PBL+CBL聯(lián)合教學(xué)法在外科學(xué)臨床實習(xí)教學(xué)中的系統(tǒng)評價和應(yīng)用研究

孫 明，卜仁戈，譚書韜，張 峰，趙文嫣

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004）

臨床實習(xí)對于外科學(xué)教學(xué)至關(guān)重要，是醫(yī)學(xué)生將理論運用于實踐、解決臨床實際問題、提升認知水平和專業(yè)技術(shù)的重要階段。隨著醫(yī)學(xué)知識的更新，疾病頻譜不斷增加，醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)及解決實際問題能力在臨床教學(xué)中越來越重要。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Problem-based Learning，PBL）和案例教學(xué)法（Case-based Learning，CBL）均強調(diào)以學(xué)生為中心，著重培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)與解決問題能力，成為近年教學(xué)研究的熱點[1-3]。然而PBL或CBL教學(xué)法各有短板，PBL教學(xué)法引導(dǎo)效率低，缺乏臨床指向性，而CBL教學(xué)法以臨床病例為載體，具有很強的方向性和目的性。兩種教學(xué)法結(jié)合應(yīng)用，可以提高引導(dǎo)效率，改善學(xué)習(xí)效果。本文對PBL+CBL聯(lián)合教學(xué)法相關(guān)研究進行Meta分析，并在我科臨床實習(xí)教學(xué)中進行對照研究，為臨床教學(xué)法的探討提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 Meta分析

1.1.1 檢索策略 檢索了我國1990年1月至2017年12月公開發(fā)表的隨機對照研究，檢索數(shù)據(jù)庫包括中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫等。檢索詞為“PBL”“CBL”“PBL 結(jié)合 CBL”“案例教學(xué)”“雙軌教學(xué)”“問題教學(xué)”和“外科”。檢索過程由兩名研究人員共同完成。

1.1.2 文獻篩選標準 研究類型：隨機對照研究。研究對象：醫(yī)學(xué)院校本科生。干預(yù)措施：實驗組采用PBL+CBL聯(lián)合教學(xué)法，對照組采用LBL（Lecture-based Learning）教學(xué)法。觀察指標包括客觀考試成績和主觀問卷評測結(jié)果。

1.1.3 資料分析 采用RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計分析。若各項研究之間無異質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%），則采用固定效應(yīng)模型進行分析；若各項研究之間存在異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50%），采用亞組分析、Meta回歸或敏感性分析探索異質(zhì)性的來源。若無法查詢異質(zhì)性的來源，在不影響Meta分析結(jié)果真實性的前提下，采用隨機效應(yīng)模型進行合并分析。

1.1.4 文獻質(zhì)量評價 所有文獻評價由兩名研究人員按照《Cochrane系統(tǒng)評價手冊》質(zhì)量評價標準進行評價。評價內(nèi)容包

基金項目：沈陽市科學(xué)技術(shù)計劃項目（17-231-1-60，F(xiàn)13-316-1-65）括：（1）選擇偏倚；（2）分配隱藏；（3）實施偏倚；（4）測量偏倚；（5）隨訪偏倚；（6）報告偏倚；（7）基線情況。對每項指標進行低、中、高度偏倚風險評定。全部滿足上述標準者，認為出現(xiàn)偏倚的可能性最小，評為A級；僅滿足部分質(zhì)量標準，產(chǎn)生偏倚的可能性為中度，評為B級；不滿足上述全部7項標準，出現(xiàn)偏倚的可能性最高，評為C級。

1.2 我院泌尿外科教學(xué)研究實驗

1.2.1 基本資料 選取2017年9月至2018年1月在我科進行臨床實習(xí)的99期臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生60人，隨機分為兩組，每組30人。實驗組男14人，女16人，平均年齡（22.06±0.81）歲；對照組男13人，女17人，平均年齡（22.15±0.92）歲。兩組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2.2 教學(xué)方法（1）對照組采用LBL教學(xué)法，應(yīng)用多媒體幻燈片集中講授知識點，然后根據(jù)教材內(nèi)容進行教學(xué)實習(xí)查房。

（2）實驗組采用PBL+CBL聯(lián)合教學(xué)法。課前一周帶教教師按實習(xí)內(nèi)容選擇病例，給學(xué)生提供詳細資料和教學(xué)視頻短片（約10分鐘），并布置作業(yè)但不要求課前完成。學(xué)生提前自學(xué)課程內(nèi)容，充分利用網(wǎng)絡(luò)、參考書籍等查找資料，對所學(xué)案例進行綜合理解和分析。教學(xué)查房后，教師針對案例與學(xué)生進行討論，完成課前問題的解答。最后，師生共同對教學(xué)重點、難點進行總結(jié)。

1.2.3 教學(xué)評價 采用出科考試和學(xué)習(xí)滿意度調(diào)查兩種方法進行教學(xué)效果評價。出科考試包括基礎(chǔ)知識測試（筆試）、病例分析（筆試）、操作技能考核3部分，滿分均為100分。學(xué)習(xí)滿意度調(diào)查采取不記名方式，學(xué)生根據(jù)實際情況對以下問題進行回答：是否提高了學(xué)習(xí)效率？是否提高了學(xué)習(xí)積極性？對你所接受的教學(xué)方式是否滿意？

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 Meta分析

2.1.1 檢索結(jié)果 通過計算機和人工檢索初步查到相關(guān)文獻888篇，剔除標題不符及重復(fù)文獻813篇，進一步審閱摘要、正文，剔除不符合設(shè)計、納入標準和結(jié)局指標的文獻64篇，最終納入11篇文獻[4-14]，樣本量為948。所有納入研究的實驗組均采用PBL+CBL教學(xué)法，對照組均采用LBL教學(xué)法。

2.1.2 納入文獻質(zhì)量 納入的11篇文獻中有4篇描述了隨機分組方法，7篇僅提及但未注明具體隨機方法。所有研究均未提到分配隱匿和盲法實施方案。9篇文獻質(zhì)量評價為B級，其余為C級。

2.1.3 分析結(jié)果 Meta分析顯示，實驗組考核成績高于對照組，組間差異顯著（P＜0.05）；通過比較問卷調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實驗組學(xué)生對教學(xué)效果更滿意，學(xué)習(xí)興趣提升更明顯，且綜合分析、解決問題能力明顯提高（P＜0.05，見圖 1、2）。

2.2 我院泌尿外科教學(xué)研究實驗

2.2.1 出科考試成績 實驗組基礎(chǔ)知識、技能操作和病例分析考核成績明顯高于對照組，組間差異顯著（P＜0.05，見表1）。

2.2.2 學(xué)習(xí)滿意度 實驗組學(xué)生對教學(xué)效果評價更高，對學(xué)習(xí)方式更滿意，組間差異顯著（P＜0.05，見表 2）。

3 討論

3.1 PBL+CBL聯(lián)合教學(xué)法在外科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用特點

外科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分，也是一門實踐性很強的學(xué)科，如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生分析和解決問題能力及操作技能，是臨床教學(xué)的重點問題。時代和社會的發(fā)展對醫(yī)學(xué)生能力與素質(zhì)提出了更高要求，因此傳統(tǒng)教學(xué)方法無法滿足日益增長的社會需求。傳統(tǒng)臨床教學(xué)以LBL教學(xué)法為主，學(xué)生常?！氨还噍敗敝R，學(xué)習(xí)過程比較被動，加上醫(yī)學(xué)記憶性內(nèi)容多，忽視了主動思維能力，存在很大的局限性，效果難以令人滿意[15]。PBL教學(xué)法的特點是以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，以帶教教師為引導(dǎo)，以小組討論為主體[16]。PBL教學(xué)法可以激發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)、探索的興趣，培養(yǎng)開放式思維和團隊合作意識等綜合能力。然而PBL教學(xué)法也有不足之處，比如學(xué)生沒有臨床經(jīng)歷，知識有限，經(jīng)常難以提出有價值的問題；可能在解決問題、收集資料過程中走偏路，浪費時間，難以把握重點等。CBL教學(xué)法的特點是以臨床典型病例為引導(dǎo)，學(xué)生積極探索、主動發(fā)現(xiàn)并解決問題[17]。其優(yōu)勢在于通過實際病例，提高醫(yī)學(xué)生將書本知識轉(zhuǎn)化為臨床實踐能力，培養(yǎng)臨床思維。CBL教學(xué)法也有缺點，比如對醫(yī)學(xué)生提升創(chuàng)新能力幫助有限，容易導(dǎo)致其自主學(xué)習(xí)動力不足，難以全面掌握教學(xué)內(nèi)容等。因此，我們認為PBL和CBL兩種教學(xué)法聯(lián)合應(yīng)用，能激發(fā)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，鍛煉溝通能力，提高解決實際問題能力。

3.2 PBL+CBL聯(lián)合教學(xué)法在外科學(xué)教學(xué)中應(yīng)用現(xiàn)狀

PBL和CBL教學(xué)法均強調(diào)以學(xué)生為中心、教師為引導(dǎo)。在以往的教學(xué)中，由于學(xué)生缺乏臨床經(jīng)驗和專業(yè)知識，在面對具體病例時無法提出問題，抓不住重點，也不能有針對性地查找資料并解決問題。PBL+CBL聯(lián)合教學(xué)法以解決臨床問題為出發(fā)點，以臨床典型病例為基礎(chǔ)，以問題為導(dǎo)向，由教師提出臨床問題，啟發(fā)學(xué)生主動思考，引導(dǎo)其有針對性地查找資料，對臨床經(jīng)典病例進行分析討論，提出自己的見解。這不僅使學(xué)生加深了對理論知識的理解，還提升了主動探索、分析并解決問題能力，逐漸形成正確的臨床思維方式。目前我國多項研究表明，無論是PBL教學(xué)法還是CBL教學(xué)法，在外科學(xué)臨床教學(xué)中均能收到良好效果[18-19]。本研究通過對多項外科學(xué)亞專業(yè)臨床教學(xué)的隨機對照研究合并分析發(fā)現(xiàn)，PBL+CBL聯(lián)合教學(xué)法顯著提高了醫(yī)學(xué)生對臨床教學(xué)的滿意度，提高了考試成績，收效良好，并獲得了廣泛認可。

3.3 PBL+CBL聯(lián)合教學(xué)法在外科學(xué)教學(xué)中應(yīng)用經(jīng)驗

外科學(xué)知識點繁雜，涉及多學(xué)科知識，具有很強的專業(yè)性、理論性和實踐性，同時外科臨床實際問題較為復(fù)雜，解決難度較大。本研究采用PBL+CBL聯(lián)合教學(xué)法，學(xué)生帶著問題模擬臨床診療全過程，將書本上學(xué)來的理論知識與臨床實踐有機結(jié)合。帶教教師不再是理論知識的灌輸者，而是學(xué)生學(xué)習(xí)的引導(dǎo)者，指導(dǎo)其提高自主學(xué)習(xí)能力和分析、解決臨床問題能力。我科研究發(fā)現(xiàn)，與LBL教學(xué)法相比，PBL+CBL聯(lián)合教學(xué)法提高了醫(yī)學(xué)生參與臨床實習(xí)的積極性，培養(yǎng)了操作技能及分析、解決問題能力，與Meta分析所得結(jié)論一致。

圖1 納入文獻中兩組考核成績比較

盡管PBL+CBL教學(xué)模式不能完全取代外科學(xué)實踐性學(xué)習(xí)，但無論是針對多項外科學(xué)亞專業(yè)臨床教學(xué)效果的Meta分析，還是本科室臨床教學(xué)研究實踐，都證實了PBL+CBL聯(lián)合教學(xué)法可以提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)動力和效率，同時提升臨床教學(xué)的趣味性和參與性，教學(xué)效果令人滿意，值得逐步嘗試和推廣。

圖2 實驗組和對照組問卷調(diào)查結(jié)果比較

表1 兩組出科考試成績比較（±s，分）

表1 兩組出科考試成績比較（±s，分）

n實驗組對照組P值組別 基礎(chǔ)知識84.65±7.12 80.77±6.84 0.041 30 30技能操作85.24±7.09 78.28±6.96 0.035病例分析89.96±6.28 80.05±5.99 0.011

表2 兩組學(xué)習(xí)滿意度比較（人）