生活方式與肌萎縮側(cè)索硬化癥發(fā)病相關(guān)性分析

萬 霞 ，楊文波 ，劉小妮 ，張 祥 ，，王 一 ，王久存 ，4，5△，陳向軍 ，，5△（.復(fù)旦大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院，上海0048；.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)科，上海00040；.復(fù)旦大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所，上海00040；4.復(fù)旦大學(xué)泰州健康科學(xué)研究院，江蘇泰州56；5.復(fù)旦大學(xué)風(fēng)濕免疫過敏性疾病研究中心，上海 0048）

肌萎縮側(cè)索硬化（ALS），俗稱“漸凍癥”，是一種迅速進(jìn)展的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，以運(yùn)動(dòng)皮層、腦干運(yùn)動(dòng)核團(tuán)和脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元進(jìn)行性變性為特征，臨床上主要表現(xiàn)為進(jìn)行性肌萎縮、無力、肉跳及肌張力增高、病理反射出現(xiàn)?；颊叨嘁蚝粑∈芾蹖?dǎo)致的呼吸衰竭或并發(fā)肺部感染而死亡[1]?；颊咦园l(fā)病史平均生存2～4 年[2]。該病較罕見，每年發(fā)病率為（1.5～2.7）/10 萬，患病率為（2.7～7.4）/10 萬[3]，男女患病比例約為 1.5∶1[4]，平均發(fā)病年齡55～65歲[5]。該病大多為散發(fā)，家族病例占5%～10%。目前，ALS的病因?qū)W研究主要集中在相關(guān)致病基因的研究方面，多種新型致病基因如TBK1等被不斷發(fā)現(xiàn)[6]。但ALS的發(fā)病并不能完全歸因于遺傳易感性，環(huán)境因素特別是職業(yè)暴露、吸煙、飲酒等可能與ALS的發(fā)病也有關(guān)。本研究在國內(nèi)患者與健康人群的病例對(duì)照研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步進(jìn)行回顧性分析，以期明確吸煙、飲酒、飲茶等生活方式與ALS發(fā)病是否存在相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年4月1日至2017年1月30日就診于復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診ALS患者92例作為觀察組。診斷符合改良El Escorial標(biāo)準(zhǔn)。在江蘇省泰州市自然人群隊(duì)列中，根據(jù)年齡和性別并按1∶4的比例進(jìn)行匹配，排除有ALS或其他神經(jīng)科疾病且無ALS家族史的368例作為對(duì)照組。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集 包括兩組人口學(xué)資料，如姓名、性別、年齡、民族、聯(lián)系電話、家庭住址、婚姻狀況、職業(yè)及工作強(qiáng)度、吸煙史、飲酒史、創(chuàng)傷史、飲茶史等。吸煙者為目前或曾經(jīng)每天至少1支，連續(xù)吸煙超過半年，反之為不吸煙者；飲酒者為目前或曾經(jīng)每天至少50 g（20 g酒精），連續(xù)飲酒超過半年，反之為不飲酒者；飲茶者為目前或曾經(jīng)每天至少1杯（50 mL），連續(xù)飲茶超過半年，反之為不飲茶者。同時(shí)，收集ALS患者的臨床資料，如發(fā)病部位、首發(fā)癥狀、起病日期、確診日期、患者主要癥狀與體征、伴隨癥狀、疾病的進(jìn)展、病后病情變化、系統(tǒng)回顧及病程。輔助檢查資料∶肺功能相關(guān)參數(shù)如用力肺活量預(yù)測值（FVC%）、神經(jīng)電生理檢查（肌電圖與神經(jīng)傳導(dǎo)檢測）。本研究通過獨(dú)立的倫理學(xué)會(huì)備案并獲得批準(zhǔn)。同時(shí)患者簽署知情同意書允許對(duì)病歷和數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.2 meta分析研究選擇與數(shù)據(jù)提取

1.2.2.1 資料來源與提取 分別以“amyotrophic lateral sclerosis/ALS 和 smoking/cigarette、amyotrophic lateral sclerosis/ALS 和 drinking/alcohol、amyotrophic lateral sclerosis/ALS 和 tea、amyotrophic lateral sclerosis/ALS”為關(guān)鍵詞在PubMed、Web of Science、萬方、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫中檢索到2017年1月的文獻(xiàn)，語種限制為英文和中文，分別納入已發(fā)表的關(guān)于吸煙、飲酒、飲茶與ALS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的病例對(duì)照研究。

1.2.2.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入國內(nèi)外到2017年1月已公開發(fā)表的有關(guān)吸煙、飲酒、飲茶與ALS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的病例對(duì)照研究。納入標(biāo)準(zhǔn)∶（1）文獻(xiàn)為國內(nèi)外發(fā)表的流行病學(xué)病例對(duì)照研究；（2）研究對(duì)象有明確的ALS診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照組則無神經(jīng)內(nèi)科性疾病病史；（3）有研究開展年限和具體設(shè)計(jì)方案，以及明確的研究目的；（4）有完整的研究數(shù)據(jù)，能提供暴露因素的相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）值或暴露比值比（OR）等；（5）暴露因素定義基本相似。對(duì)于有爭論的文獻(xiàn)資料，均經(jīng)過2名以上研究人員討論后，再?zèng)Q定是否納入。排除標(biāo)準(zhǔn)∶（1）評(píng)論、摘要、綜述等形式；（2）未能獲得原始數(shù)據(jù)；（3）研究群體有重合的研究，排除小樣本研究；（4）文獻(xiàn)質(zhì)量較差或重復(fù)發(fā)表。

1.2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)與資料收集 按照國際通用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各個(gè)研究進(jìn)行評(píng)價(jià)，本研究主要采用斯?fàn)?渥太華量表（NOS）評(píng)分法對(duì)所納入的研究進(jìn)行評(píng)分。其通過三大塊共8個(gè)條目的方法評(píng)價(jià)病例對(duì)照研究，具體包括研究人群選擇（selection）、可比性（comparability）、暴露（exposure）評(píng)價(jià)或結(jié)果（outcome）評(píng)價(jià)。NOS對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)采用星級(jí)系統(tǒng)的半量化原則，滿分為9顆星。本研究納入文獻(xiàn)至少為4顆星。收集資料主要為標(biāo)題、作者、期刊名稱、發(fā)表日期、病例組和對(duì)照組人數(shù)、暴露因素（吸煙、飲酒）人數(shù)，并匯入數(shù)據(jù)采集表格中。meta分析過程見圖1。

圖1 meta分析過程

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，計(jì)量資料以百分比表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。meta分析文獻(xiàn)使用NoteExpress整理，數(shù)據(jù)分析應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算病例組和對(duì)照組OR的合并值和95%置信區(qū)間（95%CI），并進(jìn)行數(shù)據(jù)的異質(zhì)性檢驗(yàn)，如果P＞0.05說明各研究間同質(zhì)性好，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量估計(jì)，如果P＜0.05說明存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量估計(jì)。根據(jù)漏斗圖及Egger線性回歸來識(shí)別發(fā)表偏倚，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病例組的基本臨床資料 納入研究的ALS患者共92例，其中14例為延髓起病，上肢起病54例，下肢起病 24例；平均發(fā)病年齡（54.34±10.42）歲。不同性別患者的體重指數(shù)（BMI）、ALS功能評(píng)分量表（ALSFRSR）總分（肌萎縮側(cè)索硬化功能評(píng)分量表，評(píng)估患者生活能力，評(píng)分為0～48分，對(duì)患者語言、流涎、吞咽、書寫、進(jìn)食、著裝和個(gè)人衛(wèi)生、翻身及整理床單、步行、爬樓梯、呼吸等方面進(jìn)行評(píng)估）、FVC%比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1、2。

表1 92例ALS患者基本情況（n）

表2 不同性別ALS患者基本情況比較（±s）

表2 不同性別ALS患者基本情況比較（±s）

變量BMI（kg/m2）發(fā)病年齡（歲）FVC（%）ALSFRS-R表總分（分）延遲診斷（個(gè)月）男（n=59）22.59±2.97 53.76±10.09 76.06±16.57 35.41±6.55 16.04±13.94女（n=33）22.41±4.04 54.84±11.69 77.51±27.45 33.52±5.46 21.33±23.11 P 0.818 0.643 0.814 0.163 0.237

2.2 兩組一般情況比較 病例組92例，其中男59例（64.1%），女 33例（37.9%），男女比例 1.79∶1；年齡 33～82歲，平均（56.15±10.45）歲，發(fā)病平均年齡（54.15±10.64）歲。對(duì)照組 368例，其中男 236例（64.1%），女132例（35.9%），平均年齡（56.24±10.37）歲。兩組年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。病例組 BMI均值為（22.53±3.37）kg/m2，小于對(duì)照組的（24.18±3.20）kg/m2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

2.3 兩組生活方式比較 兩組吸煙、飲茶所占比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。關(guān)于是否飲酒與ALS發(fā)病關(guān)系的分析可得出，相比于從未飲酒者，飲酒或曾經(jīng)飲酒者患ALS的風(fēng)險(xiǎn)較低（OR=0.515，95%CI0.325～0.818）。根據(jù)研究對(duì)象的職業(yè)特點(diǎn)及自述勞動(dòng)強(qiáng)度分級(jí)，分析兩組勞動(dòng)強(qiáng)度與ALS發(fā)病的關(guān)系，體力勞動(dòng)者的ALS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較腦力勞動(dòng)者（辦公室工作人員等）高，其中輕體力勞動(dòng)強(qiáng)度者患ALS風(fēng)險(xiǎn)最高（OR=6.238，95%CI2.983～13.043），其次是重體力勞動(dòng)強(qiáng)度（OR=2.897，95%CI1.432～5.863）。見表3。

2.4 meta分析結(jié)果

2.4.1 吸煙與ALS患病的關(guān)系 文獻(xiàn)篩選結(jié)果按照預(yù)先設(shè)定的關(guān)鍵詞，共檢索出934條文獻(xiàn)記錄，通過查重去除重復(fù)后剩下521篇，然后對(duì)這些文獻(xiàn)進(jìn)行瀏覽標(biāo)題和摘要后共排除495篇，剩下26篇可獲得全文的文獻(xiàn)，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)共排除14篇，最終通過文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，納入meta分析的研究是12個(gè)，外加前文病例對(duì)照研究數(shù)據(jù)（ALS 2017）。

納入發(fā)表時(shí)間為1999—2017年的13個(gè)（已發(fā)表12個(gè)，未發(fā)表1個(gè)）研究中，共有病例組3 838例，對(duì)照組15 269例。其中有9篇已發(fā)表的文獻(xiàn)[7-15]及1篇未發(fā)表文獻(xiàn)（即前文中病例對(duì)照研究）結(jié)果顯示OR值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），另外3篇文獻(xiàn)[16-18]結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且OR值均大于1，首先，異質(zhì)性檢驗(yàn)中P=0.001，I2=63%，說明各個(gè)研究中存在異質(zhì)性，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，OR合并值為 1.15（95%CI0.99～1.34），P=0.06，并不能認(rèn)為與未吸煙人群相比，吸煙人群患ALS的風(fēng)險(xiǎn)性會(huì)增加。見圖2、3。

圖2 吸煙與ALS患病關(guān)系的meta分析中納入研究的基本情況與相關(guān)結(jié)果

表5 兩組生活方式比較

圖3 吸煙與ALS患病關(guān)系的meta分析的漏斗圖

2.5 飲酒與ALS患病風(fēng)險(xiǎn)的meta分析 文獻(xiàn)檢索結(jié)果根據(jù)預(yù)先設(shè)定的關(guān)鍵詞，本研究共檢索出1 324條文獻(xiàn)記錄，通過查重去除重復(fù)后剩下778篇，然后對(duì)這些文獻(xiàn)進(jìn)行瀏覽標(biāo)題和摘要后共排除755篇，剩下23篇可獲得全文的文獻(xiàn)，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)共排除9篇，最終通過文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，納入發(fā)表時(shí)間 為 1999—2017 年的 10 個(gè)研究[11，13，15，16-22]，另加 前文病例對(duì)照研究數(shù)據(jù)（ALS 2017），共有病例組6 691例，對(duì)照組 13 768例，見圖4，異質(zhì)性檢驗(yàn)P＜0.000 1，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，OR合并值為 0.77（95%CI0.60～0.97），二者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖4、5。

圖4 飲酒與ALS患病關(guān)系的meta分析中納入研究的基本情況與相關(guān)結(jié)果

圖5 吸煙與ALS患病關(guān)系的meta分析的漏斗圖

3 討 論

ALS作為一種迅速進(jìn)展的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，目前尚無有效治療藥物，對(duì)其病因的探索包括內(nèi)源性致病基因和外源性環(huán)境因素一直是該病研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)。本研究在基于國內(nèi)人群的病例對(duì)照研究的基礎(chǔ)上行系統(tǒng)回顧，研究吸煙、飲酒、喝茶等生活方式與ALS發(fā)病的關(guān)系。

3.1 吸煙 2009年ARMON等[23]研究者就對(duì)吸煙與ALS患病風(fēng)險(xiǎn)做了相應(yīng)的總結(jié)，提示吸煙可能增加其患病風(fēng)險(xiǎn)。近年來，吸煙增加ALS研究的風(fēng)險(xiǎn)也進(jìn)一步得到基礎(chǔ)研究證實(shí)[24-25]。其機(jī)制可能是香煙煙霧中含有大量的針對(duì)細(xì)胞膜中某些分子如脂肪的氧化劑化合物有機(jī)酸并降低其抗氧化能力[26]。一個(gè)潛在的吸煙影響ALS風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制可能是吸煙損害內(nèi)質(zhì)網(wǎng)（ER）和線粒體的氧化產(chǎn)物[12，27]。本病例對(duì)照研究未發(fā)現(xiàn)吸煙增加ALS的患病風(fēng)險(xiǎn)（P=0.766），meta分析結(jié)果同樣也表明吸煙人群患ALS的風(fēng)險(xiǎn)與不吸煙的人群相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.06）。這可能與本研究樣本差異、meta分析的選擇偏倚、發(fā)表偏倚等影響有關(guān)。但需要注意的是，即使吸煙不是一個(gè)很強(qiáng)的ALS患病危險(xiǎn)因素，也應(yīng)鼓勵(lì)全民戒煙，因?yàn)橐炎C實(shí)吸煙與其他發(fā)病率較高的慢性疾病的發(fā)病有關(guān)，包括心血管疾病和癌癥。

3.2 飲酒 迄今為止，人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到濫用乙醇會(huì)導(dǎo)致許多健康問題；但流行病學(xué)研究對(duì)適度飲酒與健康關(guān)系的結(jié)論存在分歧。飲酒與患ALS的風(fēng)險(xiǎn)同樣如此。本研究發(fā)現(xiàn)，與無飲酒習(xí)慣者相比，有飲酒習(xí)慣者患ALS 的風(fēng)險(xiǎn)降低（OR=0.515，95%CI0.325～0.818）。進(jìn)一步行meta分析時(shí)，因數(shù)據(jù)難以分離中度和重度酒精飲用，本研究將目前或曾經(jīng)每天至少飲酒50 g，連續(xù)飲酒超過半年者歸為有飲酒習(xí)慣，其余者歸為無飲酒習(xí)慣者，結(jié)果也表明酒精的攝入可能減少ALS的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（OR=0.77，95%CI0.60～0.97），與本研究結(jié)果一致?？紤]到研究異質(zhì)性（I2=87%，P＜0.001），進(jìn)行了分組和敏感性分析，并未發(fā)現(xiàn)有單個(gè)研究在很大程度上影響整體結(jié)論。因此，飲酒可能與降低ALS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。本研究并未考慮飲酒量的多少與患ALS的量效關(guān)系，還有待后續(xù)進(jìn)一步探索。

3.3 飲茶 茶是中國傳統(tǒng)飲品。現(xiàn)已證實(shí)飲茶有諸多益處，不僅有助于減肥、預(yù)防心臟病、癌癥等，還可降低阿爾茨海默病、帕金森病等神經(jīng)變性疾病及腦卒中的發(fā)病率[28]。CHECKOWAY等[29]認(rèn)為茶葉中的茶多酚和茶氨酸等成分有保護(hù)神經(jīng)、抗氧化、調(diào)節(jié)細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)通路、鐵螯合及抑制乙酰膽堿酶活性的作用。茶氨酸是天然水溶性谷氨酸類似物，能夠通過血-腦屏障，是谷氨酸受體的競爭性拮抗劑，可同時(shí)拮抗a-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異嗯唑丙酸（AMPA）受體和N-甲基-D天冬氨酸（NMDA）受體[30?31]，從而發(fā)揮其神經(jīng)保護(hù)作用。本病例對(duì)照研究結(jié)果則未證實(shí)飲茶與降低ALS患病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（OR=0.655，95%CI0.398～1.078）。目前，有關(guān)飲茶與ALS患病的研究仍然匱乏。FONDELL等[32]在2015年綜合5個(gè)前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)大量的茶攝入（每天2杯或2杯以上與每天低于2杯相比）和ALS風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)（RR=0.99，95%CI0.79～1.23）。相對(duì)于不飲茶者，也未發(fā)現(xiàn)每天飲茶量在2倍以上者，ALS患病風(fēng)險(xiǎn)增加。

3.4 勞動(dòng)強(qiáng)度 ALS臨床表現(xiàn)為上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元進(jìn)行性損傷、退變。一些研究推測高強(qiáng)度的體力活動(dòng)與ALS發(fā)病相關(guān)，過多的體力活動(dòng)可能會(huì)使體內(nèi)產(chǎn)生更多的活性氧物質(zhì)，從而損傷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元[33-34]。劇烈運(yùn)動(dòng)隨之的使過量谷氨酸釋放，引起興奮性氨基酸毒性[35]。也有流行病學(xué)研究表明，從事體力勞動(dòng)、低BMI者ALS的患病風(fēng)險(xiǎn)增加[36-37]，職業(yè)運(yùn)動(dòng)員患ALS的風(fēng)險(xiǎn)增加[38]。本病例對(duì)照研究結(jié)果也表明，體力勞動(dòng)是ALS患病的風(fēng)險(xiǎn)因素，與以往研究結(jié)果一致。但本研究僅根據(jù)患者職業(yè)粗略評(píng)估其體力勞動(dòng)強(qiáng)度，并未包含患者日常生活其他體力活動(dòng)如運(yùn)動(dòng)鍛煉的影響。體力勞動(dòng)強(qiáng)度的評(píng)估并未嚴(yán)格量化，難行后續(xù)meta分析。

綜上所述，ALS致死率極高，威脅著人類的健康。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今尚未明確。本研究通過病例對(duì)照研究與系統(tǒng)回顧，未證實(shí)吸煙與增加ALS的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，也未發(fā)現(xiàn)飲茶對(duì)減少ALS患病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。但飲酒可能與減少ALS患病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，高強(qiáng)度體力勞動(dòng)可能與增加ALS患病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。受限于研究樣本量、與meta分析的選擇偏倚、已有文獻(xiàn)資料的發(fā)表偏倚，因此部分結(jié)論仍需后續(xù)研究加以驗(yàn)證。