胎兒臍血流監(jiān)測(cè)在高危妊娠中的預(yù)測(cè)作用

張艷

摘 要 目的：探討胎兒臍血流監(jiān)測(cè)在高危妊娠中的預(yù)測(cè)作用。方法：以400例單胎妊娠孕婦為研究對(duì)象，分為高危妊娠組和正常妊娠組，各200例，應(yīng)用彩色多普勒超聲對(duì)胎兒的臍動(dòng)脈和母體子宮螺旋動(dòng)脈的血流進(jìn)行測(cè)定。結(jié)果：高危妊娠組胎兒臍血流和子宮血流S/D比值均高于正常妊娠組（P<0.05）；臍血流S/D≥3.0的孕婦羊水污染、Apgar評(píng)分≤7分、低體重、新生兒預(yù)后不良及剖宮產(chǎn)發(fā)生率均高于S/D<3.0的孕婦（P<0.05）；子宮血流S/D≥2.6的孕婦羊水污染、Apgar評(píng)分≤7分、低體重、新生兒預(yù)后不良及剖宮產(chǎn)發(fā)生率均高于S/D<2.6孕婦（P<0.05）；胎兒臍血流、子宮血流聯(lián)合測(cè)定預(yù)測(cè)新生兒預(yù)后不良的陽性率為75.00%，明顯高于單項(xiàng)檢查預(yù)測(cè)值（P<0.05）。結(jié)論：妊娠晚期彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)胎兒臍血流、子宮血流狀態(tài)可作為臍血流預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局的補(bǔ)充。

關(guān)鍵詞 高危妊娠 臍血流 子宮血流 不良妊娠結(jié)局

中圖分類號(hào)：R714.15 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2018）11-0046-03

Predictive role of the monitoring of fetal cord blood flow in high risk pregnancies

ZHANG Yan

（Department of Emergency， the Third Peoples Hospital of Shantou City， Guangdong Shantou 515073， China）

ABSTRACT Objective： To discuss the predictive role of the monitoring of fetal cord blood flow in high risk pregnancies. Methods： Four hundred singleton late pregnancies were enrolled and divided a high risk pregnancy group and a normal pregnancy group with 200 cases each. The blood flow in the umbilical artery and the uterine spiral artery of the fetus was determined by color Doppler ultrasound. Results： The S/D ratio of umbilical cord blood flow and uterine blood flow was higher in the high-risk pregnancy group than normal pregnancy group （P<0.05）. The incidence of amniotic fluid pollution， Apgar score≤ seven points， low weight， poor neonatal prognosis and cesarean section rate was higher in the pregnancy with S/D≥3.0 than S/D<3.0 （P<0.05）. The positive rate of poor neonatal prognosis measured by fetal umbilical cord blood stream combined with uterine blood flow was 75.00%， which was significantly higher than that of the single check forecast （P<0.05）. Conclusion： The blood flow in fetal umbilical artery and spiral artery measured by color Doppler ultrasound in the late pregnancies can be used as a supplement for umbilical blood flow to predict adverse pregnancy outcome.

KEy WORDS high risk pregnancy； umbilical artery； spiral artery； adverse perinatal outcome

高危妊娠是指孕婦懷孕期間存在一些對(duì)產(chǎn)婦、胎兒、新生兒的不利因素或并發(fā)癥，可能導(dǎo)致母嬰的死亡、胎兒宮內(nèi)生長遲緩、畸形、早產(chǎn)等妊娠不良結(jié)局，如何通過各種不同的檢測(cè)手段來預(yù)測(cè)高危妊娠胎兒在子宮內(nèi)的健康狀況，進(jìn)行早期防治，改善妊娠結(jié)局是當(dāng)今產(chǎn)科面臨的重要問題之一。臨床上傳統(tǒng)胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)方法有胎動(dòng)計(jì)數(shù)、胎兒心電圖、胎兒頭皮血?dú)夥治龅?，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，無創(chuàng)監(jiān)護(hù)方法越來越廣泛地被應(yīng)用于評(píng)價(jià)胎兒在宮內(nèi)的狀況，而超聲是目前臨床使用最廣泛的胎兒影像學(xué)監(jiān)護(hù)方法[1]。國內(nèi)外研究顯示，應(yīng)用超聲檢測(cè)胎兒臍動(dòng)脈血流可用來判斷胎兒在宮內(nèi)的發(fā)育健康情況以及預(yù)測(cè)圍產(chǎn)兒的預(yù)后[2]，也已經(jīng)有通過超聲檢測(cè)子宮螺旋動(dòng)脈的血流動(dòng)力血指標(biāo)來評(píng)價(jià)胎兒在宮內(nèi)的生長狀況[3]。本研究通過對(duì)高危妊娠孕婦和正常妊娠孕婦的胎兒臍血流和子宮血流指標(biāo)同時(shí)檢測(cè)并分析，探討兩者聯(lián)合在預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局方面的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取400例于2014年4月—2016年4在廣東省汕頭市第三人民醫(yī)院（以下簡稱本院）產(chǎn)前檢查的單胎妊娠孕婦為研究對(duì)象，分為高危妊娠組和正常妊娠組，各200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均在本院建卡，并住院分娩，且>22歲；②平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)比較明確，超聲檢查顯示為單胎；③妊娠檢查胎兒大小與孕周期相符，且均在知情下簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有吸煙、酗酒等不良嗜好，胎兒有先天發(fā)育畸形；②孕期孕婦有特殊用藥史，胎兒伴有臍帶和胎盤方面的異常；③后壁胎盤。高危妊娠組：高危妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)按《婦產(chǎn)科學(xué)》（第8版）的定義和分類[4]，年齡27～34歲，平均（29.85±2.47）歲，孕周35～43周，平均（39.54±1.01）周，妊娠期合并高血壓綜合征58例（收縮壓140～156 mmHg，舒張壓90～98 mmHg），合并糖尿病49例，高齡妊娠52例（35～39歲），妊娠期合并貧血18例，羊水過少10例（5 cm≤AFI≤8 cm），羊水過多8例（25 cm≤AFI≤45 cm），過期妊娠5例（42～43周）。正常妊娠組：妊娠期均未合并高血壓、糖尿病、貧血、心臟病和肝炎等疾病，胎兒生長發(fā)育良好，羊水量正常。年齡25～37歲，平均（30.75±3.74）歲，孕周37～41周，平均（39.89±1.10）周。兩組孕婦的年齡、孕周比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 檢查方法

孕婦排空膀胱15 min后仰臥位于檢查床上，檢查區(qū)域用耦合劑均勻涂抹，采用飛利浦CV654彩色多普勒超聲診斷儀，常規(guī)二維超聲檢查羊水、胎兒、胎盤等，檢查胎兒發(fā)育狀況，排除胎兒異常后引入彩色多普勒功能，換成三維容積探頭RAB，探頭頻率為凸陣3.5 MHz，線陣7.5～10.0 MHz，檢查臍動(dòng)脈和子宮螺旋動(dòng)脈，對(duì)血管收縮期最大血流速度（S）和舒張末期血流速度（D）進(jìn)行測(cè)定，同一超聲檢查醫(yī)師獨(dú)立完成所有測(cè)量操作，并將所有數(shù)據(jù)及圖像儲(chǔ)存于工作站中。

臍動(dòng)脈定位：臍帶的胎盤端距胎盤附著點(diǎn)5 cm范圍內(nèi)，需要盡量避免胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)及胎動(dòng)對(duì)檢查結(jié)果的影響。子宮螺旋動(dòng)脈的定位：選取胎盤后方的螺旋動(dòng)脈以排除胎盤位置對(duì)結(jié)果的影響，于胎盤靠近母體面子宮肌壁處檢查，聲束與檢查血管平行，角度<60°，獲得 3～5個(gè)穩(wěn)定、清晰的特征性頻譜后凍結(jié)圖像，應(yīng)用儀器自帶軟件監(jiān)測(cè)臍血流、子宮血流S/D比值，取3次平均值，記錄結(jié)果。

臍血流S/D以≥3.0為血流異常，<3為血流正常；子宮血流S/D以≥2.6為血流異常，<2.6為血流正常。

1.3 隨訪妊娠預(yù)后

密切隨訪新生兒出生體重、Apgar評(píng)分、分娩孕周、是否存在羊水污染、分娩方式等情況。有以下任何一種情況則為新生兒預(yù)后不良[5]：①新生兒Apgar評(píng)分≤7分；②新生兒體重<2 500 g；③羊水糞染Ⅱ度以上；④新生兒死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 胎兒臍血流和子宮血流S/D比較

高危妊娠組胎兒臍血流和子宮血流S/D均高于正常妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表1）。

2.2 臍血流S/D測(cè)定與圍產(chǎn)兒結(jié)局

臍血流S/D≥3.0的產(chǎn)婦羊水污染、Apgar評(píng)分≤7分、低體重、新生兒預(yù)后不良及剖宮產(chǎn)的發(fā)生率均高于S/D<3.0的產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。

2.3 子宮血流S/D測(cè)定與圍產(chǎn)兒結(jié)局

子宮血流S/D≥2.6的產(chǎn)婦羊水污染、Apgar評(píng)分≤7分、低體重、新生兒預(yù)后不良及剖宮產(chǎn)的發(fā)生率均高于S/D<2.6的產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表3）。

2.4 胎兒臍血流和子宮血流S/D預(yù)測(cè)新生兒預(yù)后情況

胎兒臍血流和子宮血流S/D預(yù)測(cè)新生兒預(yù)后不良的陽性率分別為58.82%（20/34）、50.00%（14/28），陰性率為86.75%（144/166）、83.72%（144/172）。胎兒臍血流和子宮血流S/D聯(lián)合測(cè)定預(yù)測(cè)新生兒預(yù)后不良的陽性率為75.00%（15/20），明顯高于兩單項(xiàng)檢查的陽性率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），陰性率為83.89%（151/180），與兩單項(xiàng)檢查的陰性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

高危妊娠在一定程度上可嚴(yán)重影響母嬰的健康，增加了孕婦和圍產(chǎn)兒的死亡率。目前，人們?cè)絹碓街匾曈筛呶Ｈ焉飳?dǎo)致的圍產(chǎn)兒預(yù)后不良，不斷尋找有效的輔助診斷方法監(jiān)測(cè)胎兒在宮內(nèi)的狀況，以便盡早給予有效干預(yù)，并利于選擇最佳的分娩時(shí)機(jī)和分娩方式，改善分娩結(jié)局。

近年來彩色多普勒超聲技術(shù)飛速發(fā)展，因其具有無創(chuàng)性、可重復(fù)性、指標(biāo)客觀、高敏感性、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床上各種檢查中[6-7]。臨床上應(yīng)用超聲檢測(cè)胎兒臍動(dòng)脈血流指標(biāo)，能間接反應(yīng)胎盤血流情況，對(duì)預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況及圍產(chǎn)兒的預(yù)后有一定的臨床價(jià)值。子宮螺旋動(dòng)脈是母體血液循環(huán)的終末分支，采用超聲檢測(cè)其血流參數(shù)的改變情況能早期發(fā)現(xiàn)子宮-胎盤循環(huán)方面的病理改變。

臍動(dòng)脈血流S/D測(cè)定近年來被認(rèn)為是了解胎盤功能、反映宮內(nèi)胎兒宮內(nèi)供血、供氧情況的臨床指標(biāo)。S/ D與胎盤的血流速度、小動(dòng)脈數(shù)目和微循環(huán)狀況有密切的相關(guān)性[8]，隨著孕周增加，胎盤血流速度、小動(dòng)脈數(shù)目、血流量均增加，而循環(huán)阻力降低，至孕30周以后臍動(dòng)脈S/D應(yīng)<3，若臍動(dòng)脈S/D比相應(yīng)孕周升高，則提示臍血管阻力增加，胎盤循環(huán)阻力增大，而降低胎盤血流灌注量，不利于胎兒發(fā)育，導(dǎo)致產(chǎn)婦和胎兒處于危險(xiǎn)狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)，高危妊娠產(chǎn)婦胎兒臍動(dòng)脈血流S/D明顯高于正常妊娠，因?yàn)椴±頎顟B(tài)下血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，造成血管痙攣、水腫、閉塞等情況，導(dǎo)致高危妊娠產(chǎn)婦胎兒臍血管阻力增大，使胎盤血流灌注量不足，影響胎盤功能。有研究顯示，S/D越高，胎兒越危險(xiǎn)[9]。通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胎兒臍動(dòng)脈血流S/D，能反映胎兒在宮內(nèi)健康狀況，對(duì)評(píng)價(jià)病情和干預(yù)效果有一定的輔助作用。臍血流S/D≥3.0的產(chǎn)婦羊水污染、Apgar評(píng)分≤7分、低體重、新生兒預(yù)后不良及剖宮產(chǎn)發(fā)生率均高于S/D<3.0的產(chǎn)婦，提示高危妊娠產(chǎn)婦若存在胎兒臍動(dòng)脈血流異常，其妊娠不良結(jié)局發(fā)生率較高，則說明胎兒臍血流監(jiān)測(cè)可作為預(yù)測(cè)高危妊娠產(chǎn)婦妊娠不良結(jié)局的敏感指標(biāo)。

在妊娠整個(gè)過程中，子宮螺旋血管開始比較細(xì)小，隨著滋養(yǎng)層細(xì)胞侵蝕其肌層，管腔逐漸擴(kuò)張，阻力逐漸降低，使子宮血流量增加，保證胎兒、胎盤營養(yǎng)充足。有研究證實(shí)高危妊娠狀態(tài)下子宮肌層會(huì)發(fā)生異常變化，改變子宮肌層螺旋動(dòng)脈，容易導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，增加血管阻力[10-11]，這可能是高危妊娠產(chǎn)婦子宮動(dòng)脈血流S/D高于正常妊娠的主要原因。有研究結(jié)果顯示，隨著胎盤后方螺旋動(dòng)脈循環(huán)阻力升高，胎兒的預(yù)后也就越差[12]，與本研究中高危妊娠產(chǎn)婦子宮血流≥2.6新生兒預(yù)后不良明顯高于子宮血流<2.6的結(jié)果相符合。提示通過監(jiān)測(cè)子宮螺旋動(dòng)脈血流參數(shù)，能在早期就發(fā)現(xiàn)子宮-胎盤循環(huán)的病理改善，利于指導(dǎo)干預(yù)，改善妊娠結(jié)局。

臍血流監(jiān)測(cè)是目前臨床上觀察胎兒血流動(dòng)力學(xué)變化最常用的方法，但臍動(dòng)脈有時(shí)太敏感，其檢測(cè)結(jié)果容易受各種因素影響，如母體心率、胎兒呼吸、胎動(dòng)、母體肥胖、臍動(dòng)脈位置深淺等，國內(nèi)外報(bào)道顯示，單獨(dú)的臍血流監(jiān)測(cè)存在較高的假陽性[13-14]，本研究中臍血流監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)新生兒預(yù)后不良的陽性率僅為58.82%，同樣也提示存在較高的假陽性，因此單憑臍血流監(jiān)測(cè)來判斷胎兒宮內(nèi)生長狀況的應(yīng)用價(jià)值也是有限的。子宮螺旋動(dòng)脈直接控制母體-胎盤的血流，位置相對(duì)固定，不受羊水、胎動(dòng)等影響，在臨床上應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，子宮螺旋動(dòng)脈有時(shí)比臍動(dòng)脈能更早反映子宮-胎盤血液循環(huán)的狀況[15]。本研究中，胎兒臍血流指標(biāo)升高和子宮血流指標(biāo)升高對(duì)新生兒預(yù)后不良的預(yù)測(cè)陽性率比較，無明顯差異，尚不能比較出兩者在臨床應(yīng)用中的價(jià)值高低。而兩者聯(lián)合判斷新生兒預(yù)后不良的預(yù)測(cè)陽性率均高于兩者單獨(dú)判斷，說明兩者聯(lián)合監(jiān)測(cè)能降低假陽性率，提高新生兒預(yù)后不良結(jié)局的診斷率，利于臨床及時(shí)采取相應(yīng)措施，為提高圍產(chǎn)兒的生存質(zhì)量提供了更科學(xué)、有價(jià)值的方法。

綜上所述，妊娠晚期彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)胎兒臍血流、子宮血流狀態(tài)，對(duì)預(yù)測(cè)高危妊娠結(jié)局的發(fā)生有臨床價(jià)值，兩者聯(lián)合應(yīng)用能提高胎兒宮內(nèi)狀況異常的診斷率，監(jiān)測(cè)子宮血流可以作為臍血流預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局的補(bǔ)充。

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