胺碘酮聯(lián)合門冬氨酸鉀鎂預防心臟手術后心律失常臨床應用研究

李長栓，張 杰（洛陽市第三人民醫(yī)院胸心血管外科，河南 471002）

心臟手術后因心臟的手術創(chuàng)傷或體外循環(huán)等多種原因常出現(xiàn)各種心律失常，包括房性心律失常、室上性心律失常、室性心律失常，凡是引起循環(huán)功能紊亂的，一般都較危重，需要給予積極的處理，包括改善缺氧狀態(tài)，維持體液平衡，糾正酸堿電解質(zhì)紊亂，尤其是糾正低鉀、低鎂血癥［1］。內(nèi)環(huán)境改善后一般的心律失常都可以糾正，但如果心律失常比較頑固，尤其是出現(xiàn)室性心律失常，這就需要選擇適當?shù)目剐穆墒СＫ幬?。心律失常藥物大部分是通過阻滯心肌細胞上的鈉、鉀、鈣通道而發(fā)揮作用，且均對心肌細胞有一定程度的抑制作用，進而影響患者心臟功能，嚴重時可致心肌停止收縮引起心臟驟停［2］。胺碘酮是有效治療各種心律失常的Ⅲ類抗心律失常藥物，可以用于治療各種類型的心律失常，尤其適合治療其他抗心律失常藥物無法控制的心律失常［3］。本研究采用隨機對照的方法觀察了胺碘酮聯(lián)合門冬氨酸鉀鎂與單用門冬氨酸鉀鎂在治療心臟手術后心律失常的臨床差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月至2016年10月在本院胸心血管外科擇期實施心臟外科手術的60例患者作為研究對象。入選標準：擇期行心臟手術患者（心臟瓣膜置換術、冠狀動脈搭橋術），年齡大于38歲，性別不限；心功能Ⅰ～Ⅲ級[美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級]；術前患者血鉀濃度為3.5～5.5 mmol/L，血鎂0.6～1.2 mmol/L。排除標準：（1）嚴重的心絞痛及心力衰竭難以控制；（2）嚴重竇房結功能異常；（3）Ⅱ/Ⅲ度房室傳導阻滯；（4）心動過緩引起暈厥；（5）慢性阻塞性肺疾??；（6）對本品過敏。對于符合標準的手術患者按照隨機分配的原則分為試驗組和對照組。試驗組32例，其中男18例，女 14例；平均年齡（56.4±11.2）歲；平均體重指數(shù)（22.7±5.6）kg/m2；其中心臟瓣膜置換12例，搭橋 20例。對照組28例，其中男16例，女12例；平均年齡（53.6±12.3）歲；平均體重指數(shù)（24.2±4.2）kg/m2；其中心臟瓣膜置換10例，搭橋18例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 給藥方案 （1）試驗組術后（包括術后當天）分別給予胺碘酮和門冬氨酸鉀鎂適量應用微量泵泵入；對照組給予門冬氨酸鉀鎂適量應用微量泵泵入。兩組均持續(xù)給藥3 d，監(jiān)測血鉀水平，以4.5～5.5 mmol/L作為參考值。（2）合并用藥：術后常規(guī)應用多巴胺、硝酸甘油微量泵泵入，如發(fā)生嚴重并發(fā)癥，相關用藥另進行詳細記錄。

1.2.2 觀察指標 （1）術后進行持續(xù)心電監(jiān)護，觀察記錄患者心率。（2）記錄患者血壓、心率的變化，統(tǒng)計多巴胺和硝酸甘油用量，應用心臟彩色多普勒超聲檢查射血分數(shù)。（3）生化指標：血鉀、血鎂、腎功能，其他不良反應。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般資料情況 （1）術后當天，第1、2天兩組患者補充鉀的總量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；（2）術前、術后兩組患者的血鉀、血鎂水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 心律失常情況

2.2.1 兩組患者心律失常發(fā)生率比較 術前兩組患者心律失常（包括房性心律失常、室上性心律失常、室性心律失常）發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后當天，第1、2天觀察組心律失常發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者心律失常發(fā)生率比較［n（%）］

2.2.2 兩組患者術后心功能比較 術后觀察組通過微量泵應用多巴胺、硝酸甘油的單位時間藥物量明顯減少，床旁心臟彩色多普勒超聲顯示左室射血分數(shù)有明顯的提高。見表2、3、4。

表2 兩組患者術后多巴胺應用比較（±s，mg/h）

表2 兩組患者術后多巴胺應用比較（±s，mg/h）

注：?表示無此項

組別 術后第1天n 術后當天 術后第2天試驗組對照組12.0±2.5 20.0±3.5?6.334 0.028 32 28 tP? ?14.0±3.5 24.0±4.5?5.125 0.033 10.0±2.5 16.0±3.0?7.115 0.019

表3 兩組患者術后硝酸甘油應用比較（±s，mg/h）

表3 兩組患者術后硝酸甘油應用比較（±s，mg/h）

注：?表示無此項

組別試驗組對照組n 32 28 tP? ?術后當天1.4±0.4 2.5±0.6?5.532 0.031術后第1天1.2±0.3 2.2±0.5?6.128 0.029術后第2天1.0±0.2 2.0±0.3?7.115 0.019

表4 兩組患者術后射血分數(shù)比較（±s，%）

表4 兩組患者術后射血分數(shù)比較（±s，%）

注：?表示無此項

組別試驗組對照組n 32 28 tP? ?術后當天45.9±4.2 36.4±3.8?4.589 0.041術后第1天48.6±4.3 38.5±3.4?7.235 0.021術后第2天53.7±4.1 41.8±3.5?8.126 0.012

3 討 論

心臟手術后由于心臟的創(chuàng)傷、應激及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)被打破，會發(fā)生各種心律失常，其中房顫的發(fā)生率可達到50%［4］。室性早搏、室性二聯(lián)律也是心臟術后較常見的心律失常，對于偶發(fā)室性早搏，可能是由于心肌細胞術后在恢復過程中的短暫離子通道功能異常，一般可不予處理［5］。但是，患者一旦出現(xiàn)惡性心律失常，如快心室率心房顫動、頻發(fā)的室性早搏、頻發(fā)室性二聯(lián)律、心室過速、心室顫動等，如果不及時、果斷地給予治療，糾正心律失常造成的循環(huán)功能障礙，將造成嚴重的后果，導致患者迅速死亡［6］。國外有大規(guī)模臨床試驗表明，胺碘酮不僅可以有效控制心律失常，還能進一步降低心肌梗死后死亡率［7］。

心臟手術后由于體外循環(huán)影響或者細胞內(nèi)環(huán)境酸堿平衡紊亂造成低鉀、低鎂血癥，使心肌細胞興奮性增高，同時使異位節(jié)律細胞的自律性增高，極易造成心律失常［8］。在心肌細胞內(nèi)，鉀、鎂離子是十分重要的陽離子，鉀離子的平衡電位即心肌細胞的平衡電位。心肌細胞去極化始于鉀通道的開放，而鎂離子是激活腺苷三磷酸（ATP）酶系統(tǒng)的重要組成部分，對心肌細胞離子通道起到穩(wěn)定作用［9］。當心肌細胞受到閾刺激時，K+通道的快速開放使心肌細胞快速去極化，使全部心肌協(xié)調(diào)一致收縮，使心肌收縮力增強，促使心臟做功。在冠狀動脈狹窄所致的心肌缺氧時，維持K+的濃度對心肌有保護作用［10］。當出現(xiàn)低鉀血癥時，心肌細胞上的離子通道不穩(wěn)定性增強，心肌興奮性增加，異位興奮點自律性增強，會出現(xiàn)各種心律失常［11］。當出現(xiàn)低鎂血癥時，細胞膜上的鈉鉀泵功能受到損壞，造成細胞兩側離子濃度不均衡，這種不均衡性使心律失常難以控制。補充鎂離子，可以使細胞膜上的鈉鉀泵恢復功能，不僅可以維持細胞內(nèi)外電解質(zhì)的平衡，還可以為細胞的代謝提供能量，維持細胞電活動的穩(wěn)定，從而減少心律失常的發(fā)生［12］。本研究應用胺碘酮聯(lián)合門冬氨酸鉀鎂，旨在排出低鉀、低鎂血癥對正常心律的干擾。

胺碘酮是具有多環(huán)節(jié)作用的廣譜抗心律失常藥物，對心房纖顫、室性早搏、室性二聯(lián)律、心室過速、心室顫動等嚴重心律失常都有作用，因此，在臨床上治療心律失常通常作為首選。其藥理作用表現(xiàn)為延長心肌細胞動作電位三相，進而降低竇房結自律性，抑制異常沖動的傳導［13］。有臨床研究證實，應用β受體阻滯劑也可以用來預防或治療術后心房顫動等心律失常的發(fā)生，但是β受體阻滯劑由于作用的寬泛性存在禁忌證，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、行瓣膜置換手術及急性心力衰竭的患者，這些患者術后應用β受體阻滯劑受限。因此，術后應用胺碘酮微量泵泵入克服了這一限制。

KLUGER等［14］發(fā)現(xiàn)，在高度懷疑術后可能出現(xiàn)心律失常的患者，或術前已經(jīng)存在心律失常，術后心律失常可能加重，甚至演變?yōu)閻盒孕穆墒Сr，術前給予小劑量胺碘酮片，可有效降低心臟外科手術后心律失常的發(fā)生。本研究結果顯示，胺碘酮經(jīng)過微量泵持續(xù)泵入，對心臟手術后各種心律失常有效率可達到96%，表明胺碘酮在治療心臟手術后各種心律失常方面均有良好的療效。盡管胺碘酮在治療心臟手術后心律失常的廣譜性、可靠性得到臨床醫(yī)師的肯定，但臨床上引起心律失常的原因又是多樣的。在臨床上應用該藥時，應注意區(qū)分是否存在其他引起心律失常的誘因，應對這些誘因一一給予糾正，如血容量不足時應及時補充血容量，改善呼吸功能糾正低氧血癥，維持內(nèi)環(huán)境酸堿平衡，防止電解質(zhì)紊亂，尤其注意心臟術后補充鉀、鎂離子并及時給予監(jiān)測。心臟手術后患者心臟功能本身也受到抑制，術后有一個恢復期，應注意改善心肌細胞的營養(yǎng)代謝。如若需要長期應用，控制心律失常，建議改為口服給藥，并定期監(jiān)測甲狀腺功能、肺功能、肝臟功能等［15］。結合心電圖、血壓、心臟彩色多普勒聲等指標認為應用胺碘酮聯(lián)合門冬氨酸鉀鎂針治療心臟手術后心律失常、改善心臟功能方面是安全、有效的。

本研究結果顯示，術后當天、第1、2天兩組患者補充鉀的總量及術前、術后兩組患者的血鉀、血鎂水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?？紤]心臟手術后在糾正電解質(zhì)紊亂的基礎上，尤其是補充鉀、鎂離子，胺碘酮在治療心律失常方面突觸明顯優(yōu)勢。術后觀察組患者心律失常發(fā)生率，無論是室性早搏、室性二聯(lián)律，還是心房纖顫發(fā)生率均低于對照組；考慮可能胺碘酮參與穩(wěn)定心肌細胞興奮性，延長動作電位的時程。由于心臟術后患者，術后前3 d受到引流管、微量泵、有創(chuàng)監(jiān)測的限制，難于應用NYHA分級標準評價心臟功能。因此，選擇復查心臟射血分數(shù)，觀察術后心臟，尤其是左心室的活動度來評價心臟功能，觀察組的心功能較對照組有明顯改善明顯。