椎動(dòng)脈顱內(nèi)近遠(yuǎn)段粥樣硬化狹窄患者的后循環(huán)缺血梗死區(qū)域、臨床癥狀及伴發(fā)腦動(dòng)脈狹窄對(duì)比分析

白雪,張晶晶

(赤峰市醫(yī)院，內(nèi)蒙古赤峰024000)

椎動(dòng)脈顱內(nèi)近遠(yuǎn)段粥樣硬化狹窄患者的后循環(huán)缺血梗死區(qū)域、臨床癥狀及伴發(fā)腦動(dòng)脈狹窄對(duì)比分析

白雪,張晶晶

(赤峰市醫(yī)院，內(nèi)蒙古赤峰024000)

目的 觀察椎動(dòng)脈顱內(nèi)近遠(yuǎn)段粥樣硬化狹窄患者的后循環(huán)缺血梗死區(qū)域、臨床癥狀及伴發(fā)腦動(dòng)脈狹窄是否有不同。方法 單側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段粥樣硬化性狹窄≥50%的后循環(huán)缺血患者134例，根據(jù)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄部位不同分為近段組和遠(yuǎn)段組，對(duì)比分析兩組的后循環(huán)缺血梗死區(qū)域、臨床癥狀及伴發(fā)腦動(dòng)脈狹窄情況。結(jié)果 近段組74例、遠(yuǎn)段組60例。近段組、遠(yuǎn)段組多發(fā)梗死者分別占63.0%、33.3%，兩組相比，P<0.05。近段組、遠(yuǎn)段組臨床表現(xiàn)為頭痛者分別占16.2%、3.3%，臨床表現(xiàn)為偏癱者分別占21.6%、40.0%，兩組相比，P均<0.05。近段組、遠(yuǎn)段組伴發(fā)椎基底動(dòng)脈狹窄者分別占2.7%、26.7%，兩組相比，P<0.01。結(jié)果 椎動(dòng)脈顱內(nèi)近遠(yuǎn)段粥樣硬化狹窄患者的后循環(huán)缺血區(qū)域、臨床癥狀及伴發(fā)腦動(dòng)脈狹窄有不同，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段近段狹窄患者多發(fā)梗死及頭痛較遠(yuǎn)段狹窄患者多見，而遠(yuǎn)段狹窄患者伴發(fā)基底動(dòng)脈狹窄及偏癱較近段狹窄患者多見。

椎動(dòng)脈；椎動(dòng)脈顱內(nèi)段；椎動(dòng)脈狹窄；后循環(huán)缺血；腦梗死；基底動(dòng)脈狹窄

后循環(huán)缺血包括短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)和腦梗死,椎動(dòng)脈顱內(nèi)段動(dòng)脈粥樣硬化狹窄或閉塞是后循環(huán)缺血的重要原因[1]，且椎動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄導(dǎo)致的后循環(huán)缺血復(fù)發(fā)率非常高[2,3]。既往研究[4]多從整體上分析椎動(dòng)脈顱內(nèi)段粥樣硬化病變與后循環(huán)缺血的關(guān)系，而對(duì)椎動(dòng)脈顱內(nèi)近遠(yuǎn)段粥樣硬化性狹窄導(dǎo)致的后循環(huán)缺血梗死的差異性研究極少[5]。由于椎動(dòng)脈重要分支小腦后下動(dòng)脈的存在，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段近段與遠(yuǎn)段的供血區(qū)域不同，且近段與遠(yuǎn)段粥樣硬化狹窄的發(fā)生率也不同[6]。我們推測(cè)，由于解剖部位的不同，以小腦后下動(dòng)脈為界，顱內(nèi)椎動(dòng)脈近段與遠(yuǎn)段病變導(dǎo)致的后循環(huán)缺血梗死模式可能不同。為此，我們對(duì)椎動(dòng)脈顱內(nèi)近遠(yuǎn)段粥樣硬化性狹窄導(dǎo)致的后循環(huán)缺血梗死區(qū)域、臨床癥狀及伴發(fā)腦動(dòng)脈狹窄進(jìn)行了對(duì)比觀察?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年1月～2016年3月赤峰市醫(yī)院收治的后循環(huán)缺血患者134例，男116例、女18例;年齡(60.4±9.0)歲；經(jīng)頭頸部CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)或DSA檢查證實(shí)單側(cè)椎動(dòng)脈狹窄≥50%。134例患者中，TIA 30例、TIA后腦卒中66例、腦卒中38例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)WASID法[7]測(cè)量單側(cè)椎動(dòng)脈V4段狹窄≥50%；②有完整的頭顱MRI檢查結(jié)果；③年齡≥45歲；④至少有一項(xiàng)粥樣硬化危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙)。排除標(biāo)準(zhǔn)：非動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄(夾層、纖維肌性發(fā)育不良、血管炎、放射誘導(dǎo)的血管病)患者；明確或可疑心源性栓塞(如房顫、人工心臟瓣膜、感染性心內(nèi)膜炎、左心房或心室血栓、心房黏液瘤、心臟射血分?jǐn)?shù)<25%的心肌病)患者；既往有腦血管介入治療史的患者；椎動(dòng)脈顱外段狹窄患者；椎動(dòng)脈閉塞患者；伴有對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈狹窄≥50%或閉塞的患者；小腦后下動(dòng)脈起源異常(如起源于基底動(dòng)脈)的患者。

1.2 患者分組及資料收集方法 以椎動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈發(fā)出點(diǎn)為界限，將椎動(dòng)脈顱內(nèi)段分為包含小腦后下動(dòng)脈起點(diǎn)的近段和自小腦后下動(dòng)脈起點(diǎn)以后至匯合成基底動(dòng)脈前的遠(yuǎn)段(見圖1)。依據(jù)顱內(nèi)椎動(dòng)脈狹窄部位，將134例患者分為近段組和遠(yuǎn)段組。收集全部患者的腦血管病危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)及影像檢查資料。

1.3 資料分析方法 對(duì)比分析兩組患者的腦血管病危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)及影像檢查資料。依據(jù)新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)登記庫(kù)中使用的后循環(huán)供血區(qū)分段標(biāo)準(zhǔn)[8]評(píng)價(jià)影像資料，將后循環(huán)腦梗死區(qū)域分為近端供血區(qū)(椎動(dòng)脈顱內(nèi)段及小腦后下動(dòng)脈供血區(qū))、中部供血區(qū)(小腦上動(dòng)脈以下基底動(dòng)脈分支及小腦前下動(dòng)脈供血區(qū))、遠(yuǎn)端供血區(qū)(基底動(dòng)脈尖端、雙側(cè)小腦上及大腦后動(dòng)脈供血區(qū))；近端、中部、遠(yuǎn)端供血區(qū)中2個(gè)或2個(gè)以上區(qū)域梗死視為多發(fā)腦梗死。同時(shí)觀察兩組患者是否伴有頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及基底動(dòng)脈狹窄≥50%或閉塞。

圖1 椎動(dòng)脈顱內(nèi)段分段及狹窄部位示例(椎動(dòng)脈顱內(nèi)段DSA圖像)

2 結(jié)果

134例患者中，左側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄90例(67.2%)，右側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄44例(32.8%)；近段組74例(55.2%)，遠(yuǎn)段組60例(44.8%)。

近段組年齡(60.7±9.4)歲，男64例、女10例，有高血壓68例、糖尿病20例、高血脂18例、冠心病8例、吸煙54例、飲酒36例、腦卒中史10例；遠(yuǎn)段組年齡(60.2±8.6)歲，男52例、女8例，有高血壓54例、糖尿病18例、高血脂22例、冠心病10例、吸煙40例、飲酒26例、腦卒中史12例；兩組上述各指標(biāo)相比，P均>0.05。

近段組表現(xiàn)為TIA 18例、TIA后腦梗死38例、腦梗死18例，遠(yuǎn)段組TIA 12例、TIA后腦梗死28例、腦梗死20例。排除TIA患者后，依據(jù)后循環(huán)供血區(qū)域，近段組腦梗死患者中，下端供血區(qū)梗死6例(11.1%)，中端供血區(qū)梗死6例(11.1%)，遠(yuǎn)端供血區(qū)梗死8例(14.8%)，多發(fā)梗死34例(63.0%)；遠(yuǎn)段組腦梗死患者中，下端供血區(qū)梗死10例(27.8%)，中端供血區(qū)梗死8例(22.2%)，遠(yuǎn)端供血區(qū)梗死6例(16.7%)，多發(fā)梗死12例(33.3%)；兩組多發(fā)梗死發(fā)生率相比，P<0.05。

近段組臨床表現(xiàn)為頭暈70例、偏癱16例、言語(yǔ)不清22例、視物雙影26例、惡心嘔吐16例、肢體麻木12例、走路不穩(wěn)18例、飲水嗆咳10例、視物不清10例、頭痛12例、面部麻木6例，遠(yuǎn)段組臨床表現(xiàn)為頭暈54例、偏癱24例、言語(yǔ)不清18例、視物雙影12例、惡心嘔吐18例、肢體麻木18例、走路不穩(wěn)8例、飲水嗆咳12例、視物不清8例、頭痛2例、面部麻木2例；近段組和遠(yuǎn)段組偏癱及頭痛發(fā)生率(21.6%和40.0%、16.2%和3.3%)相比，P均<0.05。

近段組伴頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄14例、大腦中動(dòng)脈狹窄16例、基底動(dòng)脈狹窄2例，遠(yuǎn)段組伴頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄8例、大腦中動(dòng)脈狹窄8例、基底動(dòng)脈狹窄16例，近段組與遠(yuǎn)段組頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈狹窄發(fā)生率(18.9%和13.3%、21.6%和13.3%)相比，P均>0.05；近段組與遠(yuǎn)段組基底動(dòng)脈狹窄發(fā)生率(2.7%、26.7%)相比，P<0.01。

3 討論

椎動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄是后循環(huán)TIA及腦梗死的重要原因，其主要病理改變?yōu)閯?dòng)脈粥樣硬化，此處病變既可造成栓塞，又可以形成血栓，甚至血栓可延伸進(jìn)入基底動(dòng)脈[6]。在單純藥物治療情況下，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄致后循環(huán)缺血卒中者1 a內(nèi)的復(fù)發(fā)率為8.5%～22.8%[7～9],其支架及手術(shù)治療效果尚有爭(zhēng)議[10,11]。因此，有必要加強(qiáng)對(duì)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄后循環(huán)缺血模式及機(jī)制的研究，以便選擇合理的治療方案。

隨著醫(yī)學(xué)影像檢查手段的進(jìn)步，對(duì)于椎動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄的診斷愈發(fā)便捷、準(zhǔn)確[12,13]。有學(xué)者[8]結(jié)合影像表現(xiàn)將椎動(dòng)脈顱內(nèi)段分為近、中、遠(yuǎn)三段，結(jié)果顯示遠(yuǎn)段最容易出現(xiàn)狹窄(66%)，其次為近段(24%)?？紤]到椎動(dòng)脈顱內(nèi)段在發(fā)出小腦后下動(dòng)脈后除脊髓動(dòng)脈外，沒有其他較大的分支，我們將椎動(dòng)脈顱內(nèi)段分為穿寰枕后膜及硬腦膜后到小腦后下動(dòng)脈的近段，以及小腦后下動(dòng)脈起始處以遠(yuǎn)至與對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈匯合前的遠(yuǎn)段。并且因?yàn)椴糠肿祫?dòng)脈顱內(nèi)段閉塞為顱外來(lái)源栓子阻塞所致，且閉塞的顱內(nèi)段有時(shí)不易區(qū)分原狹窄部位，在本研究中我們排除了椎動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞患者。雖然椎動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄容易出現(xiàn)雙側(cè)病變，但由于部分患者雙側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段病變可能出現(xiàn)不一致的病變部位，影響分組，我們也排除了此類患者。本研究結(jié)果顯示，近段組和遠(yuǎn)段組患者的腦血管病危險(xiǎn)因素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，遠(yuǎn)段組更容易合并基底動(dòng)脈狹窄，可能是此處粥樣硬化斑塊更容易隨著血流沖擊向遠(yuǎn)段的基底動(dòng)脈延伸所致。

我們對(duì)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄致后循環(huán)缺血患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)多個(gè)供血區(qū)的梗死最多見，并且中部、遠(yuǎn)端、多發(fā)梗死相加后的比例明顯高于近端梗死區(qū)域，由此可以推測(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄多通過(guò)栓塞機(jī)制致病，這與既往的研究[14]一致。對(duì)近段組和遠(yuǎn)段組患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，近段組患者更容易出現(xiàn)多發(fā)性梗死，具體原因不清，推測(cè)可能與椎動(dòng)脈顱內(nèi)段近段狹窄不僅能通過(guò)原位血栓形成阻塞小腦后下動(dòng)脈，而且可以通過(guò)微栓子脫落栓塞到遠(yuǎn)端有關(guān)。

既往有研究[15,16]統(tǒng)計(jì)了椎動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄致后循環(huán)缺血的常見癥狀有別于前循環(huán)缺血癥狀，后循環(huán)缺血患者以頭暈最常見，其次為偏癱及惡心嘔吐。本研究結(jié)果與此類似，但我們發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)段組患者更容易出現(xiàn)偏癱，而近段組患者更容易出現(xiàn)頭痛，推測(cè)原因可能與椎動(dòng)脈狹窄部位供血范圍有關(guān)，雖然栓塞是后循環(huán)缺血的主要原因，但原位血栓形成也不能忽視。在椎動(dòng)脈顱內(nèi)段近段狹窄時(shí)，原位血栓有阻塞椎動(dòng)脈腦膜支的可能，并且有時(shí)需要腦膜支代償供血，可能會(huì)導(dǎo)致硬腦膜相對(duì)缺血而出現(xiàn)頭痛；椎動(dòng)脈顱內(nèi)段遠(yuǎn)段發(fā)出供應(yīng)延髓內(nèi)側(cè)的延髓支，此處缺血可以表現(xiàn)為偏癱。

總之，椎動(dòng)脈顱內(nèi)近遠(yuǎn)段粥樣硬化狹窄導(dǎo)致的后循環(huán)缺血區(qū)域、臨床癥狀及伴發(fā)腦動(dòng)脈狹窄不同，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段近段粥樣硬化狹窄者多發(fā)梗死及頭痛較遠(yuǎn)段粥樣硬化狹窄者多見，而遠(yuǎn)段粥樣硬化狹窄者伴發(fā)基底動(dòng)脈狹窄及偏癱較近段粥樣硬化狹窄者多見。對(duì)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段粥樣硬化狹窄導(dǎo)致的后循環(huán)缺血，選擇治療手段時(shí)應(yīng)適當(dāng)參考椎動(dòng)脈顱內(nèi)段病變的部位。

[1] Caplan LR, Wityk RJ, Pazdera L, et al. New England Medical Center Posterior Circulation Stroke Registry Ⅱ.vascular lesions [J]. J Clin Neurol, 2005,1(1):31-49.

[2] The Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease (WASID) Study Group. Prognosis of patients with symptomatic vertebral or basilar artery stenosis [J]. Stroke, 1998,29(7):1389-1392.

[3] Perue GL, Narayan R, Zangiabadi AH, et al. Prevalence of vertebral artery origin stenosis in a multirace-ethnic posterior circulation stroke cohort: miami stroke registry [J]. Int J Stroke, 2015,10(2):185-187.

[4] 劉清萍,陳俊拋,吳宏.后循環(huán)梗死與椎基底動(dòng)脈狹窄的相關(guān)性分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2011,14(15):6-9.

[5] Liu LH, Chen CC, Chang MH. Clinical findings of intracranial vertebral artery disease using magnetic resonance angiography [J]. Acta Neurologica Taiwan, 2004,13(3):120-125.

[6] Caplan LR. The intracranial vertebral artery: a neglected species[J]. Cerebrovasc Dis, 2012,34(1):20-30.

[7] Kasner SE, Lynn MJ, Chimowitz MI, et al. Warfarin vs aspirin for symptomatic intracranial stenosis: subgroup analyses from WASID [J]. Neurology, 2006,67(7):1275-1278.

[8] Caplan LR, Chung CS, Wityk RJ, et al. New England Medical Center Posterior Circulation Stroke Registry: methods, data base, distribution of brain lesions, stroke mechanisms, and outcomes [J]. J Clin Neurol, 2005,1(1):14-30.

[9] Voetsch B, Dewitt MS, Caplan LR. Basilar artery occlusive disease in the New England Medical Center Posterior Circulation Registry [J]. Arch Neurol, 2004,61(4):496-504.

[10] Jr ST, Whisnant JP, Piepgras DG, et al. Intracranial bypass grafts for vertebral-basilar ischemia [J]. Mayo Clin Proc, 1978,53(1):12-18.

[11] Zaidat OO, Fitzsimmons BF, Woodward BK, et al. Effect of a balloon-expandable intracranial stent vs medical therapy on risk of stroke in patients with symptomatic intracranial stenosis: the VISSIT randomized clinical trial [J]. JAMA, 2015,313(12):1240-1248.

[12] 史壯宏, 信宏,孫啟東,等.64層螺旋CTA與DSA在顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄中的應(yīng)用[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2013,30(4):362-364.

[13] Bodle JD, Feldmann E, Swartz RH, et al. High-resolution magnetic resonance imaging: an emerging tool for evaluating intracranial arterial disease [J]. Stroke, 2013,44(1):287-292.

[14] Müllerküppers M, Graf KJ, Pessin MS, et al. Intracranial vertebral artery disease in the New England Medical Center Posterior Circulation Registry[J]. Eur Neurol, 1997,37(3):146-156.

[15] Searls DE, Pazdera L, Korbel E, et al. Symptoms and signs of posterior circulation ischemia in the new England Medical Center Posterior Circulation Registry [J]. Arch Neurol, 2012,69(3):346-351.

[16] Compter A, Kappelle LJ, Algra A, et al. Nonfocal symptoms are more frequent in patients with vertebral artery than carotid artery stenosis [J]. Cerebrovasc Dis, 2013,35(4):378-384.

白雪(E-mail: 1036516668@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.43.019

R743

B

1002-266X(2016)43-0060-03

2016-06-08)