住院患者不合理醫(yī)療費用分析與對策

張樹海

（蘭州大學第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

近年來，隨著基本醫(yī)療保險覆蓋面不斷擴大，全民醫(yī)保時代已經(jīng)到來[1]。同時我國醫(yī)療費用逐年遞增，到2020年將達到10萬億元[2]，醫(yī)?；鹈媾R前所未有的壓力，個別地區(qū)甚至出現(xiàn)“收不抵支”現(xiàn)象。醫(yī)療費用的快速增長，一方面與我國人口老齡化、經(jīng)濟增長、疾病模式改變等固有因素有關[3-4]，另一方面也與過度醫(yī)療服務、資源浪費造成的不合理費用有關。不合理醫(yī)療費用過快增長不僅增加了患者經(jīng)濟負擔，也增加了醫(yī)?；鹬Ц秹毫?，影響基本醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展。在甘肅省，隨著近幾年醫(yī)改新政策的出臺，醫(yī)保總額控費等醫(yī)保支付方式改革不斷推進，醫(yī)保監(jiān)管手段和審核措施逐步完善，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度整合，對城鄉(xiāng)居民50種重大疾病患者轉診到甘肅省蘭州市14家省級醫(yī)療機構就醫(yī)開始進行省級統(tǒng)一結算[5]，某些醫(yī)保定點醫(yī)院出現(xiàn)了過度醫(yī)療、不合理用藥、錯誤收費等問題。

基于以上現(xiàn)狀，本研究對2016年蘭州市某三甲綜合醫(yī)院的城鎮(zhèn)職工、居民住院費用進行調查分析，旨在了解住院患者不合理醫(yī)療費用情況，分析其形成原因并提出相應對策，為相關政策制定者提供合理化建議，從而強化醫(yī)療服務行為監(jiān)管，減少不合理醫(yī)療費用的發(fā)生，提高醫(yī)院醫(yī)療服務水平，增強醫(yī)院核心競爭力。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用整群抽樣的方法，抽取甘肅省蘭州市某三甲綜合醫(yī)院2016年1至5月城鎮(zhèn)職工、居民住院患者病歷共6 637份。納入標準為在該院確診并行住院治療的患者，排除標準為病歷或費用信息不完整患者。

1.2 調查方法

從醫(yī)院HIS系統(tǒng)導出相關數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計分析

調取患者相關信息后，逐一審核存在的醫(yī)療費用問題，并利用Office 2010建立Excel數(shù)據(jù)庫，然后對相關數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計描述，主要包括構成比、率的計算。

2 結果

2.1 一般情況

本次調查分析審核住院患者病歷共6 637份，涉及費用共計5 053.24萬元，其中存在不合理醫(yī)療費用問題病歷3 005份，占審核病歷的45.28%，涉及不合理費用638.71萬元，占審核病歷總費用的12.64%，詳見表1。問題病歷患者平均年齡52歲，涉及職工1 953人次，居民1 040人次，生育12人次，涉及定崗醫(yī)師226名；問題病歷主要集中在老年病科、普外科、兒科、神經(jīng)內(nèi)科、消化科、內(nèi)分泌科、產(chǎn)科，占比接近50%。

表1 住院患者醫(yī)療費用審核總體情況[n（%）]

2.2 不合理醫(yī)療費用歸類分析

住院患者不合理醫(yī)療費用主要包括用藥問題、不符合入院標準、違規(guī)收費三大類型，其中80%以上為用藥方面問題，用藥問題導致的不合理費用高達518.25萬元，占審核病歷總費用的10.26%，涉及2 650人次，發(fā)生率為39.93%，詳見表2。

表2 不合理醫(yī)療費用歸類比較

2.2.1 用藥問題 用藥方面引起的不合理醫(yī)療費用，包括不合理用藥、超限用藥、無指征用藥、重復用藥四大類型，其中不合理用藥和超限用藥占比最高，其人次占比和不合理費用占比分別為85.93%和89.95%；不合理用藥1 269人次，發(fā)生率為19.12%，涉及不合理費用260.63萬元，占審核病歷總費用的5.16%；超限用藥1 008人次，發(fā)生率為15.19%，涉及不合理費用205.54萬元，占審核病歷總費用的4.07%；無指證用藥和重復用藥情況詳見表3。

表3 用藥方面不合理醫(yī)療費用歸類比較

2.2.2不符合入院標準問題 不符合入院標準203人次，發(fā)生率為3.06%，涉及不合理費用105.61萬元，占審核總病歷費用的2.09%，其中涉及乳腺科42人次，不合理費用為21.36萬元，占不符合入院標準費用的20.23%，占比最大。

2.2.3 違規(guī)收費問題 違規(guī)收費152人次，發(fā)生率為2.29%，涉及不合理費用14.85萬元，占審核病歷總費用的0.29%。主要包括3種情況：一是由于醫(yī)護人員不熟悉或對醫(yī)療服務收費項目理解不到位；二是醫(yī)護人員工作交接或計價操作失誤造成重復收費、多收費；三是提供不必要醫(yī)療服務項目收費、分解收費、套用項目收費等不合理收費。

3 討論

該院住院患者不合理治療費用問題較為嚴重，雖然涉及費用的占比較低，但發(fā)生率高達45.28%，其中80%以上不合理治療費用發(fā)生在用藥方面，而在用藥方面存在的問題又集中在不合理用藥和超限用藥上。本次調查結果與相關研究[6-7]略有出入，不合理醫(yī)療費用發(fā)生率基本一致，但在具體原因分類上有差異，可比性有待進一步研究。對該院住院患者不合理醫(yī)療費用產(chǎn)生原因與相應建議總結如下。

3.1 因醫(yī)護人員不熟悉醫(yī)療服務項目價格手冊而導致多收費

臨床各科室醫(yī)護人員對醫(yī)療服務項目價格手冊（2004版）的學習，往往不像對醫(yī)療專業(yè)知識的學習那樣認真對待，加之存在醫(yī)護人員流動及新員工加入等情況，常常是邊工作邊學習醫(yī)療服務項目價格手冊，更多時候憑借經(jīng)驗或想當然收費，當檢查部門指出其收費不合理時才注意到標準要求。

例如，醫(yī)療服務項目價格手冊明確規(guī)定了各項目收費的“計價單位”，包括“次、項、日、單側、小時、部位”等，但在臨床實際執(zhí)行中經(jīng)常會出現(xiàn)忽略或錯誤理解計價單位而造成的多收費。如“體外沖擊波碎石517.5元/次”，此治療項目是按次收費，不管治療中是否采取多次碎石都只能按一次收取費用，否則將作為多收費予以扣除。

3.2 醫(yī)護人員工作責任心不強造成的不合理收費[8]

隨著信息化技術的應用，醫(yī)療機構均采用了電子病歷，醫(yī)護人員整理和記錄住院病歷時，為提高工作效率，往往會復制、粘貼使用病歷模版，再根據(jù)患者病情及治療過程進行修改。如果工作人員疏忽大意，責任心不強，未針對患者的特定病情及治療過程進行細致修改，則會導致已完成的醫(yī)療服務項目未在病歷中體現(xiàn)，監(jiān)管部門在審核病歷時會提出異議，認定為不合理收費或多收費項目。

3.3 因醫(yī)護人員不熟悉醫(yī)療保險政策和規(guī)定而造成的扣費

為規(guī)范醫(yī)療服務行為，醫(yī)保管理部門持續(xù)推進支付方式改革、監(jiān)管體制機制改革，醫(yī)保經(jīng)辦機構加大了對不合理醫(yī)療服務行為的處罰，定點醫(yī)療機構醫(yī)生在為患者提供醫(yī)療服務時，對于醫(yī)保監(jiān)管政策掌握存在滯后性，例如不符合入院標準的問題，放、化療患者的定期復查，醫(yī)保經(jīng)辦機構原來認定可以住院，按普通住院結算。但新變化認定如果腫瘤患者住院無放、化療，則認定為不符合住院標準，定點醫(yī)療機構對于不符合住院標準的把握存在不確定性。

3.4 因醫(yī)護人員對限制性用藥條件不熟悉或經(jīng)驗用藥造成的不合理用藥

各臨床科室主治醫(yī)生對基本醫(yī)療保險藥品目錄限制使用的條款不熟悉，往往憑經(jīng)驗給患者開具治療藥物，醫(yī)保藥品目錄中有限制使用條件的藥品，需完全與患者病情及醫(yī)保規(guī)定相一致，否則，醫(yī)保審核時會全額扣除。臨床經(jīng)常會出現(xiàn)超限制性使用藥品的情況，如“依達拉奉”是限制性使用藥品，限急性腦梗死患者使用，診斷不是急性腦梗死患者使用屬于不合理用藥。“胸腺法新”是限工傷患者使用，基本醫(yī)保患者使用屬于不合理用藥。

3.5 個別醫(yī)護人員受經(jīng)濟利益驅使造成的不合理收費

目前大部分國有公立醫(yī)院的政府財政補助逐年減少，盡管管理部門采取多種管控手段，引導公立醫(yī)院不以營利為目的，但醫(yī)院對科室的考核及獎勵跟科室的收入掛鉤，這就或多或少在鼓勵科室創(chuàng)收，個別醫(yī)護人員為了增加收入，可能會為患者進行不必要的檢查或治療（過度檢查、過度治療），以增加科室收入，從而導致不合理收費[9]。

3.6 建議與政策

3.6.1 建立臨床科室醫(yī)保專管員管理制度 每個臨床科室確定一名醫(yī)保專管員，醫(yī)院醫(yī)保辦將省、市醫(yī)保經(jīng)辦機構定期審核反饋的不合理醫(yī)療費用及時通報各臨床科室醫(yī)保專管員，醫(yī)保專管員將核實的不合理費用及時通報科室主任及相關醫(yī)護人員，科室主任組織科室人員學習整改，有效避免違規(guī)費用的重復發(fā)生。當醫(yī)保政策發(fā)生變化時，醫(yī)院醫(yī)保辦組織臨床科室醫(yī)護人員學習，最大限度地提高醫(yī)保政策執(zhí)行度。

3.6.2 建立醫(yī)保不合理費用審核通報獎懲制度 醫(yī)院醫(yī)保辦定期對醫(yī)保經(jīng)辦機構核實的不合理費用進行分析匯總，組織相關科室進行座談或深入臨床科室進行有針對性的溝通交流，查明出現(xiàn)問題的原因，制定相應整改措施[10]。按月對醫(yī)保核實的不合理費用進行院內(nèi)通報，并扣除科室績效。一方面提醒其他科室引起注意，吸取經(jīng)驗教訓，避免類似問題的發(fā)生；另一方面告誡不合理費用發(fā)生的科室要引起重視，強化醫(yī)保管理，杜絕類似情況發(fā)生。

3.6.3 加強對醫(yī)護人員醫(yī)保政策宣傳培訓工作 醫(yī)護人員熟練掌握收費及醫(yī)保政策是提供優(yōu)質醫(yī)療服務的基礎和關鍵，醫(yī)院應對醫(yī)護人員進行多渠道、多層次的培訓考核，包括新入職員工的培訓、定期與不定期集中學習、院內(nèi)網(wǎng)絡宣傳等，搭建全方位的學習平臺，使全院醫(yī)護人員都能了解收費相關政策和醫(yī)保知識[11]。