成人正常上腔靜脈影像解剖分析

李從蕊，陳煉，夏喜斌，胡平勝，畢鋒，于小平

（湖南省腫瘤醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013）

上腔靜脈（superior vena cava，SVC）由左、右頭臂靜脈匯合而成，沿縱隔右側(cè)下行注入右心房，是縱隔內(nèi)最大的中央靜脈干。因中央靜脈具有管徑粗、血流量大，血流速度快的優(yōu)點(diǎn)，故臨床常行中央靜脈置管，將導(dǎo)管頭端置于中央靜脈內(nèi)，可使經(jīng)導(dǎo)管輸入人體的各種液體快速稀釋運(yùn)走，從而減少高濃度、高滲性、高刺激性的液體對(duì)血管壁的損傷[1]；另外還可用于中心靜脈壓等生理指標(biāo)的監(jiān)測(cè)[2]。上腔靜脈在臨床診療方面如此重要，但目前關(guān)于SVC解剖數(shù)據(jù)較缺乏，雖然國內(nèi)有個(gè)別研究報(bào)道，但為尸體解剖，尚缺乏活體解剖研究。Sonavane等[3]認(rèn)為胸部增強(qiáng)CT可以清晰顯示SVC的正常解剖、先天性異常及病理改變。本研究即應(yīng)用64排薄層增強(qiáng)CT探討正常上腔靜脈的影像學(xué)特點(diǎn)，為臨床應(yīng)用提供實(shí)用可靠的影像解剖依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析湖南省腫瘤醫(yī)院2013年6月～2015年1月期間行64排胸部薄層增強(qiáng)CT檢查的患者影像資料。將有完整圖像；上腔靜脈顯影良好且無病變的患者納入本研究。將CT影像數(shù)據(jù)重復(fù)或不全、有明顯縱隔移位及縱隔腫塊；有明顯心影擴(kuò)大、心包積液及有胸腔大血管畸形者排除。符合條件共306例，其中男性142例，女性164例；年齡25～73歲，平均（53.2±9.3）歲，分成3個(gè)年齡組（＜50歲組、50～59歲組和≥60歲組）。

1.2 檢查方法 CT掃描采用西門子64排螺旋CT儀（SOMATOM Definition AS，SIEMENS，Germany），患者仰臥，雙手置于頭部，在吸氣末屏住呼吸的狀態(tài)下掃描；采集層厚0.6 mm，重建層厚≤2 mm，管電壓120 KV，管電流（自動(dòng)調(diào)節(jié)，范圍約200～400 mA），球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.33 s/360°。使用非離子型對(duì)比劑碘海醇（300 mgI/ml），采用高壓注射器注射，注射速率2.8～3.0 ml/s（1.5～2 ml/kg體質(zhì)量）。

1.3 測(cè)量方法 采用Rogan View Pro-X軟件，在CT縱隔窗（窗寬：350、窗位：50）軸位圖像記錄左右頭臂靜脈匯合處頭側(cè)最上緣（上腔靜脈起始部）及房腔交界（上腔靜脈前壁剛剛消失于右心房所對(duì)應(yīng)的層面）所在層面的位置坐標(biāo)值。由以上兩個(gè)解剖部位所在層面的位置坐標(biāo)值相減計(jì)算出這兩個(gè)解剖部位之間距，即為上腔靜脈長(zhǎng)度。在CT軸位圖像上確定SVC起始部和房腔交界的位置后，Rogan View Pro-X軟件自動(dòng)在CT定位像上顯示該解剖標(biāo)志所在斷層圖像的定位線，據(jù)此確定SVC起始部和房腔交界所對(duì)應(yīng)的胸椎水平。

另外在CT縱隔窗（窗寬：350、窗位：50）軸位圖像找到氣管隆突（完整顯示前后走行的隆突脊的頭側(cè)第1圖像），測(cè)量該層面SVC前后徑、左右徑（包括血管壁），并測(cè)量縱隔右緣與SVC右緣的距離。以上均由2名主治醫(yī)師獨(dú)立測(cè)量,取其平均值作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，p＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，均符合正態(tài)分布，用及數(shù)據(jù)范圍表示。計(jì)數(shù)資料用百分比表示。性別差異用t檢驗(yàn)分析，各年齡組間的差異采用F檢驗(yàn)分析。

2 結(jié)果

本研究CT測(cè)得306例成人SVC長(zhǎng)度為（72.5±10.8）mm，范圍為52～96 mm。氣管隆突水平SVC管徑CT測(cè)量結(jié)果及其與性別、年齡差異比較見表1。SVC前后徑大于左右徑，管徑最小值為10 mm。左右徑存在顯著性別差異，但相同性別不同年齡組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。前后徑無顯著性別及不同年齡組間差異。

表1 306例成人氣管隆突水平SVC管徑CT測(cè)量結(jié)果及其性別、年齡差異比較

SVC起始部（SVC上緣）位于T2～T4水平，其中以T3水平為主，占68.6%（210/306）；T2水平占12.1%（37/306）、T4水平占19.3%（59/306）。房腔交界（SVC下緣）位于T5～T8水平，其中T5水平占 6.5%（20/306）、T6水平占37.3%（114/306）、T7水平占 44.4%（136/306）、T8水平占11.8%（36/306）；以T6～T7水平為主，占81.7%（250/306）。

在氣管隆突水平，有93%（285/306）的患者SVC右緣即為縱隔右緣；21例縱隔右緣與SVC右緣間距范圍是1.6 mm～13.2 mm，其中16例縱隔右緣為右上肺動(dòng)脈，5例是脂肪組織。

3 討論

SVC是縱隔內(nèi)最粗大的靜脈干，由左右頭臂靜脈匯合而成，位于上縱隔右前部，沿升主動(dòng)脈右側(cè)下行，注入右心房，借各級(jí)屬支收集上半身（除外肺靜脈）的靜脈回流。SVC前方有縱隔脂肪、胸膜、胸腺及相鄰的右肺；心包內(nèi)段左側(cè)緣與升主動(dòng)脈重疊；此外SVC與無名動(dòng)脈、氣管、右主支氣管、右肺動(dòng)脈干、右上肺靜脈、迷走神經(jīng)相毗鄰；其周圍還有大量淋巴結(jié)，以其后緣分布較多。

本研究發(fā)現(xiàn)氣管隆突水平SVC前后徑多大于左右徑呈橢圓形。王東等[4-5]在研究正常成人下腔靜脈時(shí)亦發(fā)現(xiàn)下腔靜脈橫斷面左右徑多數(shù)明顯大于前后徑呈橢圓形。故SVC和下腔靜脈一樣，壁薄，壓力低，其橫斷面形態(tài)受血容量、右心房壓力、呼吸、體位、心動(dòng)周期影響[6]。Cormier等[7]認(rèn)為SVC直徑一般為1.5 cm，最大直徑很少超過2.0 cm。本研究中306例成人氣管隆突水平SVC左右徑平均約18.8 mm、前后徑約21.4 mm，與Cormier等的結(jié)果差異較大，可能是不同人群的種族差異導(dǎo)致。本研究結(jié)果顯示氣管隆突水平SVC左右徑存在顯著性別差異，但數(shù)值差別不大，不足1 mm，無臨床意義。相同性別不同年齡組間SVC左右徑無顯著差異；SVC前后徑無顯著性別及不同年齡組間差異。因此可以認(rèn)為性別和年齡對(duì)SVC管徑影響不大。

殷嘉孟等[8]曾對(duì)81具成人尸體的上腔靜脈及其屬支進(jìn)行觀測(cè)，并測(cè)得上腔靜脈長(zhǎng)度為（60.8±12.1）mm。比本文所測(cè)得上腔靜脈長(zhǎng)度短約1.5 cm。解剖學(xué)教科書一般描述左、右頭臂靜脈在右側(cè)第1胸肋結(jié)合處匯合，下行平第3胸肋關(guān)節(jié)下緣注入右心房。而本研究結(jié)果表明SVC上緣多位于T3水平、其下緣多位于T6～T7水平。解剖學(xué)教科書上的數(shù)據(jù)一般基于尸體解剖獲得，而殷嘉孟等的研究也是尸體解剖，由于尸體經(jīng)福爾馬林侵蝕血管壁彈性消失，導(dǎo)致長(zhǎng)度不同程度縮小，所以尸體解剖與活體解剖之間存在一定的差異；而依據(jù)CT圖像獲得的SVC數(shù)據(jù)更接近正常生理狀態(tài)。另外胸肋關(guān)節(jié)受呼吸運(yùn)動(dòng)和胸部疾患影響與SVC的相對(duì)位置不固定；而胸椎則不會(huì)受影像，位置相對(duì)固定，且在X線片上也易于辨認(rèn)。

本研究還發(fā)現(xiàn)在氣管隆突水平約93%的患者其SVC右緣即為縱隔右緣；有極少部分患者該水平縱隔右緣為右肺動(dòng)脈，并且發(fā)現(xiàn)這部分患者SVC管徑也普遍偏大，分析原因可能是患者存在肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致肺動(dòng)脈增粗外突，同時(shí)還引起右心壓力增大，SVC回流阻力增加，繼發(fā)SVC管徑稍粗。僅有5例肥胖患者，SVC右緣可見脂肪組織。