Zuckerkandl結(jié)節(jié)定位在甲狀腺手術(shù)患者中的應(yīng)用及對(duì)其喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率的影響*

劉時(shí)征

(巨野縣人民醫(yī)院，山東 菏澤 274900)

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)極為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，臨床研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中損傷喉返神經(jīng)可造成聲嘶及發(fā)聲無(wú)力，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，不利于預(yù)后改善[1]。因此，甲狀腺手術(shù)過(guò)程中保護(hù)喉返神經(jīng)免受損傷是目前臨床亟待解決的重要課題之一。Zuckerkandl結(jié)節(jié)是甲狀腺一個(gè)特殊的解剖特征，近年隨臨床對(duì)其研究深入發(fā)現(xiàn)，Zuckerkandl結(jié)節(jié)與甲狀腺旁腺及喉返神經(jīng)有著重要的解剖關(guān)系，故可作為喉返神經(jīng)及其分支定位的一個(gè)標(biāo)志，一般情況下通過(guò)對(duì)其定位能夠準(zhǔn)確確認(rèn)喉返神經(jīng)，進(jìn)而有利于術(shù)中加強(qiáng)對(duì)喉返神經(jīng)的保護(hù)[2-3]。本研究選取我院73例甲狀腺手術(shù)患者，以探討術(shù)中Zuckerkandl結(jié)節(jié)定位對(duì)喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月—2017年10月我院73例甲狀腺手術(shù)患者，其中男38例，女35例，年齡18～68歲，平均(45.65±15.47)歲。疾病類型：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫31例，甲狀腺腺瘤22例，甲狀腺乳頭狀癌16例，甲狀腺濾泡狀癌3例，甲狀腺髓樣癌1例；發(fā)病部位：左側(cè)41例，右側(cè)32例。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)發(fā)??；年齡≥18歲；無(wú)甲狀腺手術(shù)禁忌證；知情同意本研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有頸部手術(shù)或放射史；凝血功能障礙或肝、腎等重要臟器功能不全；妊娠期或哺乳期婦女。

1.3方法

局麻，取平臥位，使頭部稍后仰；切口位于頸前，長(zhǎng)5～10cm,逐層切開(kāi)皮膚、頸闊肌、白線、頸前肌，甲狀腺向內(nèi)側(cè)翻起，于腺體外側(cè)緣尋找Zuckerkandl結(jié)節(jié)，以Zuckerkandl結(jié)節(jié)定位喉返神經(jīng)并予以全程游離保護(hù)；術(shù)中同時(shí)辨認(rèn)甲狀腺旁腺并予以保護(hù)；將患側(cè)甲狀腺腺體與峽部甲狀腺完整切除；對(duì)術(shù)中較難辨認(rèn)的0級(jí)Zuckerkandl結(jié)節(jié)，以甲狀腺下動(dòng)脈途徑尋找并保護(hù)喉返神經(jīng)；甲狀腺惡性腫瘤同期行淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.4觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)情況。記錄手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。(2)Zuckerkandl結(jié)節(jié)定位情況、大小分級(jí)、Zuckerkandl結(jié)節(jié)與喉返神經(jīng)解剖關(guān)系分型。Zuckerkandl結(jié)節(jié)大小分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]：測(cè)量Zuckerkandl結(jié)節(jié)外側(cè)最遠(yuǎn)點(diǎn)與甲狀腺外側(cè)緣距離(Height，H)，其中H>10 mm為Ⅲ級(jí)，H≤10 mm但>5 mm為Ⅱ級(jí)，H≤5 mm為Ⅰ級(jí)，未尋找到Zuckerkandl結(jié)節(jié)為0級(jí)。解剖關(guān)系分型標(biāo)準(zhǔn)[5]：于Zuckerkandl結(jié)節(jié)周圍尋找、定位喉返神經(jīng)，觀察后方及側(cè)方解剖，其中于Zuckerkandl結(jié)節(jié)內(nèi)后方或后方定位喉返神經(jīng)為A型，Zuckerkandl結(jié)節(jié)前方定位喉返神經(jīng)為B型，Zuckerkandl結(jié)節(jié)實(shí)質(zhì)內(nèi)定位喉返神經(jīng)為C型，Zuckerkandl結(jié)節(jié)外側(cè)定位喉返神經(jīng)為D型。(3)喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率。

2 結(jié) 果

表1 Zuckerkandl結(jié)節(jié)大小分級(jí)及與喉返神經(jīng)解剖關(guān)系分型(n=62)

2.1手術(shù)情況

研究73例患者均順利完成開(kāi)放式手術(shù)，手術(shù)時(shí)間57～105 min，平均(75.67±16.43)min，術(shù)中出血24～63 ml，平均(44.14±15.85)ml。

2.2Zuckerkandl結(jié)節(jié)定位情況

11例(15.07%)患者術(shù)中未發(fā)現(xiàn)Zuckerkandl結(jié)節(jié)(0級(jí))，其余62例(84.93%)Zuckerkandl結(jié)節(jié)大小分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，具體分級(jí)及Zuckerkandl結(jié)節(jié)與喉返神經(jīng)解剖關(guān)系分型見(jiàn)表1。

2.3喉返神經(jīng)損傷發(fā)生情況

73例患者僅2例出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為術(shù)后第2 d發(fā)生暫時(shí)性聲嘶，喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為2.74%(2/73)，且2例患者均于術(shù)后2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，未對(duì)中遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

Zuckerkandl結(jié)節(jié)是甲狀腺外側(cè)緣向外后的突起，其在組織學(xué)上與正常甲狀腺組織完全一致。由于Zuckerkandl結(jié)節(jié)解剖特征較為明顯，容易在術(shù)中被識(shí)別，加之近年研究發(fā)現(xiàn)，Zuckerkandl結(jié)節(jié)與喉返神經(jīng)具有相對(duì)固定的解剖位置，故通過(guò)定位Zuckerkandl結(jié)節(jié)確定喉返神經(jīng)位置逐漸引起臨床關(guān)注，但關(guān)于此臨床實(shí)踐文獻(xiàn)尚無(wú)較多深入報(bào)道[6-7]。本研究中，術(shù)中準(zhǔn)確辨認(rèn)Zuckerkandl結(jié)節(jié)Ⅰ～Ⅲ級(jí)62例，其余11例未發(fā)現(xiàn)Zuckerkandl結(jié)節(jié)者予以甲狀腺下動(dòng)脈途徑尋找，且Zuckerkandl結(jié)節(jié)與喉返神經(jīng)解剖關(guān)系多為A型(喉返神經(jīng)位于Zuckerkandl結(jié)節(jié)內(nèi)后方或后方)，進(jìn)而可為臨床準(zhǔn)確尋找喉返神經(jīng)提供客觀依據(jù)。在完成Zuckerkandl結(jié)節(jié)定位后，以扁桃體血管鉗迅速確認(rèn)并顯露喉返神經(jīng)，以加強(qiáng)對(duì)其保護(hù)，避免損傷。研究結(jié)果顯示，僅有2例術(shù)后發(fā)生暫時(shí)性聲嘶喉返神經(jīng)損傷，且均于術(shù)后2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，由此可見(jiàn)Zuckerkandl結(jié)節(jié)定位在甲狀腺手術(shù)中對(duì)保護(hù)喉返神經(jīng)具有重要作用。本研究術(shù)中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)對(duì)Zuckerkandl大小分級(jí)較低的結(jié)節(jié)難以準(zhǔn)確辨認(rèn)，導(dǎo)致其良好的定位功能喪失，同時(shí)也會(huì)增加腺體殘留風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床手術(shù)中應(yīng)注意Zuckerkandl大小分級(jí)較低的結(jié)節(jié)，同時(shí)盡可能避免腺體殘留。

綜上，Zuckerkandl結(jié)節(jié)定位有利于術(shù)中尋找喉返神經(jīng)并予以全程游離保護(hù)，對(duì)降低喉返神經(jīng)損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有積極意義。