膳食維生素C攝入量與燃煤型氟中毒的相關(guān)性分析*

劉 俊，楊 勝，羅明江，趙 訓(xùn)，張?jiān)?，?娜（.遵義醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心，貴州遵義56006；2.貴州省預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)示范中心，遵義56006；.遵義市第四人民醫(yī)院院感科，貴州5600；.織金縣疾病預(yù)防控制中心慢性病防治科，貴州畢節(jié)55200；5.遵義市第四人民醫(yī)院藥劑科，貴州56000）

中國(guó)是氟中毒流行較為嚴(yán)重的國(guó)家，主要包括燃煤型、飲水型和磚茶型氟中毒，其中燃煤型氟中毒在我國(guó)西南地區(qū)最嚴(yán)重，尤其是貴州省。據(jù)報(bào)道，貴州省43%的區(qū)縣是氟病區(qū)，1 900萬人居住在燃煤型氟中毒病區(qū)，其中有1 000萬人患氟斑牙和95萬人患氟骨癥。近年來，我國(guó)通過改良爐灶和宣傳教育使得當(dāng)?shù)鼐用穹卸厩闆r得到了一定的控制。但有研究指出氟進(jìn)入體內(nèi)是終身的，脫離高氟源后積累在骨骼里的氟會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生遠(yuǎn)期損害作用，并與年齡的增加有顯著的疊加效應(yīng)，氟中毒發(fā)病率隨年齡的升高而提高[1]。因此，除了改良爐灶等措施外，還應(yīng)探尋其他的途徑來綜合預(yù)防和治療燃煤型氟中毒。因此，營(yíng)養(yǎng)因素對(duì)氟中毒風(fēng)險(xiǎn)有著重大影響。關(guān)于維生素C對(duì)氟中毒的關(guān)系，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[2-3]和人群研究[4-5]的研究結(jié)果均不一致。因此，維生素C與氟中毒的關(guān)系還需要進(jìn)一步進(jìn)行探討。本研究通過1∶1性別與年齡匹配的病例對(duì)照研究，探討膳食維生素C攝入量與燃煤型氟中毒的劑量效應(yīng)關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為1∶1匹配的病例對(duì)照研究，在氟中毒最嚴(yán)重的貴州省織金縣收集200例成人氟中毒患者作為病例組和200例健康人作為對(duì)照組。氟斑牙的診斷按照《WS/T208-2001氟斑牙臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)》，由專科醫(yī)生根據(jù)Deans分度診斷，氟骨癥按照《WS192-2008診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行判斷，綜合氟斑牙和氟骨癥的診斷判斷是否氟中毒。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：織金縣居住10年以上的成年人。排除標(biāo)準(zhǔn)∶兩組均排除各種病理性骨折、高能量（暴力性）骨折（如車禍、跌倒及其他暴力所致）及齲齒等牙齒有關(guān)的疾病，并且排除腫瘤、腦卒中、高血壓等影響飲食習(xí)慣的重要疾病及不能清晰回答問題的研究對(duì)象。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)∶年齡、性別、地域匹配的當(dāng)?shù)鼐用?。本研究獲遵義醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)同意，所有研究對(duì)象接受調(diào)查前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般特征調(diào)查 所有調(diào)查員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)后對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷收集的信息包括：性別、年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、婚姻、吸煙、被動(dòng)吸煙、飲茶、飲酒，以及氟中毒相關(guān)情況（如改良爐灶、燃料類型、是否烘烤糧食及糧食食用前是否淘洗等）。其中飲酒定義為每周至少1次飲酒并且連續(xù)6個(gè)月以上，吸煙定義為1年至少抽5包煙以上，飲茶定義為每周至少飲2次。

1.2.2 膳食調(diào)查 膳食調(diào)查采用75條目的定量食物頻數(shù)問卷（FFQ）調(diào)查參與者過去1年的膳食攝入情況。面對(duì)面詢問每個(gè)條目中食物食用頻率（未吃或每年、每月、每周或每天的食用次數(shù)）及每次食用量。為了幫助參與者判斷食用量，提供了食物和部分大小的照片作為視覺輔助。將各條目的食用攝入量轉(zhuǎn)換成每天以克為單位的每天攝入量，并根據(jù)《中國(guó)食物成分表》（第2版），計(jì)算研究對(duì)象的能量、鈣及維生素C等營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 問卷采用Epidata3.0統(tǒng)計(jì)軟件將問卷雙錄入并核對(duì)數(shù)據(jù)。膳食維生素C攝入量經(jīng)能量殘差法進(jìn)行校正，校正方法參考《營(yíng)養(yǎng)流行病學(xué)》第1版[6]。計(jì)量資料以表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。將維生素C進(jìn)行四分位（Q1～Q4），采用單因素和多因素條件logistic回歸分析膳食維生素?cái)z入量（Q1～Q4）和燃煤型氟中毒的關(guān)系。以Q1組作為參照，計(jì)算其他各組的比值比（OR）及其95%置信區(qū)間（95%CI），分成3個(gè)模型進(jìn)行分析，第1個(gè)模型進(jìn)行單因素logistic回歸分析，第2個(gè)模型校正總能量，婚姻、家庭收入、文化程度、吸煙、飲茶和飲酒，第3個(gè)模型在第2個(gè)模型的基礎(chǔ)上進(jìn)一步膳食鈣攝入量、干辣椒攝入量、燃料種類、是否使用改善爐灶、糧食使用前是否清洗、是否烘烤糧食等。所有數(shù)據(jù)分析均采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組對(duì)象基本特征分析比較 在200例病例對(duì)照中，病例組和對(duì)照組中男88例，女122例。兩組平均年齡，干辣椒攝入量，婚姻狀態(tài)、吸煙、飲酒、被動(dòng)吸煙、飲茶比例，燃煤烘烤糧食比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。病例組總能量和尿氟含量均顯著高于對(duì)照組，且膳食鈣攝入量、膳食維生素C攝入量、經(jīng)濟(jì)收入500元以上、使用柴草做燃料、糧食食用前清洗的比例、使用改良爐灶的比例均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組對(duì)象基本特征分析比較

表2 膳食維生素C與氟中毒的相關(guān)性分析（中位數(shù)，mg/d）

2.2 膳食維生素C與氟中毒的相關(guān)性分析 單因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，膳食維生素C攝入量的增加與燃煤型氟中毒呈負(fù)相關(guān)（P=0.001），與Q1組相比，Q2～Q4 組的OR值為 0.32～0.55（P=0.004），校正總能量、婚姻、家庭收入、文化程度、吸煙、被動(dòng)吸煙、飲茶、飲酒后，該相關(guān)性仍然存在，與Q1相比，Q2～Q4組的OR值為 0.26～0.49（P=0.003），在模型 2 基礎(chǔ)上進(jìn)一步校正膳食鈣攝入量、干辣椒攝入量、燃料種類、使用改良爐灶、糧食食用前是否清洗、是否燃煤烘烤糧食，與Q1組相比，Q2～Q4組的OR值分別為 0.28、0.21和0.06，95%CI分別為（0.08，0.89）、（0.05，0.81）、（0.01，0.31）（P=0.001）。將氟中毒分為氟斑牙和氟骨癥進(jìn)一步進(jìn)行敏感性分析，多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)維生素C與氟斑牙和氟骨癥呈負(fù)相關(guān)（P=0.013）。見表2。

3 討 論

近年來，有學(xué)者指出氧化應(yīng)激在氟中毒中發(fā)揮著重要作用，氧化應(yīng)激是指機(jī)體在病理狀態(tài)下，氧化系統(tǒng)與抗氧化系統(tǒng)失衡而導(dǎo)致的組織損傷，機(jī)體內(nèi)抗氧化系統(tǒng)主要由超氧化物歧化酶（SOD）、過氧化氫酶（CAT）和谷胱甘肽過氧化氫物（CSH-Px）和抗氧化營(yíng)養(yǎng)素組成。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)氟中毒能使機(jī)體血清中SOD、CAT、CSH-Px和自由基水平升高[7-8]，產(chǎn)生氧化應(yīng)激作用，從而導(dǎo)致骨骼、牙齒及軟組織的損傷。維生素C是機(jī)體內(nèi)重要的抗氧化營(yíng)養(yǎng)素。有研究表明，維生素C能通過拮抗氧化應(yīng)激的作用來降低氟中毒的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[9]。

本研究首次通過匹配的病例對(duì)照研究校正多種混雜因素，發(fā)現(xiàn)在一定攝入范圍內(nèi)膳食維生素C攝入量越多，氟中毒的風(fēng)險(xiǎn)越低，維生素C對(duì)氟中毒具有保護(hù)作用。有研究在十堰市燃煤型污染的3個(gè)村舉行的一個(gè)橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，膳食維生素C、蛋白質(zhì)、鈣等微量元素?cái)z入較高的村比這些營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入較低的村的氟斑牙嚴(yán)重程度低[10]。馮利紅等[11]在飲水型氟中毒地區(qū)也發(fā)現(xiàn)類似結(jié)果。陳雄德等[12]用維生素C對(duì)氟骨癥患者進(jìn)行治療發(fā)現(xiàn)維生素有促進(jìn)氟骨癥愈合的作用。這些研究均表明維生素C能降低氟中毒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。也有研究顯示，維生素C與氟中毒無相關(guān)性，有研究學(xué)者為驗(yàn)證維生素C治療氟中毒的療效，在陜西省寶雞病區(qū)村對(duì)316例氟骨癥患者進(jìn)行治療后發(fā)現(xiàn)，治療組的臨床有效率僅為12.84%，與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）[13]，這提示維生素C的攝入可能對(duì)氟中毒具有預(yù)防作用，而無治療作用，但其預(yù)防作用還需要前瞻性的研究進(jìn)一步證實(shí)。許多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)（飲水型、磚茶型、燃煤型氟中毒）均發(fā)現(xiàn)維生素C能治療和預(yù)防氟中毒，促進(jìn)尿氟的排泄[14]，拮抗氟導(dǎo)致的脂質(zhì)過氧化作用[15]和DNA損傷[16]及加快受損組織的恢復(fù)[17]。這些研究結(jié)果與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，在一定范圍內(nèi)，膳食維生素C攝入量越大，燃煤型氟中毒患病危險(xiǎn)性越低。雖然不同食材不同烹飪方法對(duì)維生素C影響較大，但本研究根據(jù)《中國(guó)食物成分表》各種食物維生素C含量進(jìn)行計(jì)算，已經(jīng)考慮食材影響，但無法考慮烹飪方法的影響，因此需要隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)該研究結(jié)果。總之，該研究提示膳食維生素C攝入越多，可能患氟中毒的危險(xiǎn)性越低，為燃煤型氟中毒的預(yù)防策略和措施的其他途徑提供了科學(xué)依據(jù)。因此，除了改爐改灶等降低氟暴露水平外，提高新鮮蔬菜和水果的攝入量及適當(dāng)補(bǔ)充維生素C對(duì)預(yù)防和治療氟中毒具有較大益處。