冠狀動(dòng)脈移植術(shù)后患者橋血管通暢情況觀(guān)察

高文卿，李彤，胡曉旻，吳鵬，稂與恒，鄭偉峰，趙越，馬群興，寧萌

冠狀動(dòng)脈移植術(shù)又名冠脈搭橋術(shù)，對(duì)于具有多支血管病變、左主干病變或多支血管合并左主干病變的患者，冠脈搭橋術(shù)仍然是冠心病患者完全血運(yùn)重建的最佳選擇［1-2］。冠脈搭橋術(shù)常用的橋血管包括乳內(nèi)動(dòng)脈（IMA）、橈動(dòng)脈（RA）、大隱靜脈（SVG）等。在橋血管選擇上，左乳內(nèi)動(dòng)脈（LIMA）是第一優(yōu)選橋血管，使用LIMA進(jìn)行前降支冠脈搭橋是冠脈搭橋術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)［3-4］。但對(duì)于第二優(yōu)選橋血管，目前臨床應(yīng)用仍有爭(zhēng)議［5-6］。本研究通過(guò)回顧冠脈搭橋術(shù)后患者冠脈造影結(jié)果，對(duì)橋血管的通暢情況進(jìn)行匯總分析，為臨床橋血管的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2017年12月在本院行冠脈搭橋術(shù)后復(fù)查冠脈造影的患者32例（手術(shù)時(shí)間2000年3月—2017年3月），冠脈搭橋術(shù)后患者均主訴胸悶、憋氣或胸痛，入院診斷均考慮為冠心病、心絞痛。32例中男22例，女10例，平均年齡（66.5±7.8）歲；隨訪(fǎng)時(shí)間≤2年5例，3～5年9例，6～10年13例，＞10年5例，中位隨訪(fǎng)時(shí)間6.5（4.0，9.0）年。

1.2 方法 （1）分析SVG、IMA及RA作為橋血管的整體使用情況及近期（＜5年）、中期（5～10年）及遠(yuǎn)期（＞10年）通暢情況。整體使用率=橋血管支數(shù)/橋血管總支數(shù)。橋血管絕對(duì)占比=LIMA（或RA）使用數(shù)量/入選病例總數(shù)。（2）分析RA閉塞（ORA組，4例）及通暢（NRA組，9例）病例中靶血管分布、吻合口近段及遠(yuǎn)段狹窄情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用±s表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)。等級(jí)資料以支或支（%）表示，2組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 橋血管整體使用及通暢情況 32例患者橋血管使用總支數(shù)為85支。整體使用率方面，SVG最多，LIMA次之，RA仍相對(duì)偏少，見(jiàn)表1。橋血管整體通暢率45.88%（39/85），其中LIMA整體通暢率與RA相近，LIMA及RA整體通暢率均高于SVG，見(jiàn)表1。

2.2 橋血管近、中、遠(yuǎn)期通暢情況分析 LIMA、SVG橋血管的近期、中期及遠(yuǎn)期的通暢率呈降低趨勢(shì)，其中LIMA、RA及SVG近期通暢率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，LIMA和SVG中期通暢率高于RA，而RA的遠(yuǎn)期通暢率高于LIMA及SVG，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

2.3 RA病例分析 13例RA病例中，ORA組較NRA組年齡偏大，ORA組較NRA組平均搭橋時(shí)間長(zhǎng)，ORA組靶血管多見(jiàn)于OM，NRA組靶血管多見(jiàn)于RCA，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。閉塞RA靶血管近段及遠(yuǎn)段均未存在嚴(yán)重狹窄（＞90%）和閉塞，未閉塞RA靶血管近段存在嚴(yán)重狹窄、甚至閉塞，遠(yuǎn)段血流通暢，見(jiàn)圖1。

Tab.1 Analysis of the usage and overall patency of bridge vessels表1 橋血管使用情況及整體通暢情況分析

Tab.2 Analysis of vascular patency in coronary artery bypass bridge表2 冠脈搭橋橋血管近、中、遠(yuǎn)期通暢情況分析

Tab.3 Distribution of vascular patency in radial artery bridge表3 橈動(dòng)脈橋血管通暢情況分布

Fig.1 The proximal and distal segments of the target vessels to radial artery bridge圖1 橈動(dòng)脈橋靶血管近段及遠(yuǎn)段情況

3 討論

目前，隨著冠脈搭橋中取橋技術(shù)的更新和抗痙攣藥物的使用，橈動(dòng)脈橋得到了逐步的推廣應(yīng)用。Khot等［7］隨訪(fǎng)了310例冠脈搭橋術(shù)后因心絞痛復(fù)查冠脈造影的患者，平均隨訪(fǎng)時(shí)間565 d，橈動(dòng)脈整體通暢率51.3%。Amano等［8］隨訪(fǎng)了213例冠脈搭橋術(shù)后患者，隨訪(fǎng)時(shí)間1.5年，橈動(dòng)脈整體通暢率93%。Tatoulis等［9］隨訪(fǎng)了1 108例橈動(dòng)脈橋患者，整體通暢率為89%。Tranbaugh等［10］隨訪(fǎng)了278例有心絞痛癥狀的冠脈搭橋術(shù)后患者，平均隨訪(fǎng)時(shí)間8.1年，橈動(dòng)脈整體通暢率82%。因此，整體而言橈動(dòng)脈橋的通暢率比較穩(wěn)定。本文的研究結(jié)果顯示，橋血管仍以SVG、LIMA、RA為主，RIMA選用較少，整體使用率方面，SVG最多，LIMA次之，RA仍相對(duì)偏少。橋血管的整體通暢率45.88%，遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)顯示RA遠(yuǎn)期通暢率高于SVG和RIMA，RA與SVG近期通暢率相似，大隱靜脈橋中期通暢率高于橈動(dòng)脈，雖然差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但上述結(jié)果說(shuō)明隨著隨訪(fǎng)時(shí)間的延長(zhǎng)，橈動(dòng)脈較大隱靜脈的通暢率優(yōu)勢(shì)逐步顯現(xiàn)。雖然，本文樣本量小，仍需擴(kuò)大樣本量積累資料再觀(guān)察。

多項(xiàng)研究對(duì)比分析了橈動(dòng)脈橋與大隱靜脈橋、右乳內(nèi)動(dòng)脈橋的通暢率，為臨床橈動(dòng)脈橋的選用提供了參考。Athanasiou等［11］對(duì)比了3 678支橈動(dòng)脈及7 506支大隱靜脈橋血管的通暢情況，結(jié)果顯示橈動(dòng)脈橋的中期（5～10年）及遠(yuǎn)期（＞10年）通暢率優(yōu)于大隱靜脈橋。橈動(dòng)脈橋通暢研究（RAPS）入選440例患者，冠脈造影隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，橈動(dòng)脈1年及5年通暢率優(yōu)于大隱靜脈［12］。另有研究亦認(rèn)為，橈動(dòng)脈橋性能不劣于RIMA，可以作為第二動(dòng)脈橋血管［13］。上述研究結(jié)果也表明，與右乳內(nèi)動(dòng)脈橋比較，橈動(dòng)脈橋可降低術(shù)后胸骨及呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率，也可降低主要不良心血管事件（MACEs）的發(fā)生率，尤其是高齡、糖尿病、肥胖或慢性阻塞性肺病患者。同時(shí)，橈動(dòng)脈橋在手術(shù)時(shí)間、橋血管的利用度、遠(yuǎn)段吻合口數(shù)量等方面也具有優(yōu)勢(shì)。

研究表明，影響橈動(dòng)脈橋通暢率的因素包括橈動(dòng)脈自身的生物特性、患者自身橈動(dòng)脈的質(zhì)量、外科手術(shù)術(shù)式及圍術(shù)期藥物使用等［13］。多項(xiàng)研究表明，冠脈靶血管的狹窄程度是橈動(dòng)脈橋遠(yuǎn)期通暢率的主要預(yù)測(cè)因素，冠脈靶血管的狹窄程度小于70%時(shí)，橈動(dòng)脈橋的近期、中期及遠(yuǎn)期通暢率均顯著下降［14-16］。本研究結(jié)果顯示，閉塞橈動(dòng)脈橋靶血管近段及遠(yuǎn)段均不存在嚴(yán)重狹窄（狹窄程度＞90%）和閉塞，而未閉塞橈動(dòng)脈橋靶血管近段則存在嚴(yán)重狹窄、甚至閉塞，但遠(yuǎn)段血流通暢。

Ito等［17］研究顯示，常規(guī)切開(kāi)取橋與腔鏡取橋?qū)飫?dòng)脈通暢率無(wú)顯著影響，但腔鏡取橋可以降低術(shù)后傷口感染、血腫形成及神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率。Amano等［18］研究了骨骼化橈動(dòng)脈與帶蒂橈動(dòng)脈的近期（＜1年）移植通暢率，結(jié)果顯示骨骼化橈動(dòng)脈通暢率優(yōu)于帶蒂橈動(dòng)脈。橈動(dòng)脈橋的吻合方式對(duì)其通暢率同樣有潛在影響。Jung等［19］通過(guò)冠脈CT檢查對(duì)比分析了橈動(dòng)脈橋近段吻合方式對(duì)橈動(dòng)脈通暢率的影響，結(jié)果顯示與“橈動(dòng)脈-左乳內(nèi)動(dòng)脈”復(fù)合吻合方式（513例）相比，“橈動(dòng)脈-主動(dòng)脈”直接吻合方式（531例）的1年通暢率（93.8%vs.90.5%）、2年通暢率（90.5%vs.85.3%）及5年通暢率（74.3%vs.65.2%）均有顯著優(yōu)勢(shì)。Oz等［20］研究顯示橈動(dòng)脈橋序貫吻合方式的遠(yuǎn)期通暢率顯著優(yōu)于單一吻合方式（89.2%vs.66.7%）；對(duì)于靶血管直徑＜1.5 mm及靶血管遠(yuǎn)段質(zhì)量差的病例，盡管橈動(dòng)脈橋的整體通暢率低，但選用橈動(dòng)脈橋序貫吻合方式的遠(yuǎn)期通暢率同樣優(yōu)于單一吻合方式（66.6%vs.49.1%）；同時(shí)橈動(dòng)脈橋序貫吻合方式的遠(yuǎn)期通暢率優(yōu)于大隱靜脈橋序貫吻合方式（94.1%vs.85.3%）。Schwann等［21］研究顯示，橈動(dòng)脈橋序貫吻合方式與左乳內(nèi)動(dòng)脈聯(lián)合左大隱靜脈吻合方式相比，前者的10年生存獲益顯著優(yōu)于后者。

基于橈動(dòng)脈的生物學(xué)特性，其存在圍術(shù)期及遠(yuǎn)期痙攣閉塞風(fēng)險(xiǎn)，臨床上通常局部應(yīng)用罌粟堿、酚芐明、VG液（維拉帕米、硝酸甘油復(fù)合液）等抗痙攣藥物，其中VG液拮抗作用時(shí)間更久，拮抗血管收縮的范圍更廣［22］。Mussa等［23］對(duì)罌粟堿和VG液在215例冠脈搭橋術(shù)患者的應(yīng)用效果進(jìn)行了1年的隨訪(fǎng)，結(jié)果顯示是否用罌粟堿是橈動(dòng)脈橋閉塞與否的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，酚芐明和VG液發(fā)揮抗痙攣?zhàn)饔玫耐瑫r(shí)，不損傷橋血管內(nèi)皮細(xì)胞，但罌粟堿對(duì)血管有無(wú)損傷作用仍不明確。

橈動(dòng)脈橋使用前應(yīng)做好患者選擇和血管評(píng)估，首先應(yīng)排除不適合取橈動(dòng)脈橋或未來(lái)橈動(dòng)脈有潛在用途的患者，如腕管綜合征、腎病晚期需血濾透析的患者；其次要做好橈動(dòng)脈橋的術(shù)前超聲評(píng)估，如橈動(dòng)脈的直徑和橈動(dòng)脈的質(zhì)量［24］；最后，對(duì)影響橈動(dòng)脈橋遠(yuǎn)期通暢率的風(fēng)險(xiǎn)因素如外周血管疾病、有吸煙史、女性、缺乏他汀治療、糖尿病等應(yīng)做好術(shù)前評(píng)估，其中有外周血管疾病是橈動(dòng)脈橋閉塞的顯著預(yù)測(cè)因素［25-26］。

綜上所述，橈動(dòng)脈可作為第二優(yōu)選橋血管，但橈動(dòng)脈橋使用率仍偏低，橈動(dòng)脈應(yīng)用前需做好患者選擇及橈動(dòng)脈評(píng)估，橈動(dòng)脈橋靶血管近端狹窄程度顯著影響橈動(dòng)脈橋血管遠(yuǎn)期通暢率。