醫(yī)、西醫(yī)中專畢業(yè)證書，但是覆蓋面尚未達(dá)到50%，有部分鄉(xiāng)村醫(yī)生因各種原因沒有得到培養(yǎng)。建議政府把鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)納入議事日程，統(tǒng)籌安排培養(yǎng)資金，提高培養(yǎng)規(guī)格，從中專往大專過渡，變數(shù)量增加為質(zhì)量提升，提高其從業(yè)能力。尤其要重視培養(yǎng)30歲以下具有高中學(xué)歷的青年醫(yī)生，改變隊(duì)伍老齡化狀況。（2）把握準(zhǔn)入門檻，健全補(bǔ)償機(jī)制。國(guó)務(wù)院、衛(wèi)計(jì)委文件規(guī)定了鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)的技能和學(xué)歷文憑的準(zhǔn)入門檻，但是目前不達(dá)標(biāo)的人較多。建議衛(wèi)生行政部門按照規(guī)定，將村衛(wèi)生室納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理體系，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為法人，實(shí)行村醫(yī)“縣聘、鄉(xiāng)管、村用”。村醫(yī)向村民提供簽約式服務(wù)，除按規(guī)定收取簽約服務(wù)費(fèi)外，不得另外收取其他費(fèi)用；提供非約定的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，或向非簽約居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，可按規(guī)定收取費(fèi)用[5]。這樣既有利于村醫(yī)一體化管理，又能提高村醫(yī)個(gè)人的合法收入，還能促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。（3）解除后顧之憂。目前政府沒有將村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)納入體制，處于買“事”不買“人”的狀態(tài)，社會(huì)保障缺位，歸屬感低。研究顯示，村醫(yī)的月收入來源于醫(yī)療外的占48.37%，這種狀態(tài)使他們既無法專心從事醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作，也影響隊(duì)伍的穩(wěn)定性。建議政府對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生從政策上給予扶持，提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償水平，切實(shí)保證經(jīng)費(fèi)足額、及時(shí)、透明，促進(jìn)農(nóng)村基本公共衛(wèi)生事業(yè)順利發(fā)展[6]。保證鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入不低于當(dāng)?shù)剜l(xiāng)村干部，并且為鄉(xiāng)村醫(yī)生建立社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)機(jī)制，使其老有所養(yǎng)、老有所依，解除鄉(xiāng)村醫(yī)生的后顧之憂。（4）關(guān)注人才合理引進(jìn)。醫(yī)學(xué)是精品教育，培養(yǎng)周期較長(zhǎng)。美國(guó)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后得到醫(yī)生學(xué)位（MD）后，第一年為實(shí)習(xí)醫(yī)生，然后通過3～7年的學(xué)習(xí)并參加全美醫(yī)學(xué)執(zhí)照第三階段考試合格后，才可以受聘成為正式醫(yī)生[7]。我國(guó)目前臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)制為5年，畢業(yè)后還要規(guī)培3年，獲取執(zhí)業(yè)醫(yī)師證以后才能從事臨床醫(yī)療工作。高成本的醫(yī)學(xué)教育，嚴(yán)格的從業(yè)制度，導(dǎo)致一般情況下沒有人自愿去農(nóng)村從事醫(yī)療工作。建議政府像培養(yǎng)大學(xué)生村官一樣，以政策為導(dǎo)向，積極引導(dǎo)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到農(nóng)村工作，而且政策和措施應(yīng)當(dāng)比大學(xué)生村官更有利。對(duì)于在農(nóng)村從事醫(yī)療衛(wèi)生工作達(dá)到一定年限，并且成績(jī)突出的優(yōu)秀醫(yī)生，在晉升、調(diào)資、提拔等方面向其傾斜，讓這些醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生在農(nóng)村真正得到實(shí)惠。

4 結(jié)語

鄉(xiāng)村醫(yī)生是一個(gè)特殊的職業(yè)，研究顯示，大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生缺乏醫(yī)學(xué)背景，經(jīng)過長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，具有一定醫(yī)療技能，但他們掌握的知識(shí)與技能既不全面，也不系統(tǒng)，執(zhí)業(yè)能力滿足不了農(nóng)民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。雖然職業(yè)精神得到了廣大農(nóng)民的認(rèn)可，但是鄉(xiāng)村醫(yī)生面對(duì)社會(huì)身份尷尬、職業(yè)發(fā)展不暢等問題。應(yīng)該盡快落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見》（國(guó)辦發(fā)[2015]13號(hào)）的要求，落實(shí)和完善鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)償、養(yǎng)老政策，并出臺(tái)符合各地實(shí)際情況的鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險(xiǎn)相關(guān)政策，解除鄉(xiāng)村醫(yī)生退休后的后顧之憂[8]，促進(jìn)社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。