醫(yī)保病案質(zhì)量的綜合管理

吳慶華，陳麗嫻

隨著國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，醫(yī)?；颊叱蔀獒t(yī)院收治的主要組成，醫(yī)務(wù)人員不僅要嚴(yán)格遵循醫(yī)療規(guī)章制度，確保醫(yī)療質(zhì)量安全，同時(shí)要認(rèn)真學(xué)習(xí)、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，以適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革新形勢(shì)。近年來，因醫(yī)保政策掌握不準(zhǔn)確、病案質(zhì)量缺陷導(dǎo)致的保險(xiǎn)“拒付”[1]、患者投訴，在各醫(yī)院均廣泛存在，僅依靠醫(yī)保管理人員的政策宣講、監(jiān)督指導(dǎo)，往往難以達(dá)到預(yù)期效果。某院為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，以醫(yī)保患者病案為突破點(diǎn)，成立質(zhì)控小組，剖析醫(yī)保管理中存在的問題，實(shí)施一系列管理措施，不僅有效地避免了違反醫(yī)保政策所導(dǎo)致的醫(yī)?？圪M(fèi)、患者投訴，更以點(diǎn)帶面，全面提高了醫(yī)院診療工作的規(guī)范性。

1資料與方法

1.1資料收集 成立以質(zhì)量管理、醫(yī)保管理、病案審查專家組成的醫(yī)保病案專項(xiàng)質(zhì)控小組，以國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范(2010版)》、醫(yī)療核心制度[2]、常見醫(yī)?？圪M(fèi)項(xiàng)目、醫(yī)?；颊咄对V意見為依據(jù)，對(duì)2017年1月-6月共2355份醫(yī)保病案進(jìn)行全面審查，填寫病案缺陷登記表；針對(duì)缺陷內(nèi)容制作問卷調(diào)查表，面向醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬，調(diào)查缺陷發(fā)生原因，填寫缺陷調(diào)查表318份。

1.2方法 對(duì)缺陷登記表、缺陷原因調(diào)查問卷用execl建立數(shù)據(jù)表，采用spss18.0軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)處理，制作缺陷構(gòu)成比例表，質(zhì)控小組匯總?cè)毕菰蛘{(diào)查表，分析缺陷發(fā)生的根本原因，制訂改進(jìn)措施。

2結(jié) 果

2.1病案缺陷率13.50%，缺陷項(xiàng)目構(gòu)成統(tǒng)計(jì)見表1。

2.2缺陷原因分析

2.2.1法律意識(shí)淡薄，對(duì)患者基本信息審核、錄入、更改把關(guān)不嚴(yán)?；颊呋拘畔⑹潜ｋU(xiǎn)賠付的根本依據(jù)之一，如基本信息錄入錯(cuò)誤、前后不一致、無故更改等，均容易導(dǎo)致賠付障礙，引發(fā)糾紛[3]。更有個(gè)別患方故意瞞報(bào)，或住院期間申請(qǐng)更改基本信息[4]，企圖騙取醫(yī)療保險(xiǎn)。如審核把關(guān)不嚴(yán)，甚至惡意更改，輕則失職，重則觸犯法律，成為騙保案件幫兇。

表1 缺陷項(xiàng)目構(gòu)成統(tǒng)計(jì)表

2.2.2醫(yī)?；颊咦再M(fèi)診療項(xiàng)目、藥品、耗材使用，不僅要告知，還應(yīng)有患方簽字確認(rèn)，以確保自愿、知情原則。告知、簽字落實(shí)不到位，在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，則容易引發(fā)醫(yī)保管理部門質(zhì)疑、患者投訴。

2.2.3涉及多系統(tǒng)疾病時(shí)，應(yīng)由對(duì)應(yīng)?？漆t(yī)生進(jìn)行會(huì)診，會(huì)診結(jié)果作為該?？萍膊≡\療依據(jù)，在會(huì)診記錄中，應(yīng)詳細(xì)記錄會(huì)診醫(yī)生姓名、資質(zhì)、診療指導(dǎo)及執(zhí)行結(jié)果。如相關(guān)記錄不規(guī)范、缺失，甚至個(gè)別醫(yī)務(wù)人員，以自身醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，為患者其它?？萍膊∵M(jìn)行診療，導(dǎo)致“超范圍執(zhí)業(yè)”，違反醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理規(guī)范。

2.2.4病程記錄中，對(duì)住院期間檢查(檢驗(yàn))，應(yīng)有因果分析，既要達(dá)到預(yù)期效果，也要防止過度檢查(檢驗(yàn))。部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)檢查目的缺乏分析，檢查結(jié)果沒有記錄，以致上級(jí)醫(yī)保管理部門誤以為“搭車”開單，引發(fā)扣費(fèi)、糾紛?；颊咦≡浩陂g，用藥、治療情況，不僅要記錄內(nèi)容，還應(yīng)有療效分析，藥品、治療方式的延長(zhǎng)或更改均應(yīng)以此為依據(jù)，尤其是抗菌藥物使用，更應(yīng)嚴(yán)格遵循，如擅自增加用藥周期、調(diào)整用藥、治療方式，均容易導(dǎo)致違反合理用藥、合理診療原則。

3討 論

從缺陷發(fā)生原因可以看出，醫(yī)保病案質(zhì)量管理，不僅是病案管理部門的工作，更需要醫(yī)保管理人員、合理用藥管理人員、臨床專家的配合，才可能取得好的效果。針對(duì)缺陷產(chǎn)生原因，分別組建醫(yī)保政策質(zhì)控小組(組成人員為醫(yī)保管理人員、各臨床科室辦公護(hù)士)、合理用藥質(zhì)控小組(組成人員為臨床藥師、各臨床科室主任)、病歷書寫質(zhì)控小組(病案審查專家、各科室質(zhì)控醫(yī)師)，按PDCA循環(huán)的方法[5]，制訂改進(jìn)目標(biāo)、整改措施，定期檢查、評(píng)價(jià)整改效果。

3.1醫(yī)保政策質(zhì)控小組，負(fù)責(zé)醫(yī)保管理政策匯編、宣講，及時(shí)將醫(yī)保管理最新要求傳達(dá)到臨床一線醫(yī)務(wù)人員。收集騙保案件，進(jìn)行普法宣傳，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)。對(duì)全部在院患者診療、收費(fèi)情況進(jìn)行專項(xiàng)檢查，對(duì)自費(fèi)項(xiàng)目知情同意、多種疾病會(huì)診治療等容易違規(guī)內(nèi)容，制訂切實(shí)可行的整改措施，改變以往以罰代管的錯(cuò)誤做法，以質(zhì)控環(huán)的方式，督查、防范違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。

3.2合理用藥質(zhì)控小組，以本地各類醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、臨床路徑管理指南為依據(jù)，結(jié)合本地區(qū)和本院藥品使用政策，制訂本院合理用藥指南。組織合理用藥知識(shí)培訓(xùn)，尤其是抗菌藥物使用相關(guān)規(guī)范要求的宣講，做到一人不漏。臨床藥師加強(qiáng)藥品使用指導(dǎo)，并以信息化技術(shù)加強(qiáng)藥品使用監(jiān)督。對(duì)部分常用藥物及可能存在濫用、超范圍使用的藥物，收集相關(guān)文獻(xiàn)資料，做好藥理學(xué)、臨床應(yīng)用知識(shí)的宣講，以便于臨床醫(yī)師能更準(zhǔn)確、更合理選用。對(duì)部分嚴(yán)控藥品的使用，要求必須在病歷中描述使用依據(jù)、療效，從根本上防范各類不合理、無依據(jù)用藥。

3.3病歷書寫質(zhì)控小組，不僅嚴(yán)格按《病歷書寫基本規(guī)范》做好常規(guī)內(nèi)容審查，進(jìn)一步以循證醫(yī)學(xué)要求，確保每項(xiàng)診療有理論依據(jù)、有過程記錄、有因果分析，力爭(zhēng)每份病例可作為臨床教學(xué)案例。此舉不僅可確保單個(gè)病例診療質(zhì)量，也可進(jìn)一步促使臨床醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)學(xué)習(xí)、前沿醫(yī)學(xué)科技跟蹤，從根本上提高醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)。

醫(yī)保病案管理不僅是醫(yī)療文書質(zhì)量管理要求，更是貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)管理政策的有力途徑，醫(yī)保政策和醫(yī)療文書質(zhì)量要求結(jié)合，可起到相輔相成，互相促進(jìn)的作用，使醫(yī)療文書質(zhì)量管理和醫(yī)療保險(xiǎn)管理同時(shí)取得顯著成效。經(jīng)過質(zhì)控小組長(zhǎng)期努力，醫(yī)院在2017年下半年醫(yī)療文書書寫質(zhì)量改進(jìn)效果明顯，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；颊吡阃对V、醫(yī)保支付零扣款。由醫(yī)保病案管理引發(fā)的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理“熱潮”，為醫(yī)院全面提高醫(yī)療質(zhì)量筑下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。