運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折術(shù)后的效果

劉 丹 裴寶瑞 吳嘯波 劉 斌 付久洋 許博文

(唐山市豐潤(rùn)區(qū)人民醫(yī)院，河北 唐山 064099)

脛骨干骨折(包括腓骨及脛骨干骨折)是常見(jiàn)的下肢骨折，目前多采用髓內(nèi)釘治療〔1～3〕。髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折具有中心固定、分散應(yīng)力、控制骨折軸向力線、減少骨膜血運(yùn)破壞等優(yōu)點(diǎn)。本文探討運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折術(shù)后功能的意義。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 2013年1月至2014年12月于唐山市豐潤(rùn)區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)科217例脛骨干骨折(固定方式采用髓內(nèi)釘)患者依據(jù)康復(fù)療法不同分為兩組，實(shí)驗(yàn)組121例，男72例，女49例；年齡40～62(平均57.5)歲；骨折按AO分型：A型30例，B型56例，C型35例。對(duì)照組96例，男63例，女33例；年齡41～65(平均58.5)歲；骨折按AO分型：A型30例，B型41例，C型25例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者知情同意。兩組骨折類型均為閉合骨折，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～65歲；②既往患肢無(wú)骨折及手術(shù)史，患側(cè)膝、踝關(guān)節(jié)功能正常；③脛骨干骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)傷；②伴有腓骨骨折；③開(kāi)放骨折；④骨關(guān)節(jié)發(fā)育畸形；⑤合并其他內(nèi)科重大疾病。兩組性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2康復(fù)措施 實(shí)驗(yàn)組采用運(yùn)動(dòng)康復(fù)：術(shù)后1～7 d膝、踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)全關(guān)節(jié)范圍內(nèi)活動(dòng)，避免關(guān)節(jié)攣縮，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍控制在患者可以忍受的范圍內(nèi)。膝、踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)包括：膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)每組10次，每次10～20 s，每次間隔10 s，每天上、下午各1組；踝關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)外翻練習(xí)每組10次，每次10～20 s，每次間隔5 s，每天上、下午各1組。被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)需密切觀察患者的表情反饋，每次康復(fù)鍛煉結(jié)束后下肢支具固定膝關(guān)節(jié)伸直位、踝關(guān)節(jié)輕度背伸位。術(shù)后1～2 w利用CPM機(jī)輔助康復(fù)功能鍛煉，每組30 min，每天2組；康復(fù)治療師指導(dǎo)患者被動(dòng)膝、踝關(guān)節(jié)抗阻屈伸肌力訓(xùn)練，每天上、下午各1組；增加患者主動(dòng)康復(fù)功能訓(xùn)練，包括主動(dòng)練習(xí)膝、踝關(guān)節(jié)屈伸等活動(dòng)；患肢垂于床面抗重力伸膝鍛煉，每天訓(xùn)練不少于500次。術(shù)后2～6 w：2 w傷口拆線后，患者轉(zhuǎn)入康復(fù)科，患者部分負(fù)重保護(hù)下進(jìn)行步態(tài)練習(xí)，每次30 min，每天2組；4 w時(shí)患者負(fù)重由1/3體重增加至1/2體重，5 w時(shí)由1/2體重增加至自身體重；6 w時(shí)指導(dǎo)患者完全負(fù)重下步態(tài)練習(xí)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)康復(fù)療法：術(shù)后1～4 d下肢血液循環(huán)泵抗血栓治療，活血化瘀，促進(jìn)骨質(zhì)愈合等藥物治療；術(shù)后5～7 d患者主動(dòng)股四頭肌、脛前肌、腓腸肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)；術(shù)后2～6 w患肢膝、踝關(guān)節(jié)屈伸功能練習(xí)，逐漸擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及肌力練習(xí)；術(shù)后3個(gè)月后X線影像學(xué)資料提示骨折存在愈合跡象，患者逐漸負(fù)重步行功能練習(xí)。

1.3療效評(píng)定指標(biāo) ①疼痛：行走、休息時(shí)按疼痛等級(jí)分為無(wú)疼痛15分、輕度疼痛10分、中度疼痛5分、嚴(yán)重疼痛0分，總分30分。②功能：行走2 501～5 000 m和站立0.5 h以上10分，行走500～2 500 m和站立0.5 h 8分，行走少于500 m 4分，不能行走0分；屋內(nèi)行走按是否需要支具(5分)及能上樓梯是否需要支具(2分)評(píng)分，總分22分。③活動(dòng)度：膝、踝關(guān)節(jié)伸直、屈曲每增加8°評(píng)1分，最高18分。④肌力：完全對(duì)抗阻力10分，部分對(duì)抗阻力8分，能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)4分，不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)0分。⑤屈曲畸形：無(wú)畸形10分，<5° 8分，5°～10° 5分，>10° 0分。⑥穩(wěn)定性：正常10分，輕度不穩(wěn)(屈曲0°～4°)8分，中度不穩(wěn)(5°～15°)5分，嚴(yán)重不穩(wěn)(>15°)0分。根據(jù)評(píng)分將患者功能恢復(fù)狀況分為4個(gè)等級(jí)，81～100分：優(yōu)；61～80分：良；41～60分：可；0～40分：差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組共196例獲得隨訪，實(shí)驗(yàn)組113例，對(duì)照組83例。隨訪時(shí)間11～24個(gè)月，平均18.5個(gè)月。術(shù)后6、12個(gè)月實(shí)驗(yàn)組膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)程度(6個(gè)月：1.20%±25.02%、80.52%±26.41%；12個(gè)月：82.20%±21.02%、81.52%±24.71%)明顯優(yōu)于對(duì)照組(6個(gè)月：74.56%±28.21%、74.28%±27.33%；12個(gè)月：77.56%±28.21%、78.28%±27.33%；P<0.05)，優(yōu)良率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。實(shí)驗(yàn)組骨折愈合時(shí)間(5.2±1.6)個(gè)月，1例骨折延遲愈合，予以自體骨植骨，更換直徑更大的髓內(nèi)釘后獲得骨折愈合。對(duì)照組骨折愈合時(shí)間(8.3±1.8)個(gè)月，2例骨折端骨質(zhì)吸收、骨不連，通過(guò)自體骨植骨，更換髓內(nèi)釘后獲得愈合，1例術(shù)后再次創(chuàng)傷髓內(nèi)釘暴露發(fā)展為骨髓炎，予以髓腔灌洗，自體骨植骨、更換髓內(nèi)釘固定后獲得愈合。

表1 兩組術(shù)后6、12個(gè)月膝、踝關(guān)節(jié)功能評(píng)定結(jié)果(n)

與對(duì)照組比較：1)χ2=35.412,P=0.041;2)χ2=32.576,P=0.001;3)χ2=76.316,P=0.034;4)χ2=74.321,P=0.002;5)Z=-10.735,P=0.032;6)Z=-9.506,P=0.023;7)Z=-12.864,P=0.027;8)Z=-11.649,P=0.042

3 討 論

脛骨干骨折是常見(jiàn)的小腿骨折類型之一，目前多采用髓內(nèi)釘治療，由于其腓骨保持完整性，因此在髓內(nèi)釘重新恢復(fù)脛骨干的軸線后滿足早期功能鍛煉負(fù)重練習(xí)的要求〔4～6〕。脛骨干髓內(nèi)釘治療的手術(shù)入路主要有經(jīng)髕韌帶及髕韌帶內(nèi)側(cè)旁途徑，Court-Brown等〔7，8〕報(bào)道經(jīng)髕韌帶入路途徑術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的概率更高。研究報(bào)道兩種入路術(shù)后，經(jīng)髕韌帶入路存在髕韌帶增厚的現(xiàn)象，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔9〕。北京市今年來(lái)正開(kāi)展康復(fù)治療專業(yè)知識(shí)在醫(yī)護(hù)人員間的普及，其中以骨科患者術(shù)后的康復(fù)需求較高〔10～12〕?？祻?fù)醫(yī)師對(duì)骨科及骨科內(nèi)置物的認(rèn)識(shí)還存在不足，因此相應(yīng)的康復(fù)治療計(jì)劃尚缺少相關(guān)研究〔13〕。

髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折存在兩方面特征：①該類型的骨折腓骨完整性良好，腓骨不僅承載自身1/6的體重，在骨折手術(shù)復(fù)位時(shí)完整的腓骨提供重要的支撐作用且能提供早期負(fù)重功能練習(xí)所需的要求。②髓內(nèi)釘?shù)妮S線彈性固定及骨折端的加壓作用滿足骨折堅(jiān)強(qiáng)固定的要求，避免或減少骨折端血運(yùn)的破壞，更符合骨折治療的生物學(xué)固定理念〔14〕。該類型的骨折患者青壯年居多，對(duì)功能康復(fù)及重返社會(huì)的要求更高，與傳統(tǒng)康復(fù)療法減少手術(shù)瘢痕、韌帶粘連等相比，運(yùn)動(dòng)康復(fù)更適合該類型患者早期康復(fù)治療的要求〔15〕。本研究結(jié)果表明康復(fù)運(yùn)動(dòng)應(yīng)用于髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折能促進(jìn)患者膝、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，促進(jìn)骨折端的愈合。近年來(lái)快速外科康復(fù)通道(ERAS)理念正逐漸被外科醫(yī)師所重視，骨科患者圍術(shù)期的疼痛控制減少患者的手術(shù)應(yīng)激，同時(shí)也為康復(fù)醫(yī)師早期介入患者的術(shù)后康復(fù)功能鍛煉提供了契機(jī)。目前，國(guó)內(nèi)患者對(duì)康復(fù)理念的理解不足使患者錯(cuò)過(guò)最佳的康復(fù)時(shí)機(jī)造成不必要的損失，隨著ERAS的快速發(fā)展，該現(xiàn)狀有望被康復(fù)醫(yī)師改善，同時(shí)也給康復(fù)醫(yī)師提出了挑戰(zhàn)〔16〕。本研究早期康復(fù)計(jì)劃僅為被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，避免影響術(shù)后軟組織的修復(fù)；運(yùn)動(dòng)康復(fù)不僅沒(méi)有影響內(nèi)固定的穩(wěn)定性，還加快了骨折的愈合。

4 參考文獻(xiàn)

1Alho A，Ekeland A，Stromsoe K，etal.Locked intramedullary nailing for displaced tibial shaft fractures〔J〕.J Bone Joint Surg Br，1990；72(5)：805-9.

2王少林，吳 鋼，楊 明.脛腓骨骨折3種手術(shù)固定方法療效比較〔J〕.臨床骨科雜志，2009；12(3)：305-7.

3徐佳明，艾自勝，張長(zhǎng)青.脛腓骨骨折固定物與固定方式的研究進(jìn)展〔J〕.中國(guó)組織工程研究，2013；17(4)：663-71.

4黃泳妍.康復(fù)鍛煉對(duì)骨科患者康復(fù)效果的影響〔J〕.臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2016；1(4)：111.

5鐘波濤，李國(guó)權(quán)，賴有娣.脛腓骨骨折術(shù)后康復(fù)治療體會(huì)〔J〕.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011；31(4)：592-3.

6高忠文.脛骨骨折髓內(nèi)針固定術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能評(píng)價(jià)〔D〕.長(zhǎng)春：吉林大學(xué)，2009.

7Court-Brown CM，Gustilo T，Shaw AD.Knee pain after intramedullary tibial nailing：its incidence，etiology，and outcome〔J〕.J Orthop Trauma，1997；11(2)：103-5.

8Orfaly R，Keating JE，O′brien PJ.Knee pain after tibial nailing：does the entry point matter〔J〕?J Bone Joint Surg Br，1995；77(6)：976-7.

9Vaisto O，Toivanen J，Paakkala T，etal.Anterior knee pain after intramedullary nailing of a tibial shaft fracture：an ultrasound study of the patellar tendons of 36 patients〔J〕.J Orthop Trauma，2005；19(5)：311-6.

10侯樹(shù)勛.建立團(tuán)隊(duì)康復(fù)新模式是提高康復(fù)水平的前提〔J〕.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志，2016；5(3)：162-3.

11呂艷偉，吳新寶，侯樹(shù)勛，等.骨科醫(yī)護(hù)人員康復(fù)知識(shí)與技能知信行現(xiàn)狀的多中心調(diào)查研究〔J〕.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志，2016；5(3)：209-12.

12呂艷偉，吳新寶，侯樹(shù)勛，等.骨科手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)知識(shí)知曉度與需求度的多中心研究〔J〕.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志，2016；5(3)：205-8.

13周謀望.抓住機(jī)遇 迎接挑戰(zhàn) 促進(jìn)我國(guó)骨科康復(fù)的發(fā)展〔J〕.中國(guó)康復(fù)，2016；31(2)：83-4.

14梅永良.Ao-Bo理念及mo概念在骨折中的應(yīng)用〔C〕.貴陽(yáng)：2007年貴州省醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)，2007：3.

15張世明.運(yùn)動(dòng)療法在骨科康復(fù)中的應(yīng)用〔J〕.中醫(yī)正骨，2014；26(9)：3-5.

16鐘俊青，王連成.快速外科通道理念對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期康復(fù)指導(dǎo)的前瞻性研究〔J〕.中華老年骨科與康復(fù)電子雜志，2016；2(2)：87-91.