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    后路骨水泥強化椎弓根釘固定術(shù)治療伴有骨質(zhì)疏松癥的老年胸腰椎骨折

    2018-07-26 06:27:14許漢權(quán)李彩華
    實用醫(yī)學(xué)雜志 2018年13期
    關(guān)鍵詞:根釘椎弓骨質(zhì)疏松癥

    許漢權(quán) 李彩華

    廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院(廣東佛山528300)

    胸腰段為T10?L2的脊椎,是胸椎與腰椎、相對固定靜止與活動區(qū)域的轉(zhuǎn)折點,也是胸椎后突與腰椎前突的兩個曲度的銜接點,同時關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面在此處由冠狀面移行為矢狀面,從而構(gòu)成了胸腰段骨折高發(fā)的主要因素[1]。胸腰椎骨折的外科治療主要為經(jīng)椎弓根釘?棒系統(tǒng)的內(nèi)固定手術(shù),對于伴有骨質(zhì)疏松癥的胸腰椎骨折的老年患者來說,球囊擴張技術(shù)和椎體成形術(shù)也是目前較好的治療方案[2?3],但由于擴張不全或擴張過度、骨水泥外漏、骨水泥使用劑量過大造成毒性和嚴(yán)重致敏性等并發(fā)癥、胸腰椎爆裂性骨折的患者,其臨床應(yīng)用受到一定限制[4?5],而單純使用椎弓根螺釘?shù)墓潭◤姸仁遣粔虻?,因為術(shù)后易發(fā)生釘?shù)浪蓜雍吐葆敯纬雒撀?,也存在脊髓損傷的風(fēng)險[6]。因此,后路骨水泥強化椎弓根釘內(nèi)固定治療伴有骨質(zhì)疏松癥的老年胸腰椎骨折的新技術(shù)逐漸得到業(yè)內(nèi)的認(rèn)可[7],此方法將大大提高伴有骨質(zhì)疏松癥的老年胸腰椎骨折的臨床療效,本組31例的術(shù)后評估與分析作一總結(jié)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組31例,男16例、女15例;年齡65~79歲、平均(70.5±1.4)歲;傷后入院手術(shù)時間5~10 d,平均(7.4± 0.8)d;骨折節(jié)段分布:T10?L2;胸背部疼痛合并下肢放射痛、麻木患者18例,單獨頑固性胸背部痛患者13例。常規(guī)術(shù)前行腰椎X線、CT、MRI、骨密度檢測。骨密度T值-4.7~-2.6 SD,平均(-3.8±0.3)SD。術(shù)前胸背部VAS評分(6.96±0.73)分,腿痛VAS評分(7.04±0.58)分,ODI指數(shù)(82.71±8.22)%。JOA評分(日本骨科學(xué)會Japanese Orthopaedic Associa?tion,JOA)(0~29分):<10分(差),10~15分(中度),16~24分(良),25~29分(優(yōu)),評分低于術(shù)前為無效。神經(jīng)功能改善率:神經(jīng)功能改善率(%)=(隨訪時JOA?術(shù)前JOA)/(17?術(shù)前JOA)×100%。病例入選標(biāo)準(zhǔn):胸腰椎骨折嚴(yán)重性TLISS評分均≥5分;胸腰段不穩(wěn)定性診斷(評分>5分入選):前部結(jié)構(gòu)破壞或失去功能2分,脊柱后柱破壞或失去功能2分,肋椎關(guān)節(jié)破壞1分,矢狀面移位>2.5 mm 2分,矢狀面相對成角>5°2分,脊髓損傷2分,預(yù)期危險載荷1分。本組31例,新鮮的胸腰椎骨折(均為10 d內(nèi)),椎體前緣高度壓縮<50%;壓縮椎體后突成角<30°;椎管內(nèi)占位T12以上<35%,L1<45%,L2以下<55%;存在關(guān)節(jié)突交鎖或脫位者;多節(jié)段骨折。均采用后方入路,釘?shù)拦撬鄰娀倒攦?nèi)固定系統(tǒng)。病例排除標(biāo)準(zhǔn):無骨質(zhì)疏松;病理性骨折;嚴(yán)重心腦血管等??萍膊』颊摺?/p>

    1.2 手術(shù)方法 術(shù)中患者采用俯臥位、氣管插管全麻,常規(guī)消毒鋪單,行后正中縱形切口,逐層顯露固定節(jié)段的椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),定位關(guān)節(jié)突人字嵴頂點,開路、放置導(dǎo)針,C型臂X線機透視確定導(dǎo)針位于椎弓根內(nèi),攻絲后探查釘?shù)浪谋诩扒胺骄鶠楣琴|(zhì),置入注射推桿,將預(yù)先調(diào)制好的低粘度骨水泥注入,量約2.4 mL,取出推桿后,順序置入全部椎弓根釘,針對伴有神經(jīng)損傷或神經(jīng)功能進(jìn)行性損害者,嚴(yán)重的頑固性疼痛,明顯的畸形等患者進(jìn)行椎管減壓,C型臂X線機二次確認(rèn)固定、融合牢固準(zhǔn)確后,術(shù)畢,安返病房。

    2 結(jié)果

    本組住院時間平均(11.2±0.44)d;獲得平均(26±1.2)個月隨訪;術(shù)后4~6 h內(nèi)X線檢查提示無骨水泥外漏。置釘方向良好無松動。術(shù)后3個月,胸背部痛VAS評分(3.25±0.33)分、腿痛VAS評分(2.75±0.39)分、ODI指數(shù)(31.77±3.51)%。術(shù)后胸背部疼痛癥狀明顯改善,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(胸背痛 VAS評分:t=25.784,P<0.001;腿痛VAS評分:t=34.175,P<0.001;ODI指 數(shù) :t=31.732,P<0.001)。31例患者無內(nèi)固定物松動、斷裂等意外發(fā)生(圖1A?D)。本組研究認(rèn)為:對于骨質(zhì)疏松胸腰椎骨折的老年患者的術(shù)中復(fù)位可以不必達(dá)到精準(zhǔn)的解剖復(fù)位,主要解決椎管無壓迫、重建穩(wěn)定性、簡化手術(shù)時間、減少術(shù)中出血和并發(fā)癥、讓患者安全度過圍手術(shù)期,達(dá)到治療康復(fù)的目的即可。

    3 討論

    我國伴有骨質(zhì)疏松的老年胸腰段骨折患者的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增多趨勢,外科手術(shù)治療是治療骨質(zhì)疏松癥老年胸腰段骨折的主要方法,傳統(tǒng)的方法是采用經(jīng)后路椎弓根釘置入螺釘固定、椎管減壓和(或)融合技術(shù),但是隨著伴有骨質(zhì)疏松的老年患者術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)[8]:骨質(zhì)疏松癥患者的椎體和椎弓根中心內(nèi)的骨小梁、皮質(zhì)下骨及外層皮質(zhì)骨的骨密度是明顯低于正常人群的,單純的采用椎弓根螺釘固定將導(dǎo)致釘?shù)缽姸认陆担杷傻墓琴|(zhì)無法與螺釘形成良好的骨?螺釘界面承載負(fù)荷,也就無法獲得良好的抗拔能力和牢固固定的效果,螺釘易松動、變形甚至斷裂,對于骨質(zhì)疏松患者應(yīng)用椎間融合器可能存在加重臨近階段的退變,造成新的椎體骨折的可能性。甚至造成脊柱的失穩(wěn)甚至滑脫,嚴(yán)重者造成脊髓壓迫或損傷[9]。因此,我們認(rèn)為選用骨水泥強化椎弓根釘系統(tǒng)治療更為穩(wěn)妥。研究發(fā)現(xiàn):螺釘松動的臨界骨密度值為(674± 104)mg/cm2,低于該值,螺釘易松動;骨密度<90 mg/cm2時,椎弓根釘無法滿足足夠的固定強度承載人體負(fù)荷,強化椎弓根螺釘?shù)姆€(wěn)定性是必不可少的[10?11]。本組31例患者均采用后路釘?shù)拦撬鄰娀倒攦?nèi)固定術(shù),術(shù)中注射的骨水泥的滲透作用,螺釘在釘?shù)纼?nèi)的強化穩(wěn)定性也隨之建立,使骨折區(qū)域在穩(wěn)定的內(nèi)固定環(huán)境下得以穩(wěn)定性的重建[12]。術(shù)后復(fù)查椎弓根釘置釘方向良好、無松動、無骨水泥外漏[13]。術(shù)后3個月胸背部痛、腿痛獲得明顯改善。

    圖1 后路骨水泥強化椎弓根釘固定術(shù)治療伴有骨質(zhì)疏松癥的老年胸腰椎骨折Fig.1 Posterior bone cement augmentation pedicle screw fixation for thoracolumbar fractures in elderly patients with osteoporosis

    表1 伴有骨質(zhì)疏松癥的老年胸腰椎骨折手術(shù)治療的療效評估Tab.1 Evaluation of surgical treatment for senile thoracolumbar fractures with osteoporosis ±s

    表1 伴有骨質(zhì)疏松癥的老年胸腰椎骨折手術(shù)治療的療效評估Tab.1 Evaluation of surgical treatment for senile thoracolumbar fractures with osteoporosis ±s

    術(shù)前術(shù)后3個月t值P值胸背部VAS 6.96±0.73 3.25±0.33 25.784<0.01腿痛VAS 7.04±0.58 2.75±0.39 34.175<0.01 ODI指數(shù)82.71±8.22 31.77±3.51 31.732<0.01

    表2 伴有骨質(zhì)疏松癥的老年胸腰椎骨折手術(shù)治療后的JOA評分與神經(jīng)功能改善率Tab.2 JOA score and neurological improvement rate in elderly patients with osteoporotic thoracolumbar fractures after surgical treatment ±s

    表2 伴有骨質(zhì)疏松癥的老年胸腰椎骨折手術(shù)治療后的JOA評分與神經(jīng)功能改善率Tab.2 JOA score and neurological improvement rate in elderly patients with osteoporotic thoracolumbar fractures after surgical treatment ±s

    神經(jīng)功能改善率(%)術(shù)前術(shù)后3個月術(shù)后6個月t值P值JOA評分(分)7.2±2.9 13.6±1.16 15.7±1.38-6.486<0.01 63.57±2.17 85.2±1.03-50.137<0.01

    骨水泥具有輕度毒性,可引起機體的一過性低血壓、肺栓塞、遲發(fā)性過敏反應(yīng)、局部產(chǎn)熱等。如果骨水泥注射的位置與劑量過大,滲漏進(jìn)入椎管可造成神經(jīng)根及椎管周圍組織的熱損傷、壓迫[14]。而且置釘釘?shù)赖姆较蚺c深度要嚴(yán)格把握,探查釘?shù)浪谋诰鶠楣琴|(zhì)結(jié)構(gòu)方可注入骨水泥;骨水泥在真空攪拌均勻后至粘稠成團(tuán)期是注入的最佳時期;傷椎置釘和傷椎骨水泥的注射要謹(jǐn)慎[15]。手術(shù)時機的選擇:對于合并骨質(zhì)疏松癥的老年胸腰椎骨折患者傷后出現(xiàn)明顯的脊髓損傷,很難實現(xiàn)4~6 h內(nèi)手術(shù),對于伴有明顯的骨折脫位患者,可考慮1周內(nèi)手術(shù);如果超過2周手術(shù),復(fù)位將困難;超過3周以上,屬于難以復(fù)位的陳舊性骨折。本組術(shù)前平均圍手術(shù)時間為(7.4±0.8)d。神經(jīng)壓迫患者,術(shù)中減壓要徹底,但本組此類癥狀患者少見,故減壓不作為本組的常規(guī)治療手段;骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的原則是重建脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性,盡量恢復(fù)損傷的脊髓神經(jīng)功能,預(yù)防并發(fā)癥[16],本組壓縮骨折的患者中,我們給予一定的支撐技術(shù)防止壓縮畸形的產(chǎn)生,但是要注意跨越傷椎的橋式固定,如果前柱不能承重,負(fù)荷全部通過后柱的固定來實現(xiàn),很容易產(chǎn)生器械的斷裂,因此,在保證前中柱穩(wěn)定的基礎(chǔ)上,后柱植骨上下各兩節(jié)段固定更為妥當(dāng)[17],髂后上棘取自體髂骨松質(zhì)骨顆粒植骨,取骨創(chuàng)面均用骨蠟封閉止血,嚴(yán)密縫合術(shù)區(qū)切口。

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