非小細胞肺癌患者經皮微波消融術后腫瘤相關性死亡危險因素

龐敏 盛立軍 宿超 宋鵬遠 安玉姬 何偉娜 張衛(wèi)華 張亞非

1山東省醫(yī)學科學院附屬醫(yī)院內五科（濟南 250000）；2山東省榮軍總醫(yī)院（濟南 250013）

眾所周知，原發(fā)性肺癌的發(fā)病率逐年增高的趨勢，且死亡率相當高。目前來說，外科手術切除是治療早期非小細胞肺癌（NSCLC）的重要手段，它不但能減低病死率，并在很大程度上改善患者的預后。但是部分早期肺癌患者因心肺功能較差、或者患有嚴重的肝腎病變，而導致失去外科手術的機會，使得經皮微波消融（MWA）備受國內外臨床醫(yī)師的推崇。MWA是腫瘤局部熱消融治療的一項分支，其原理就是使組織內的極性分子在磁場的作用下高速運動產熱，從而造成腫瘤細胞的蛋白質凝固變性，從而使其不可逆性破壞。MWA的主要優(yōu)勢在于定位準確、患者痛苦小、術后易恢復，尤其適用于不能耐受外科手術的NSCLC患者，且療效顯著［1］。但是我國對MWA后患者的預后、生存質量以及術后相關性死亡的影響因素等研究甚少。故充分了解影響術后患者的相關因素，尤其是死亡影響因素就顯得迫在眉睫了。筆者對行MWA的NSCLC患者的臨床資料進行回顧分析，以期尋找到術后相關性死亡影響因素?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年2-9月進行MWA治療患者70例，其中，男42例，女28例；平均年齡（70±10）歲；≥65歲45例，＜65歲25例；進行術后輔助治療（包括術后輔助化療、放療、靶向治療）者36例，未行輔助治療者34例；術前癌胚抗原（CEA）升高39例，正常31例；腫瘤分期：0～ⅢA期24例，ⅢB～Ⅳ期46例；術前腫瘤平均直徑（4.1±1.6）cm；術前腫瘤直徑≥ 3 cm 59例，＜3 cm 11例。對患者進行電話隨訪2年。

1.2 MWA操作方法 依照腫瘤的位置挑選更為舒適的體位，首先，給予胸部CT平掃后三維重建，并標記體表位置處放置定位器，并進行定位掃描。其次，通過胸部CT確定病灶的最大層面，并用光標大體測定所需的進針方向、深度等。患者定位后常規(guī)皮膚消毒，給予2%的利多卡因麻醉，并將注射器置于胸壁上，再次給予胸部CT掃描確定進針的方向角度，讓患者保持平靜呼吸微波消融針在體表標記處進針，達到病灶位置處時再次給予CT掃描，以明確針尖是否到達令人滿意的腫瘤內部位置，然后依照腫瘤的大小決定針傘的長度，以保證消融灶邊緣超過病灶邊緣0.5～1.0 cm為標準，從而最大程度地殺死腫瘤生長最活躍的部分。重復CT掃描，再次明確消融范圍后開始消融，溫度為90℃，消融時間則需要根據(jù)腫瘤的直徑確定。消融完成后觀察患者的一般狀態(tài)。

1.3 統(tǒng)計學方法 對臨床資料中收集到的數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析。用±s描述計量資料，百分比（%）表示計數(shù)資料，計量數(shù)據(jù)進行t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)進行χ2檢驗、秩和檢驗、Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 非小細胞肺癌患者微波消融術后腫瘤相關性死亡影響因素的單因素分析 表1可見，生存率為51.4%（36/70），死亡率為48.6%（34/70）。瘤直徑＜3 cm與≥3 cm患者的生存率分別為81.8%（9/11）、40.7%（24/59），接受輔助治療與非接受輔助治療患者的生存率分別為58.3%（21/36）、29.4%（10/34），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 非小細胞肺癌患者微波消融術后腫瘤相關性死亡影響因素的單因素分析Tab.1 A single factor analysis of the influencing factors of tumor related death after microwave ablation in patients with non?small cell lung cancer例（%）

2.2 非小細胞肺癌患者微波消融術后腫瘤相關性死亡影響因素的Logistic多因素分析 將影響微波消融患者病死的因素為自變量，病死率作為因變量進行邏輯回歸分析，結果見表2，非小細胞肺癌患者經皮微波消融術后腫瘤相關性死亡的重要危險因素為腫瘤分期、腫瘤直徑與術后輔助治療（均P＜0.05）。

表2 非小細胞肺癌患者微波消融術后腫瘤相關性死亡影響因素的Logistic多因素分析Tab.2 Multiple factors analysis of the factors affecting tumor related death after microwave ablation in patients with non?small cell lung cancer（Logistic）

3 討論

本研究顯示，MWA后影響非小細胞肺癌患者生存的主要因素為宿主因素、腫瘤因素以及治療因素。

3.1 宿主因素 本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、性別兩因素不是影響NSCLC患者微波消融術后的危險因素，這與任守雷等［2］及李慎江等［3］報道的老年人 MWA的安全性分析相符。而本研究目的并不是只關注老年人的MWA的安全性，所以沒有對氣胸、胸腔積液等并發(fā)癥進行探討。本研究發(fā)現(xiàn)的年齡不是腫瘤相關性死亡的危險因素，顯然不能說明對老年患者MWA安全性得到肯定，但也僅僅從側面反映了年齡不會影響患者的長期生存。

CEA的本質是一種蛋白，且為酸性糖蛋白，最常用于胃腸道惡性腫瘤的標志物之一。有文獻指出，胃腸道惡性腫瘤并肺轉移時，CEA的水平對肺癌MWA患者的生存有一定的影響［4］，但也有文章［5］持反對意見。本研究發(fā)現(xiàn)，術前不同的CEA對NSCLC患者的生存率無明顯影響。還有文獻指出，CEA在各種肺癌組織分型中的敏感度各不相同，且假陰性率較高，故不適合作為獨立篩選手段存在［6］。故CEA的水平是否對肺癌的生存率有一定的影響，需要尋找更為高級的醫(yī)學證據(jù)。

3.2 腫瘤因素 本研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤分期是MWA后NSCLC患者生存率的危險因素，這提示ⅢB～Ⅳ期的MWA患者的生存率明顯低于早期患者，其原因可能與患者的個人體質、腫瘤的進展情況以及是否有轉移有關。眾所周知，肺癌早期患者首選的治療方法為外科手術切除，能夠最大程度地降低患者的病死率，并提高生存質量，故較少有患者選擇MWA進行治療。有文獻指出，手術切除、MWA后的患者相比較，其生存率無差異，但MWA能否代替外科手術，仍需要大樣本的數(shù)據(jù)支持。目前，ⅢB期以上的肺癌患者，MWA常常作為放化療后的一種治療手段，其優(yōu)點在于微創(chuàng)、療效確切，尤其適用沒有肺葉切除術的患者。

有研究發(fā)現(xiàn)，MWA對腫瘤直徑＜3 cm的肺癌患者療效最佳［7-8］，本研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤的直徑也是對MWA后NSCLC患者的生存率的危險因素，這提示腫瘤直徑3 cm是肺癌患者生存情況的分水嶺。其原因可能是微波消融的直徑比CT觀察的腫瘤直徑大0.5～1.0 cm，而較大的腫瘤病灶由于微波針功率的問題使消融區(qū)域無法大于腫瘤直徑0.5～1.0 cm的區(qū)域，故可能沒有完全將周邊的腫瘤細胞殺死，而且不能形成有效的凝固帶阻止腫瘤的增生發(fā)展。

3.3 輔助治療 輔助治療就是通過放化療、靶向藥物等方法將殘余的腫瘤細胞、血液中的轉移灶統(tǒng)統(tǒng)殺死，進而改善患者的預后。本研究發(fā)現(xiàn)，MWA后給予輔助治療可能明顯改善患者的生存預后。放療、化療、靶向藥物和MWA治療肺癌的優(yōu)缺點不盡相同。腫瘤細胞對放療不敏感，就會造成不能完全將機體內的腫瘤病灶清除，尤其是存在遠處轉移的患者，放療被認為最后的救命稻草被使用?；熞蚱鋵δ[瘤細胞的敏感度不同、較嚴重的不良反應，使很多患者不能達到滿意的局部控制率，而對于控制遠處轉移的方面，化療有著較強的優(yōu)勢。MWA主要作為局部治療，雖然有著較高的局部控制率，而不能控制遠處轉移病灶。

國外一項多中心研究分析了將肺葉切除術的NSCLC患者根據(jù)是否術后給予化療分為兩組，中位隨訪7.5年，最后發(fā)現(xiàn)術后化療能大大減少術后復發(fā)率和腦轉移的可能［9-10］，而在肺癌MWA后輔助化療的研究幾乎沒有。本研究發(fā)現(xiàn)，術后輔助治療能改善肺癌患者MWA后生存情況，這也提示我們，肺癌的輔助治療是十分關鍵的，其原因可能是輔助治療在一定程度上殺滅了殘余腫瘤細胞、血液中的微轉移灶及轉移的病灶，進而減少了腫瘤復發(fā)的可能。

本研究比較創(chuàng)新地探討了微波消融術后影響患者死亡的相關危險因素，給了臨床醫(yī)師及患者一定的指導作用，讓臨床醫(yī)師更好地掌握微波消融這把利劍，最大程度地改善患者的預后，減輕患者的痛苦。由于本研究為回顧性研究，無法做到隨機化，所以會存在偏倚，并且因為平時工作比較緊湊，隨訪存在不夠規(guī)范，且隨訪時間比較短，加之本研究局限性大，樣本采集數(shù)量僅僅70例，只能作為臨床上的一種參考。

綜上所述，本研究結果表明腫瘤的分期和直徑影響NSCLC患者MWA后生存，術后輔助治療對減少患者腫瘤相關性死亡具有積極作用。