17例骶尾部藏毛竇患者手術(shù)效果觀察

李良飛 張秀峰 楊琴燕 鄧群 王厚東 魯振鋒 陳金明 劉道成 沈忠

藏毛竇是發(fā)生于皮下的一種感染性疾病，主要見于骶尾部，其病灶多位于臀間裂，局部可發(fā)現(xiàn)無活力的毛發(fā)積聚，松散的毛發(fā)長期刺激形成異物反應(yīng)，從而引起繼發(fā)感染。在臨床可表現(xiàn)為慢性或急性感染擴(kuò)散，引起局部硬結(jié)腫痛、破潰、流膿，遷延反復(fù)，嚴(yán)重影響患者的日常生活及工作[1-2]。手術(shù)切除是藏毛竇的主要治療方法。筆者對17例骶尾部藏毛竇患者行手術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月至2016年12月杭州市第三人民醫(yī)院收治的17例骶尾部藏毛竇患者的臨床資料，其中男16例，女1例；年齡15～34（23.29±5.34）歲；病程15d～8年。6例患者被誤診為骶尾部膿腫或肛周膿腫，在外院予以多次切開排膿手術(shù)治療后仍反復(fù)發(fā)作；4例患者被誤診為皮膚感染，僅在外院予以抗生素等保守治療；3例患者診斷明確，予以藏毛竇切除縫合術(shù)，但1年后復(fù)發(fā)；4例患者為本院首診，且診斷明確?；颊呷朐褐髟V為骶尾部硬結(jié)腫痛、破潰、溢膿、溢液。入院查體均可見骶尾部正中即臀間裂處或偏中線2cm以內(nèi)有皮下硬結(jié)及竇口1個(gè)或多個(gè)，探針檢查發(fā)現(xiàn)竇道向頭側(cè)或尾部走行，但不與肛門相通，直腸指檢及肛門鏡檢查均未見異常。盆腔MRI和肛周B超檢查提示：骶尾部片狀軟組織影或膿腔、竇道改變，骶骨均未見骨質(zhì)破壞，均與肛門不通。

1.2 手術(shù)方法 所有患者行手術(shù)治療，由同一位醫(yī)生完成。術(shù)前1d行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)前0.5h備皮、預(yù)防性使用抗生素。所有患者采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，取俯臥位，采用寬膠帶粘貼肛周兩側(cè)皮膚，充分暴露臀溝。待麻醉起效后，使用亞甲藍(lán)、雙氧水混合液經(jīng)竇口注入，以使竇道染色作為術(shù)中標(biāo)示，作菱形切口包納所有竇口，完整切除竇道及竇道周圍病灶組織，深達(dá)骶骨骨膜表面，皮瓣處深度達(dá)臀肌筋膜表面。9例患者術(shù)前提示病灶范圍較小，感染程度較輕，預(yù)計(jì)切除病灶縫合后局部張力小，故選擇行藏毛竇切除縫合術(shù)；7例患者局部感染較為嚴(yán)重，病灶范圍大，預(yù)計(jì)切除范圍廣，故行轉(zhuǎn)移皮瓣來減少局部縫合張力，其中5例行經(jīng)典Limberg轉(zhuǎn)移皮瓣術(shù)，2例行改良Limberg轉(zhuǎn)移皮瓣術(shù)，見圖1；1例患者感染程度及病灶大小介于以上兩者之間，故選擇Z型皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。創(chuàng)面予以電凝徹底止血，用0.9%氯化鈉溶液及碘伏反復(fù)沖洗；可吸收線間斷縫合皮下組織，皮膚使用絲線外翻垂直褥式縫合或可吸收線皮內(nèi)縫合，縫合前均于創(chuàng)面筋膜層留置負(fù)壓引流管；創(chuàng)面加壓包扎，術(shù)畢。術(shù)后注意事項(xiàng)：圍手術(shù)期常規(guī)給予抗生素治療；盡量選擇側(cè)臥或俯臥位，術(shù)后排便使用坐便器；流質(zhì)飲食2d后改為半流飲食；每天換藥、更換敷料，保持手術(shù)切口干燥；每日引流液量＜2ml即可考慮拔除引流管，本組患者5～7d后拔除負(fù)壓引流管；術(shù)后12～14d拆線。

圖1 改良Limberg轉(zhuǎn)移皮瓣術(shù)過程（a：術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)，ABCD為切除的菱形區(qū)域；b：完整切除病灶，深達(dá)骶骨骨膜表面；c-d：探查病灶內(nèi)可見毛發(fā)；e：皮瓣轉(zhuǎn)移，切口旁戳孔放置引流管，接負(fù)壓吸引；f：術(shù)后23d完全愈合）

2 結(jié)果

術(shù)后病理檢查提示皮膚及皮下組織化膿性炎伴肉芽組織形成，部分可見毛囊組織，符合藏毛竇改變，僅3例患者在竇道內(nèi)發(fā)現(xiàn)毛發(fā)。手術(shù)時(shí)間為30～70（50.35±11.94）min，術(shù)后住院時(shí)間為 5～30（14.18±6.79）d，完全愈合時(shí)間為 12～40（22.06±7.11）d；患者滿意度為 100.0%。藏毛竇切除縫合術(shù)和經(jīng)典Limberg轉(zhuǎn)移皮瓣術(shù)后2d各有1例患者出現(xiàn)創(chuàng)面腫痛、滲液，予以加強(qiáng)換藥及抗生素治療后，切口逐漸愈合；其余患者愈合良好。所有行皮瓣轉(zhuǎn)移的患者均未出現(xiàn)皮瓣壞死。術(shù)后隨訪2年，均未見復(fù)發(fā)。

3 討論

藏毛竇在我國少見，但我國人口基數(shù)大，仍可能形成龐大的患者數(shù)量[3]。國外報(bào)道本病多見于男性[2，4-5]。Gurer等[6]報(bào)道平均發(fā)病年齡為25.5歲；張東銘等[7]報(bào)道以17歲以下者少見，17歲以上者漸增，25歲達(dá)高峰；本組患者的年齡構(gòu)成與之相仿。李梅琴等[8]報(bào)道了1例73歲的高齡藏毛竇患者，臨床較為少見。

藏毛竇的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。有文獻(xiàn)報(bào)道藏毛竇可發(fā)生在全身各處，如臍部[9]、指間（理發(fā)師常見）[10]、腋下[11]等處，而骶尾部特別是臀間裂是最常見的發(fā)病部位。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為藏毛竇是一種后天獲得性病變，局部毛發(fā)的積聚加上走路時(shí)臀部的扭動及摩擦，使毛發(fā)刺入附近皮膚而逐漸失去活力，長期刺激會導(dǎo)致局部感染和炎癥的發(fā)生[4-5，12-13]，最終導(dǎo)致藏毛竇的發(fā)生。藏毛竇的高危因素包括多毛體質(zhì)、皮膚較厚、BMI＞25kg/m2、臀間裂深、局部衛(wèi)生差、長時(shí)間保持坐位[14]，因此，該病多見于肥胖、多毛、臀間裂過深、臀部易擦傷和久坐的人群。二戰(zhàn)時(shí)多數(shù)英美士兵患上藏毛竇，他們均有長期乘坐吉普車行軍的經(jīng)歷，故稱其為“吉普車病”[7]。本組患者中，中學(xué)生或大學(xué)生9例，公司職員4例，司機(jī)4例，職業(yè)或長時(shí)間學(xué)習(xí)的特殊性導(dǎo)致這些群體的患病率較高。臨床上發(fā)現(xiàn)有許多患者竇道內(nèi)未見毛發(fā)，本組患者僅有3例發(fā)現(xiàn)有毛發(fā)組織，可見藏毛竇內(nèi)藏毛發(fā)是其特點(diǎn)，但不是唯一依據(jù)，可能與以下因素有關(guān)：（1）毛發(fā)過于細(xì)小，難以分辨；（2）通過異物排斥，隨膿液從竇道口自行排出；（3）曾有手術(shù)史，毛發(fā)可能在以往手術(shù)中排出。

骶尾部藏毛竇在臨床上多表現(xiàn)為骶尾部反復(fù)紅腫，常能自行破潰；也有經(jīng)外科手術(shù)引流，待炎癥消退后形成竇道，臨床上容易誤診。本組患者中，6例被誤診為骶尾部膿腫或肛周膿腫，4例被誤診為局部皮膚感染。本病應(yīng)與肛瘺、肛周膿腫、癤、癰、皮脂腺囊腫等疾病相鑒別。術(shù)前盆腔MRI、肛周B超檢查對骶尾部藏毛竇具有一定的診斷價(jià)值。手術(shù)切除是治療骶尾部藏毛竇的主要方法。由于其部位的特殊性、病變范圍、感染程度等，需采用不同手術(shù)方式的皮膚重建方法，目前尚無金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。Khaira等[15]認(rèn)為成功的手術(shù)方式應(yīng)該是復(fù)發(fā)率低、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，術(shù)后不適感最輕。目前主要有兩大類手術(shù)方式：（1）切除引流術(shù)（竇道切除側(cè)方引流術(shù)、病變切除敞開引流術(shù)、病灶切除袋形縫合開放引流術(shù)）；（2）病灶切除縫合術(shù)，包括切除縫合術(shù)[15]、切除部分縫合術(shù)、經(jīng)典Limberg皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)[16]、Karydakis皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)[1，6]、V-Y 皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)[17]、Z 型皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)[18-19]、Bascom臀溝抬高術(shù)等[20]。轉(zhuǎn)移皮瓣的目的是為了減少臀中裂處的手術(shù)瘢痕，改變原本較深的臀中裂，從而減少復(fù)發(fā)。許多學(xué)者對經(jīng)典Limberg皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)進(jìn)行了改良，如改良 Limberg手術(shù)（Dufourmentel皮瓣）[21-22]、雙改良Limberg手術(shù)[23]、改良V-Y皮瓣成型術(shù)[24]等，結(jié)果顯示改良手術(shù)效果好、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低。本組2例患者行改良Limberg轉(zhuǎn)移皮瓣術(shù)，設(shè)計(jì)角度較經(jīng)典Limberg轉(zhuǎn)移皮瓣術(shù)有所改變，使皮瓣轉(zhuǎn)移后張力更小，更利于術(shù)后恢復(fù)，術(shù)后住院時(shí)間及愈合時(shí)間均更短。Kaya等[25]提出菱形切口偏離臀中線設(shè)計(jì)的改良Limberg轉(zhuǎn)移皮瓣術(shù)，術(shù)后坐便無疼痛，能更早返回工作，切口浸漬發(fā)生率亦較低。針對單純切除縫合術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，學(xué)者提出行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)的治療較好[26]。本組3例復(fù)發(fā)患者行經(jīng)典Limberg轉(zhuǎn)移皮瓣術(shù)后恢復(fù)良好，均未見復(fù)發(fā)。與病灶菱形切除比較，Mehmet等[27]提出藏毛竇三角形切除+皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，認(rèn)為更好地減少了皮瓣張力，愈合較快，且局部手術(shù)瘢痕小，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。近年來，藏毛竇的微創(chuàng)治療受到越來越多的重視。國外學(xué)者提出內(nèi)鏡下治療藏毛竇的方法，即視頻輔助藏毛竇消融術(shù)（VAAPS）[28-31]；Meinero 等[29]報(bào)道了 11 例藏毛竇患者的VAAPS治療效果，通過內(nèi)鏡可以在直視下辨認(rèn)病變組織、完整剔除、確切止血等，創(chuàng)傷小[基本只有一個(gè)0.5cm的創(chuàng)口（若病變范圍較大，可采用雙孔進(jìn)鏡操作）]，術(shù)后恢復(fù)快，疼痛感較輕，返回工作時(shí)間平均為3.5d，術(shù)后均未見復(fù)發(fā)。Chia等[30]也證實(shí)VAAPS治療藏毛竇是安全、有效的。Milone等[31]一項(xiàng)145例患者的隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)病灶切除術(shù)比較，VAAPS手術(shù)時(shí)間較長，但是創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，患者疼痛感輕，滿意度更高，而兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前微創(chuàng)治療藏毛竇在我國雖未普及，但未來具有很大的潛力。

藏毛竇的每種手術(shù)方式都要求切除范圍適當(dāng)，切除過多會損傷周圍組織、神經(jīng)；切除過少則易復(fù)發(fā)。一般要求完整切除竇道及竇道周圍病灶組織，深達(dá)骶骨骨膜表面，皮瓣處切除深度達(dá)臀肌筋膜表面，術(shù)中用電刀切除及止血，盡量不留線結(jié)以防感染，縫合要求無張力，改變原有臀溝處的皮膚結(jié)構(gòu)，建議創(chuàng)面筋膜層留置負(fù)壓引流管，另戳孔要遠(yuǎn)離切口。藏毛竇早期術(shù)后并發(fā)癥有切口感染、血腫、血清腫、切口皮膚及皮瓣壞死等，遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括局部麻木、疼痛、局部瘙癢、美容問題及術(shù)后復(fù)發(fā)等[12]。術(shù)后常規(guī)予以抗生素治療并加強(qiáng)換藥。為了監(jiān)測復(fù)發(fā)情況，術(shù)后需要定期隨訪。因受到醫(yī)師操作、術(shù)式選擇、患者病情等因素影響，國外學(xué)者報(bào)道的復(fù)發(fā)率為2%～40%不等，差異較大[32-33]。

綜上所述，手術(shù)是骶尾部藏毛竇的主要治療方法，目前尚無金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。術(shù)前全面評估、選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式、術(shù)中徹底病灶切除，是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵；改變骶尾部特別是臀間裂局部皮膚結(jié)構(gòu)，是減少復(fù)發(fā)的有效方法。