損傷后骨化性肌炎法醫(yī)學(xué)鑒定1例

陳宗溢 張方順 張忠慶 劉 勇

1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院司法醫(yī)學(xué)鑒定中心，貴州 遵義 563000；2.遵義醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校法醫(yī)司法鑒定所，貴州 遵義 563000

一、案例

(一)案情及病史摘要

付某，男，18歲，于某年4月24日入看守所，入所體檢全身體表無(wú)明顯外傷，四肢陰性。自訴同年5月1日至5月8日期間在監(jiān)室內(nèi)被同監(jiān)室人員用拳頭、手肘擊打其左大腿，擊打后蛙跳體罰，傷后感患肢疼痛不適，期間施暴人員以為其治療疼痛的名義對(duì)受傷部位進(jìn)行多次反復(fù)擊打。傷后終因疼痛難忍向監(jiān)管人員匯報(bào)，于同年5月25日送診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查體示左側(cè)大腿無(wú)畸形，壓痛，左膝關(guān)節(jié)無(wú)畸形，無(wú)壓痛，主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)受限，輔查淺表器官B超提示左側(cè)大腿下段前側(cè)軟組織內(nèi)低回聲改變、未探及血流信號(hào)，X線攝片未見骨折征象，診斷考慮軟組織損傷并血腫形成，囑其患肢制動(dòng)，待疼痛緩解后行功能鍛煉。同年7月4日因疼痛再次就診，查體左大腿中段壓痛，膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)大部分受限，淺表器官B超提示左側(cè)大腿中下段前側(cè)軟組織內(nèi)規(guī)則回聲區(qū)增強(qiáng)、未探及血流信號(hào)，X線攝片提示骨化性肌炎。

因案件發(fā)生地較為特殊，監(jiān)控中未發(fā)現(xiàn)毆打、體罰等情況，同監(jiān)室人員亦未能提供有效證詞，故受派出所委托我中心對(duì)其致傷方式的合理性以及損傷程度進(jìn)行鑒定。

(二)法醫(yī)臨床學(xué)檢查

我中心于同年9月20日對(duì)傷者進(jìn)行活體檢查，查體示：左大腿中下段前側(cè)捫及質(zhì)硬區(qū)，范圍約10cm×6cm，稍隆起，周圍皮膚張力稍高，皮膚中藥外敷后顏色稍泛黃，左膝關(guān)節(jié)伸直可，屈曲約80°(健側(cè)140°)，左下肢承重稍差，肌力、肌張力、感覺正常。復(fù)閱送檢X線影像學(xué)資料，5月25日片(圖1)示：左股骨中段周圍見不規(guī)則絮狀陰影，邊界模糊不清，7月4日片(圖2)示：左股骨中段周圍見不規(guī)則高密度影，邊界尚清，較前增大，9月7日片(圖3)示：左股骨中段周圍見高密度塊狀影，邊界清，較前增大，與周圍骨組織分界尚清。

二、討論

(一)關(guān)于損傷后骨化性肌炎的診斷

骨化性肌炎屬異位骨化，通常發(fā)生于肌肉及軟組織中，分為外傷性及非外傷性、局部及進(jìn)展性[1]，好發(fā)于男性青少年，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道50%以上病例均存在外傷史或手術(shù)史[2]。而損傷后骨化性肌炎(ossifying myositis)[3]是指由于關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)附近發(fā)生骨折、脫位后，固定不良、反復(fù)粗暴的手法整復(fù)、被動(dòng)活動(dòng)，或在脫位后不久、骨膜重新與骨相連之前，過(guò)早地進(jìn)行被動(dòng)和強(qiáng)力活動(dòng)，導(dǎo)致?lián)p傷部位的肌腱、韌帶腱膜及骨骼肌等膠原性支持組織發(fā)生異常骨化，即正常無(wú)鈣化的組織發(fā)生鈣化的現(xiàn)象，為骨外傷并發(fā)癥之一。它的發(fā)生有的與外傷性血腫有關(guān)，有的并無(wú)明顯原因，多發(fā)生在肌肉與骨膜接近處，如脛前肌、股四頭肌、顳肌等處，當(dāng)該部位受到外力一次較重的打擊或多次反復(fù)輕度外傷如關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)鄰近部分骨折及嚴(yán)重關(guān)節(jié)扭傷后，由于骨膜剝離、骨膜下血腫與軟組織血腫相連，經(jīng)機(jī)化、鈣化、骨化后，在關(guān)節(jié)鄰近部位軟組織內(nèi)可有廣泛的鈣化或骨化組織，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，從損傷到骨化形成，傷后最早骨化時(shí)間為15-68天.平均26天，臨床也有病程長(zhǎng)達(dá)幾年的。影像學(xué)表現(xiàn)[2]早期局部肌肉水腫，無(wú)明確骨化成分，受累骨可出現(xiàn)輕微骨膜增生，中期表現(xiàn)為環(huán)狀骨化，呈“蛋殼”征象，早中期影像學(xué)表現(xiàn)與骨肉瘤相似，極易導(dǎo)致誤診[4]，需與皮質(zhì)旁骨肉瘤和滑膜肉瘤等鑒別，晚期表現(xiàn)為軟組織內(nèi)高密度鈣化、骨化影，呈層狀、片狀或不定形，為鈣化的骨樣組織、成熟的骨小梁，骨化為由外向內(nèi)，骨干皮質(zhì)完整。

本例骨化性肌炎的診斷較為明確。付某傷后早期表現(xiàn)為傷處負(fù)痛，鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙，首次就診所查X線表現(xiàn)為左股骨中段周圍不規(guī)則絮狀陰影，邊界模糊不清，距其自訴受傷時(shí)間約4周后出現(xiàn)典型的增生組織塊，其后兩次復(fù)查X線病灶均呈進(jìn)行性增大并鈣化表現(xiàn)，在時(shí)間上存在先后順序，符合骨化性肌炎病情發(fā)展動(dòng)態(tài)改變特征。

(二)關(guān)于致傷方式的合理性推斷及損傷程度判定

根據(jù)案情，付某自訴受傷方式為同監(jiān)室人員短期內(nèi)多次輕重程度不一的反復(fù)擊打并體罰，傷后未及時(shí)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受系統(tǒng)檢查、治療，缺乏損傷當(dāng)時(shí)的詳細(xì)病歷資料，無(wú)法確證具體外傷史及損害程度。但其入所體檢四肢活動(dòng)正常，體表未見外傷征象，臨床癥狀的出現(xiàn)為入看守所后，推斷骨化性肌炎發(fā)生的起始因素為入看守所后，結(jié)合損傷后骨化性肌炎的形成特點(diǎn)，推斷其發(fā)生原因?yàn)槿胨蟮臋C(jī)械性損傷作用所致，致傷方式為付某自訴受傷方式可能性大，判定該損傷與骨化性肌炎之間存在直接因果關(guān)系，損傷參與度96%-100%。我中心受理案件后查體示主要表現(xiàn)為左膝關(guān)節(jié)功能障礙，經(jīng)計(jì)算，左膝關(guān)節(jié)功能喪失約43%，符合《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第5.9.3a條之規(guī)定，構(gòu)成輕傷一級(jí)。后期案件跟蹤，我中心在出具上述鑒定意見后，委托方即對(duì)付某所在監(jiān)室人員進(jìn)行了隔離訊問，終證實(shí)付某確有遭受徒手施暴、體罰情形，推斷的致傷方式得到證實(shí)。