經(jīng)肛門局部切除術(shù)治療中低位T1期直腸癌的效果及預(yù)后

鄧建勇，甄彥龍，馬 林

目前，直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，如何降低直腸癌發(fā)病率以及診斷和治療直腸癌是臨床研究的重點[1-3]。臨床上直腸癌治療的主要方法是手術(shù)切除，目前經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)是直腸癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，自全直腸系膜切除術(shù)被廣泛應(yīng)用后，直腸癌的局部復(fù)發(fā)率降到10%以下[4-5]。但相關(guān)文獻報道，手術(shù)切除的直腸系膜不完整或腸管破損會增加圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，特別是中低位直腸癌、肥胖以及腫瘤巨大的患者[6]。而某些早期直腸癌完全可以通過經(jīng)肛門的局部切除而達到根治效果，對降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率有積極意義[7]。但經(jīng)肛門局部切除術(shù)和經(jīng)腹根治性切除術(shù)對治療中低位早期直腸癌的安全性及有效性尚未明確。本研究探討兩種手術(shù)方法在治療中低位T1期直腸癌的安全性及影響患者預(yù)后的相關(guān)因素，為臨床治療提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)直腸內(nèi)鏡和組織活檢證實為直腸腺癌；術(shù)中采用硬管直腸鏡測得腫瘤距肛緣距離≤8 cm；患者及家屬對研究內(nèi)容和治療風(fēng)險充分了解，自愿簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有結(jié)直腸手術(shù)史；合并嚴(yán)重的慢性心腦血管、肝膽、腎臟疾病，以及其他惡性腫瘤或免疫缺陷疾??；意識、精神障礙；因急性腸梗阻、穿孔、出血行急診手術(shù)者；妊娠或哺乳期婦女；中途退出和改變治療方案者；存在周圍淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移，行新輔助化療、放療者。

1.2一般資料 選取2009年1月—2012年6月我院收治的96例中低位T1期直腸癌患者進行研究，按照手術(shù)方法分為局部組51例和根治組45例。局部組男28例，女23例；年齡32～83(62.21±8.71)歲；腫瘤直徑(2.1±1.3)cm。根治組男24例，女21例；年齡35～84(62.33±8.63)歲；腫瘤直徑(2.5±1.4)cm。2組性別、年齡和腫瘤直徑比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3手術(shù)方法

1.3.1局部組：局部組行經(jīng)肛門局部切除術(shù)治療?；颊呔Ｒ?guī)行腸道準(zhǔn)備，采用全身麻醉或硬膜外麻醉，根據(jù)腫瘤部位選擇患者體位：腫瘤位于直腸后壁，取膀胱截石位；腫瘤位于直腸前壁，取俯臥折刀位或側(cè)臥位。放置擴肛器充分?jǐn)U肛至5～6指寬度，維持5 min，充分松弛肛門括約肌。用直腸小S拉鉤分別向左、右、上方牽開肛管，充分暴露病灶。在腫瘤基底部黏膜下及四周采用1∶10 000腎上腺素溶液注射，然后在距腫瘤邊緣1 cm處用電刀切開黏膜，電刀黏膜下止血，切透直腸壁全層一圈，完整切除腫瘤，切除后腫瘤組織送病理切片檢查。徹底止血后采用可吸收縫線橫行全層連續(xù)縫合切口。若術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果提示存在切緣陽性，腫瘤低分化，淋巴管、血管浸潤等危險因素的患者，補充行經(jīng)腹根治性切除術(shù)或術(shù)后行輔助放、化療。

1.3.2根治組：根治組行經(jīng)腹根治性切除術(shù)治療。由同一組外科醫(yī)師嚴(yán)格按照文獻[8]進行標(biāo)準(zhǔn)低位經(jīng)腹直腸前切除或聯(lián)合腹會陰切除的直腸癌根治性切除術(shù)。術(shù)后不常規(guī)行輔助放、化療。

1.4觀察指標(biāo) 觀察2組腫瘤距肛緣距離、術(shù)中出血量及手術(shù)時間等術(shù)中相關(guān)指標(biāo)。同時記錄2組術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間、首次下床活動時間、住院時間、切緣陽性率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5隨訪情況 2組術(shù)后進行門診、電話或信件隨訪調(diào)查，隨訪時間終止于2017年6月，隨訪時間為1～156個月，中位隨訪時間為32.6個月，隨訪內(nèi)容包括患者排便功能和性功能障礙發(fā)生率、生存率及腫瘤復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較 局部組術(shù)中出血量、手術(shù)時間及腫瘤距肛緣距離均明顯低于根治組(P<0.01)。見表1。

表1 2組中低位T1期直腸癌患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

注：局部組行經(jīng)肛門局部切除術(shù)，根治組行經(jīng)腹根治性切除術(shù)

2.2術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 局部組胃腸道功能恢復(fù)時間、住院時間及首次下床活動時間均短于根治組(P<0.01)。2組切緣陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組中低位T1期直腸癌患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

注：局部組行經(jīng)肛門局部切除術(shù)，根治組行經(jīng)腹根治性切除術(shù)

2.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 局部組發(fā)生切口感染1例(1.96%)；根治組發(fā)生肺部感染5例(11.11%)、切口感染2例(4.44%)、腹腔感染和尿潴留各1例(2.22%)。2組的切口感染、腹腔感染和尿潴留發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.487、1.145和1.145，P=0.485、0.285和0.285)。根治組肺部感染發(fā)生率明顯高于局部組(χ2=5.978，P=0.014)。2組并發(fā)癥癥狀程度均較輕，經(jīng)對癥治療后，大部分癥狀均得到緩解。

2.4隨訪情況 在96例患者中，獲得排便功能隨訪的有74例，其中局部組41例、根治組33例；獲得性功能隨訪的有47例，其中局部組27例、根治組20例。局部組出現(xiàn)肛門失禁1例(2.44%)，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)性功能障礙；根治組出現(xiàn)肛門失禁5例(15.15%)、性功能障礙3例(15.00%)。局部組出現(xiàn)肛門失禁與性功能障礙的發(fā)生率明顯低于根治組(P<0.05)。2組術(shù)后5年腫瘤局部復(fù)發(fā)2例，其中局部組未發(fā)生復(fù)發(fā)情況，根治組發(fā)生2例。局部組5年總生存率為93.82%，5年無瘤生存率為90.83%；根治組5年總生存率為86.16%，5年無瘤生存率為86.73%。2組5年總生存率和無瘤生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

據(jù)相關(guān)報道，直腸癌的發(fā)病率逐年升高，僅次于肺癌與胃癌[9-11]。直腸癌的病因臨床尚未明確，但與生活環(huán)境、飲食習(xí)慣、家族遺傳因素等密切相關(guān)[12-16]。直腸癌的治療方法主要是以外科手術(shù)為主，輔助化療、放療等綜合治療[17-20]。因為直腸癌位置深入盆腔，解剖關(guān)系復(fù)雜，術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，復(fù)發(fā)率極高，且對肛門功能和性功能影響較大[21]。經(jīng)肛門局部切除術(shù)治療在保留患者排便、排尿和性功能方面優(yōu)于直腸癌腹會陰聯(lián)合根治術(shù)，目前也逐漸成為治療早期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[22]。本研究發(fā)現(xiàn)，局部組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間及腫瘤距肛緣距離均明顯低于根治組，胃腸道功能恢復(fù)時間、住院時間及首次下床活動時間均明顯短于根治組。表明經(jīng)肛門局部切除術(shù)治療中低位T1期直腸癌效果肯定。

本研究結(jié)果顯示，局部組在治療后出現(xiàn)切口感染1例，無其他并發(fā)癥；而根治組切口感染2例，腹腔感染和尿潴留各1例，肺部感染5例，尤其是肺部感染發(fā)生率明顯高于局部組。這與既往研究報道結(jié)果相似[23]。同時通過隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，局部組肛門失禁和性功能障礙發(fā)生率低于根治組，分析其原因可能與根治術(shù)為保證腫瘤根治性切除，會對盆腔及腹部神經(jīng)叢造成損傷，影響患者相關(guān)功能；而局部切除術(shù)盡可能避免了上述損傷，最大限度地保留了盆底肌肉和自主神經(jīng)功能。

有研究報道，經(jīng)肛門局部切除術(shù)的5年局部復(fù)發(fā)率為0～31%[24]。另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤的T分期是影響直腸癌局部切除術(shù)復(fù)發(fā)的決定性因素，同時發(fā)現(xiàn)T1期患者的局部復(fù)發(fā)率與T2期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[25]。但有隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，局部切除術(shù)患者5年腫瘤局部復(fù)發(fā)率明顯高于根治術(shù)患者[26]。本研究結(jié)果顯示，局部組未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，根治組出現(xiàn)2例。分析其原因為：①本研究局部組切除范圍均控制在腫瘤周圍1 cm，且直腸壁全層切除；②局部組術(shù)后給予了放、化療輔助治療，可以有效降低復(fù)發(fā)率；③對于局部組術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果提示存在切緣陽性，腫瘤低分化，淋巴管、血管浸潤等高危因素者，本研究均補充行經(jīng)腹根治性切除術(shù)。

有文獻報道，早期直腸癌行根治術(shù)后5年生存率>92.5%[27]。雖然局部切除術(shù)的局部復(fù)發(fā)率高于根治術(shù)，但若是嚴(yán)格掌握局部切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證，也能達到與根治術(shù)相似的治療效果[28]。本研究中2組5年總生存率和5年無瘤生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與既往研究報道相似[29]。提示對于T1期直腸癌患者，為保證良好的預(yù)后，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，選擇合適手術(shù)方式尤為重要[30]。

綜上所述，經(jīng)肛門局部切除術(shù)治療中低位T1期直腸癌的臨床療效肯定，在降低術(shù)中出血量，促進胃腸道功能恢復(fù)，保護肛門功能和性功能方面明顯優(yōu)于經(jīng)腹根治性切除術(shù)。