居家舒緩療護(hù)對晚期惡性腫瘤患者的影響

楊竹潔 汪志良 陳文 徐光錚 彭磊

摘 要 目的：探索居家舒緩療護(hù)對晚期惡性腫瘤患者的影響。方法：以上海市徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2015年1月至12月收治的37例臨終期惡性腫瘤患者為研究對象，隨機(jī)分為干預(yù)組與對照組。干預(yù)組患者19例，其中男性11例，女性8例；年齡中位數(shù)60.6歲。對照組患者18例，其中男性11例，女性7例；年齡中位數(shù)61.4歲。于研究開始時、開始后2周、4周、6周、8周以及結(jié)束時用FACT-L生活質(zhì)量評分量表，抑郁自評量表，患者滿意度調(diào)查表及家庭醫(yī)生滿意度調(diào)查表進(jìn)行評估。結(jié)果：干預(yù)后干預(yù)組的患者在日?；顒?、社交/家庭活動、情緒、活動能力及其他因素等生活質(zhì)量得分均優(yōu)于對照組（P<0.05），抑郁評分低于對照組（P<0.05），干預(yù)組患者及家屬的滿意度顯著提高（P<0.05）。結(jié)論：居家舒緩療護(hù)模式有助于提高晚期腫瘤患者生活質(zhì)量，改善心理，同時提高患者及家屬滿意度。

關(guān)鍵詞 晚期腫瘤患者；居家舒緩療護(hù)模式；生活質(zhì)量；抑郁；滿意度

中圖分類號：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2018）12-0047-04

Effect of home soothing palliative care mode on patients with the advanced cance

YANG Zhujie， WANG Zhiliang， CHEN Wen， XU Guangzheng， PENG Lei（Lingling Health Service Station of Xujiahui Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200030， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of home soothing palliative care on patients with the advanced cancer. Methods： From January 2015 to December 37 patients with advanced cancer in Xujiahui Community Health Service Center in Shanghai were selected as the research objects and randomly divided into an intervention group and a control group. There were 19 patients in the intervention group， including 11 males and 8 females and the median age was 60.6 years. The control group had 18 patients， including 11 males and 7 females and the median age was 61.4 years. At the beginning， 2 weeks， 4 weeks， 6 weeks， 8 weeks and at the end of the study， FACT-L quality of life scale， self-rating depression scale（SDS）， patient satisfaction questionnaire and family doctor satisfaction questionnaire were used for evaluation. Results： After intervention， the scores of daily activities， social / family activities， emotion， activity and other factors of the intervention group were better than those of the control group（P<0.05）. The score of depression of the intervention group was lower than that of the control group（P<0.05）. The satisfaction degree of the patients and their family members of the intervention group was significantly improved（P<0.05）. Conclusion： Home soothing palliative care mode can help to improve the quality of life of patients with advanced cancer and their mental health， and at the same time to improve the satisfaction of the patients and their family members.

KEY WORDS patients with advanced cancer； home soothing palliative care mode； quality of life； depression； satisfaction

隨著人口老齡化、工業(yè)化發(fā)展、環(huán)境污染加重、生存壓力增大以及不良生活方式等諸多原因，癌癥已經(jīng)成為上海居民第二大死因[1]。加之獨(dú)生子女的大量涌現(xiàn)，社會對臨終關(guān)懷的需求越來越強(qiáng)烈，需求量也急劇增長[2-3]。舒緩療護(hù)（Palliative Care）是在臨終關(guān)懷（hospice care）的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。2011年美國舒緩療護(hù)中心（Center of Advanced Palliative Care，CAPA）對舒緩療護(hù)的定義為：由醫(yī)生、護(hù)士和其他專業(yè)人員組成的團(tuán)隊與患者的家庭共同提供一層額外的支持，為有嚴(yán)重疾病的患者提供癥狀和壓力緩解等專業(yè)醫(yī)療服務(wù)，改善患者及家庭的生活質(zhì)量[4]。本研究旨在探索居家舒緩療護(hù)對晚期腫瘤患者的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

2015年1月至2015年12月由上海徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的臨終期惡性腫瘤患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床、影像學(xué)、病理學(xué)確診腫瘤，且經(jīng)《臨終患者病情（生存期）評估單》[5]進(jìn)行評估預(yù)估生存期為6個月的患者；（2）家屬與患者愿意接受居家舒緩療護(hù)；（3）神志清楚，問答自如；（4）無臟器衰竭及其它嚴(yán)重心腦疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)與終止標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)《臨終病人病情（生存期）評估單》評估預(yù)估生存期大于6個月的患者；（2）家屬或患者不愿意接受居家舒緩療護(hù)；（3）不能配合研究的患者；（4）未滿2月中途死亡、或其它問題不能繼續(xù)執(zhí)行方案的患者。40例患者中男23例、女17例，年齡57～81歲，中位數(shù)年齡60.5歲。其中肺癌7例、大腸癌3例、前列腺癌3例、乳腺癌5例、肝癌6例、胃癌6例、食管癌3例、鼻咽癌1例、胰腺癌2例、膀胱癌1例、宮頸癌1例、甲狀腺癌2例。按單雙數(shù)法隨機(jī)分為干預(yù)組與對照組，每組20人。40例患者中3例因死亡未能完成研究，其中干預(yù)組1例、對照組2例。最后干預(yù)組患者19例，其中男性11例，女性8例；年齡中位數(shù)60.6歲。對照組患者18例，其中男性11例，女性7例；年齡中位數(shù)61.4歲。兩組性別分布和年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

干預(yù)組由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、全科中醫(yī)師、心理咨詢師等按照指定的干預(yù)措施每周上門1次進(jìn)行指導(dǎo)，2周進(jìn)行1次評分。全科醫(yī)生按照三階梯止痛原則[6]按時、足量給藥；對于合并癥有高血壓、糖尿病的患者給予血壓和血糖監(jiān)測，根據(jù)具體情況及時調(diào)整治療方案。中醫(yī)師上門用中醫(yī)適宜技術(shù)（耳穴按摩、穴位按壓）等緩解患者疼痛。用飲食及中藥調(diào)理患者內(nèi)環(huán)境，緩解便秘、腹脹等癥狀，例如起床前及睡前雙手揉按臍周腹部，促進(jìn)胃腸蠕動；按壓氣海、關(guān)元等穴位補(bǔ)氣等。社區(qū)護(hù)士指導(dǎo)家屬保持居住環(huán)境整潔明亮，室內(nèi)保持通風(fēng)?；颊弑３职察o狀態(tài)以減少身體耗氧，調(diào)整體位保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入；教會家屬進(jìn)行生活護(hù)理技能。心理咨詢師根據(jù)患者情緒變化進(jìn)行開導(dǎo)、調(diào)整心態(tài)，適當(dāng)給與音樂等放松情緒。對照組按照疾控中心要求進(jìn)行腫瘤訪視，每個月電話訪視1次。

1.2.2 評價方法

生活質(zhì)量評估應(yīng)用FACT-L生活質(zhì)量評分量表[7]。FACT-L生活質(zhì)量評分量表分為五個領(lǐng)域：日?；顒樱?項）、社交/家庭生活（7項）、情緒（6項）、活動能力（7項）、其他因素（9項）。每個領(lǐng)域采用五分級評分法，即一點(diǎn)也不、有一點(diǎn)點(diǎn)、有幾分、頗有一些、非常多五個等級，其中正向問題條目為0～4分遞增，逆向問題條目為4～0分遞減。各項得分之和為該領(lǐng)域的總得分，各領(lǐng)域得分之和為總量表的得分。初始分（raw score，Rs）為領(lǐng)域的總得分除以該領(lǐng)域中的項目數(shù)。標(biāo)準(zhǔn)分（standard score，Ss）=[1-（Rs-1）/R]×100（R為各領(lǐng)域的得分全距），得分越高表明功能或健康水平越好。抑郁癥采用抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）測量[8]，測試共有20個題目，其中每題依據(jù)近1周的主觀感受按1～4評分，各題累計分即為總分。標(biāo)準(zhǔn)分為總分×1.25并取整，得分越高者抑郁程度越高，SDS表具有良好的效度與可信度。滿意度采用自編的《患者滿意度調(diào)查表》與《家屬滿意度調(diào)查表》了解患者及家屬對醫(yī)療效果，醫(yī)護(hù)人員技術(shù)、能力、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)患溝通、舒緩療護(hù)知識、生活照顧技能掌握程度的滿意度。每2周評估1次，共持續(xù)6個月，并專人記錄數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 生活質(zhì)量評分

干預(yù)后，干預(yù)組患者各領(lǐng)域生活質(zhì)量評分均較干預(yù)前有所提高，差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。而對照組患者干預(yù)前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)組干預(yù)完成后的各領(lǐng)域生活質(zhì)量評分均高于對照組，差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 抑郁自評量表評分結(jié)果

干預(yù)組患者干預(yù)后SDS得分顯著低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（41.54±3.44比37.16±6.03，t=2.750，P<0.05）。對照組干預(yù)后SDS得分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（43.15±4.87比48.47±6.71，t=2.722，P<0.05）。

2.3 患者滿意度

干預(yù)組患者對舒緩療護(hù)各個項目滿意度和整體滿意度比干預(yù)前有明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。對照組干預(yù)前后的滿意度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 患者家屬滿意度

干預(yù)后干預(yù)組患者家屬對醫(yī)療效果、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)護(hù)技術(shù)能力、醫(yī)患溝通、舒緩療護(hù)知識掌握、生活照顧技能掌握的滿意和整體滿意比例均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組患者家屬干預(yù)前后各項滿意度的指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

在腫瘤高發(fā)、老齡化、少子化日益嚴(yán)重的今天，我國舒緩療護(hù)的需求逐年增大，特別是對于晚期癌癥患者[9]。雖上海正不斷完善舒緩療護(hù)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，但目前我國內(nèi)地姑息照護(hù)主要服務(wù)形式較為單一，常見有綜合醫(yī)院組織模式和附屬于護(hù)理院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心姑息照護(hù)團(tuán)隊的居家姑息照護(hù)形式[10]。本研究結(jié)果顯示，居家舒緩療護(hù)可使患者的日?；顒?、情緒、人際關(guān)系等生活質(zhì)量明顯提高，抑郁評分明顯下降，提示在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心六位一體的服務(wù)模式下，通過由家庭醫(yī)生為主導(dǎo)，社區(qū)護(hù)士、中醫(yī)師、心理咨詢師等組成的團(tuán)隊實(shí)施居家舒緩療護(hù)可以有效的提高晚期惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量，改善抑郁狀態(tài)。有研究報道，及時予以舒緩療護(hù)，加強(qiáng)心理干預(yù)對患者的抑郁改善和生活質(zhì)量提高具有共同促進(jìn)作用[11]。

接受居家舒緩療護(hù)的患者及其家屬滿意度有明顯提高，說明舒緩療護(hù)在臨終關(guān)懷中比常規(guī)的醫(yī)院治療護(hù)理更能體現(xiàn)出優(yōu)越性[12-13]。在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持下的團(tuán)隊開展居家舒緩干預(yù)具有重要的實(shí)用意義。

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