內(nèi)鏡下支架置入聯(lián)合擇期手術(shù)在梗阻性結(jié)直腸癌中的應(yīng)用

甄彥龍,鄧建勇,趙景文

直腸癌是消化道最常見(jiàn)的惡性腫瘤。我國(guó)直腸癌發(fā)病年齡多見(jiàn)于45歲左右。近年來(lái)青年人直腸癌的發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢(shì)[1]。10%～20%的結(jié)直腸癌患者會(huì)出現(xiàn)不完全性腸梗阻，而8%～29%則會(huì)出現(xiàn)完全性腸梗阻，尤其以左半結(jié)腸惡性梗阻多見(jiàn)[2-3]。急性腸梗阻若不及時(shí)處理可導(dǎo)致腹痛、惡心、嘔吐、腸穿孔，甚至死亡[4]。有研究表明，結(jié)直腸癌梗阻是外科急診手術(shù)最常見(jiàn)的原因。然而，由于未行腸道準(zhǔn)備和水電解質(zhì)紊亂，進(jìn)行急診手術(shù)有著較高的并發(fā)癥和圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)，故而早期解決腸梗阻顯得尤為重要[5-6]。近年來(lái)，結(jié)直腸支架置入術(shù)被用來(lái)緩解梗阻性結(jié)直腸癌患者的腸梗阻癥狀，使術(shù)前腸道準(zhǔn)備充分，增加一期手術(shù)率[7]。本研究對(duì)96例梗阻性結(jié)直腸癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討內(nèi)鏡下支架置入聯(lián)合擇期手術(shù)與急診手術(shù)在梗阻性結(jié)直腸癌中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2015年2月—2017年5月收治96例梗阻性結(jié)直腸癌。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、腸鏡及病理檢查明確診斷的結(jié)腸癌及距肛門>5 cm直腸癌患者；②患者入院時(shí)均有不同程度惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、排便困難等腸梗阻癥狀；③年齡44～79歲；④所有患者資料真實(shí)完整可隨訪；⑤所有患者經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙者；②合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺等重要臟器損傷者；③腹腔膿腫、自發(fā)性氣腹或伴有敗血癥癥狀者；④腫瘤侵及鄰近小腸者；⑤2003年美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)直腸癌TNM分期[8]Ⅳ期的結(jié)直腸腫瘤者。根據(jù)手術(shù)時(shí)間分為觀察組和對(duì)照組，每組48例。觀察組男29例，女19例，年齡44～78(64.11±14.54)歲；TNM分期標(biāo)準(zhǔn)分為：Ⅱ期28例，Ⅲ期20例；病變部位：右半結(jié)腸3例，橫結(jié)腸7例，左半結(jié)腸17例，直腸21例。對(duì)照組男28例，女20例，年齡44～79(64.54±14.67)歲；TNM分期：Ⅱ期29例，Ⅲ期19例；病變部位：右半結(jié)腸2例，橫結(jié)腸8例，左半結(jié)腸16例，直腸22例。2組性別、年齡、病變部位等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組梗阻性結(jié)直腸癌一般資料比較

注：觀察組給予內(nèi)徑下支架置入聯(lián)合擇期手術(shù)，對(duì)照組給予急診手術(shù)

1.2治療方法

1.2.1觀察組：入院后常規(guī)臨床檢查對(duì)一般情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，積極糾正水電解質(zhì)紊亂，予以胃腸減壓、禁食水、營(yíng)養(yǎng)支持、梗阻遠(yuǎn)端清潔灌腸等治療。術(shù)前均行CT、病理及腸鏡檢查評(píng)估腫瘤部位、范圍及梗阻長(zhǎng)度。術(shù)前肌內(nèi)注射地西泮5 mg以穩(wěn)定患者情緒，術(shù)中應(yīng)用丙泊酚靜脈麻醉。支架置入操作由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師完成，具體操作如下：選擇合適的支架(COOK公司生產(chǎn)的SEMS，長(zhǎng)度60～120 mm，內(nèi)徑25 mm)，患者取左側(cè)臥位于C型臂X線機(jī)檢查床，經(jīng)肛管送腸鏡進(jìn)入降結(jié)腸遠(yuǎn)端，并顯示病變遠(yuǎn)心端，經(jīng)腸鏡操作通道送入超滑超硬泥鰍導(dǎo)絲及8.5F膽道擴(kuò)張管，在腸鏡及X線引導(dǎo)下將導(dǎo)絲擠過(guò)閉塞段，沿導(dǎo)絲引入膽道擴(kuò)張管，退出導(dǎo)絲并手推造影劑顯示結(jié)腸閉塞段，近心端明顯擴(kuò)張，確定結(jié)腸狹窄位置以及長(zhǎng)度后，將導(dǎo)絲沿著導(dǎo)管送至閉塞段近端的腸腔內(nèi)，隨后將導(dǎo)管慢慢撤回，導(dǎo)絲保留，在X線顯示支架擴(kuò)張度良好，位置準(zhǔn)確且通暢。支架置入成功后持續(xù)補(bǔ)液2 d。密切觀察患者腹痛、腹脹及通氣排便情況。對(duì)于肺功能不全患者術(shù)后予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)。支架置入評(píng)估方法：患者支架置入后，于1～3 d行X線等醫(yī)技檢查，對(duì)其支架擴(kuò)張度、通暢情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)估：①支架操作成功是指支架長(zhǎng)度達(dá)到狹窄部，無(wú)主要并發(fā)癥發(fā)生；②臨床成功是指支架擴(kuò)張后，可使患者在支架置入的96 h內(nèi)腸梗阻癥狀緩解或者消失，不需內(nèi)鏡或者急診手術(shù)干預(yù)。外科手術(shù)：患者置入支架后有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，且予以保守治療后無(wú)效，轉(zhuǎn)行急診手術(shù)治療。支架置入成功且未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者完善常規(guī)檢查和手術(shù)前準(zhǔn)備，繼續(xù)糾正水電解質(zhì)紊亂等，改善一般情況，1～2周內(nèi)行擇期手術(shù)治療。術(shù)前清潔腸道，術(shù)前30 min預(yù)防性給予抗生素。若患者身體情況允許，行一期切除吻合，不能一期切除吻合者，則行二期手術(shù)。

1.2.2對(duì)照組：行急診手術(shù)，主要包括3種方法：①一期切除吻合；②二期手術(shù)：包括一期腸造口，二期腸切除及一期腸切除、腸造口，二期腸造口還納；③三期手術(shù)：一期腸造口、二期腸切除、三期腸造口還納。如果患者身體情況允許首選一期切除吻合。

1.3觀察指標(biāo) 比較2組一期切除吻合率、接受腹腔鏡手術(shù)情況及一期手術(shù)時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間、住院時(shí)間；記錄2組術(shù)后并發(fā)癥及死亡情況。

2 結(jié)果

2.1一期切除吻合率及接受腹腔鏡手術(shù)情況比較 觀察組一期切除吻合率和腹腔鏡手術(shù)比例高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組梗阻性結(jié)直腸癌一期切除吻合率及接受腹腔鏡手術(shù)情況比較[例(%)]

注：觀察組給予內(nèi)鏡下支架置入聯(lián)合擇期手術(shù)，對(duì)照組給予急診手術(shù)

2.2一期手術(shù)時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間、住院時(shí)間比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P<0.01)。2組住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組梗阻性結(jié)直腸癌一期手術(shù)時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間、住院時(shí)間比較

注：觀察組給予內(nèi)鏡下支架置入聯(lián)合擇期手術(shù)，對(duì)照組給予急診手術(shù)

2.3術(shù)后并發(fā)癥及死亡情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=8.671，P<0.001)。觀察組住院期間無(wú)一例死亡，對(duì)照組住院期間2例死亡，其中死于呼吸衰竭和多器臟衰竭各1例。見(jiàn)表4。

表4 2組梗阻性結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥及死亡情況比較[例(%)]

注：觀察組給予內(nèi)鏡下支架置入聯(lián)合擇期手術(shù)，對(duì)照組給予急診手術(shù)；與對(duì)照組比較，bP<0.01

3 討論

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)消化道惡性腫瘤，居胃腸道腫瘤的第二位[9-10]。好發(fā)部位為直腸和直腸與乙狀結(jié)腸的交界處，占60%，好發(fā)于>40歲人群，男女之比為2∶1[11-12]。結(jié)直腸癌發(fā)病與低纖維素和高脂肪飲食密切相關(guān)，遺傳因素也可能對(duì)其發(fā)病有一定影響[13-14]。結(jié)直腸癌早期癥狀很明顯，中晚期可表現(xiàn)為消化不良、腹脹，而后期導(dǎo)致排便習(xí)慣改變、腹痛、黏液便或黏血便[15-17]。腫物潰爛、失血、毒素被機(jī)體吸收后，常出現(xiàn)乏力、消瘦、貧血、低熱、下肢浮腫等癥狀[17]。結(jié)直腸癌中早期可進(jìn)行手術(shù)切除，術(shù)后如果治療得當(dāng)有效，早期患者5年存活率≥80%，而晚期患者5年存活率僅30%左右[18-19]。有研究報(bào)道，結(jié)直腸癌術(shù)后若不進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻捯字履c粘連或腸梗阻等，不利于術(shù)后快速康復(fù)，影響術(shù)后生存質(zhì)量[20-21]。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及腸道支架置入技術(shù)在臨床中的應(yīng)用，梗阻性結(jié)直腸癌的治療模式發(fā)生了重要轉(zhuǎn)變[22]。自體膨脹式金屬支架置入術(shù)能有效解除結(jié)直腸梗阻，既可用于梗阻性結(jié)直腸癌的姑息治療，也可以作為根治性手術(shù)前的過(guò)渡性治療，其聯(lián)合一期開(kāi)腹根治性手術(shù)治療的安全性和有效性已得到多個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究的證實(shí)[3，23]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有學(xué)者嘗試將金屬支架與腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于梗阻性結(jié)腸癌的治療，也取得了較好的近期療效[24]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組一期切口吻合率明顯高于對(duì)照組，且手術(shù)時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間均短于對(duì)照組。分析其原因?yàn)椋Ъ苤萌牒?，腸梗阻緩解，腸道功能改善，腸壁水腫消失、血運(yùn)良好，梗阻兩端口徑相近，所以吻合順利，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)后恢復(fù)快[17，25-26]。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，且住院期間無(wú)一例死亡，對(duì)照組死亡2例，其中死于呼吸衰竭和多臟器衰竭各1例。提示內(nèi)鏡下支架置入術(shù)治療腸梗阻性結(jié)直腸癌可有效減少吻合口瘺、吻合口出血及感染等并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)快，故而縮短了患者住院時(shí)間和術(shù)后通氣時(shí)間。

綜上所述，內(nèi)鏡下支架置入聯(lián)合擇期手術(shù)治療梗阻性結(jié)直腸癌安全性更高，且增加一期切口吻合率，并減少并發(fā)癥。但由于本研究存在樣本量有限和觀察時(shí)間較短等不足之處，并不能完全說(shuō)明內(nèi)鏡下支架置入聯(lián)合擇期手術(shù)治療梗阻性結(jié)直腸癌的優(yōu)勢(shì)，因此值得臨床加大樣本量進(jìn)一步研究。