老年重癥高血壓性腦出血患者輔助應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)二次傷害的預(yù)防價(jià)值

王銀玲 徐文婷 林馬飛 劉 堅(jiān) 徐 仲 謝志泉

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510000)

高血壓性腦出血屬目前臨床醫(yī)療中較多見且高發(fā)的危重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病，該病癥發(fā)病后進(jìn)展迅猛，若干預(yù)處理不及時(shí)將造成病患昏迷、呼吸障礙、中樞性衰竭，嚴(yán)重威脅患者生命〔1〕。調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示老年人屬于高血壓性腦出血的高危群體〔2〕；而病理研究報(bào)道，老年高血壓性腦出血及時(shí)開展顱內(nèi)血腫清除術(shù)干預(yù)之后，其自身依舊存在高風(fēng)險(xiǎn)繼發(fā)顱內(nèi)壓(ICP)增高，中國心血管疾病報(bào)告中明確43%～56%老年重癥高血壓性腦出血可發(fā)生術(shù)后二次損傷〔3〕。對(duì)此針對(duì)這類患者病理特點(diǎn)及病情變化特征開展ICP的輔助監(jiān)測(cè)，可防控高血壓性腦出血患者術(shù)后再次損傷。本文探析ICP監(jiān)測(cè)對(duì)老年重癥高血壓性腦出血患者二次傷害的預(yù)防價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院2016年6月至2017年12月收治的重癥高血壓性腦出血老年病患54例，結(jié)合患者高血壓病史、體征、CT檢測(cè)，確診符合高血壓性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。具備手術(shù)指征：①格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分≤8分，②CT監(jiān)測(cè)血腫量≥30 ml，③中線結(jié)構(gòu)移位≥0.5 cm，④意識(shí)障礙、瞳孔散大。均成功實(shí)施顱內(nèi)血腫清除術(shù)。研究分組：依據(jù)病患術(shù)后監(jiān)測(cè)方案差異分組，對(duì)照組27例，術(shù)后常規(guī)多系統(tǒng)監(jiān)測(cè)，觀察組27例，在多系統(tǒng)監(jiān)測(cè)方案上輔助應(yīng)用ICP監(jiān)測(cè)。兩組基礎(chǔ)病例資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基礎(chǔ)病例資料對(duì)比

1.2納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合高血壓性腦出血且已實(shí)施顱內(nèi)血腫清除術(shù)；②患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心肝腎功能障礙者；②凝血功能障礙者；③腦動(dòng)脈畸形;④術(shù)后監(jiān)測(cè)中失聯(lián)或病例資料不全。

1.3方法 全部患者成功完成顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療，開展術(shù)后常規(guī)檢測(cè)。①對(duì)照組重點(diǎn)針對(duì)患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、CT等方式做持續(xù)的多系統(tǒng)綜合監(jiān)測(cè)；②觀察組則在多系統(tǒng)監(jiān)測(cè)方案上輔助應(yīng)用ICP監(jiān)測(cè)，選擇Camino (美國)ICP監(jiān)測(cè)儀，將ICP專用傳感器放置于側(cè)腦室或硬膜下，持續(xù)監(jiān)測(cè)1 w，另外ICP監(jiān)測(cè)儀亦可做輔助腦室引流的效果，針對(duì)患者ICP變化做循環(huán)控制顱內(nèi)壓，止血及預(yù)防感染的處理，每間隔60 min記錄1次。

1.4觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)電解質(zhì)代謝紊亂、急性腎衰竭、肺部感染、應(yīng)激性潰瘍等發(fā)生情況。記錄患者二次手術(shù)情況。

1.5評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①結(jié)合格拉斯哥預(yù)后(GOS)歸轉(zhuǎn)結(jié)局評(píng)估。良好：臨床癥狀消失，能夠正常生活；輕度殘疾：術(shù)后伴有殘疾，患者可自理生活；重度殘疾：術(shù)后殘疾癥狀顯著，無法自理生活；植物人：術(shù)后呈植物人狀態(tài)；死亡：術(shù)后3個(gè)月之內(nèi)死亡。二次手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：GCS評(píng)分較顱內(nèi)血腫清除術(shù)前減少，意識(shí)障礙癥狀越發(fā)嚴(yán)重。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組肺部感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組電解質(zhì)代謝紊亂、急性腎衰竭、應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.2兩組二次手術(shù)發(fā)生率比較 觀察組顱內(nèi)血腫清除術(shù)后再次手術(shù)率為3.7%(1/27)，對(duì)照組二次手術(shù)率為18.52%(5/27)，觀察組二次手術(shù)率顯著低于對(duì)照組(χ2=11.169 9,P=0.000 8)。

2.3兩組術(shù)后歸轉(zhuǎn)結(jié)局 觀察組術(shù)后歸轉(zhuǎn)結(jié)局顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較〔n(%)，n=27〕

表3 兩組術(shù)后歸轉(zhuǎn)結(jié)局〔n(%)，n=27〕

3 討 論

顱內(nèi)高壓是重癥高血壓性腦出血最為常見的病理特征〔5，6〕。有研究指出，高血壓性腦出血患者誘發(fā)顱內(nèi)高壓不僅在于血腫誘發(fā)的腦水腫、腦梗死等局部因素所致，同時(shí)也與患者高熱、腦缺血缺氧、電解質(zhì)紊亂、高血糖等系統(tǒng)因素相關(guān)〔7，8〕。而胡文立等〔9〕研究指出持續(xù)顱內(nèi)高壓可增加高血壓腦出血患者二次損傷風(fēng)險(xiǎn)。部分學(xué)者通過對(duì)高血壓腦出血病理特征及癥狀變化開展多項(xiàng)研究表明，重癥患者在開展外科手術(shù)清除顱內(nèi)血腫，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病早期多伴有ICP增高跡象，且ICP增高比之其他體征變化的出現(xiàn)更早更為明顯〔10～13〕。重癥高血壓性腦出血患者的ICP檢測(cè)可通過腦室、硬膜下做ICP傳感監(jiān)測(cè)，以此來準(zhǔn)確掌握病患ICP實(shí)時(shí)變化，以此來幫助醫(yī)師準(zhǔn)確評(píng)估患者病情，預(yù)判病理癥狀進(jìn)展，尤其對(duì)腦梗死、腦積水、遲發(fā)型顱內(nèi)血腫的初期評(píng)估預(yù)判有著極高的應(yīng)用價(jià)值〔14～16〕。

本研究結(jié)果明確老年性重癥高血壓性腦出血患者在開展顱血腫清除術(shù)后輔助ICP監(jiān)測(cè)效果極佳，尤其在避免患者二次手術(shù)及并發(fā)癥方面效果卓絕，提高患者治療轉(zhuǎn)歸。同時(shí)在研究中發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)療對(duì)高血壓性腦出血患者顱腦壓的控制首選脫水劑與利尿劑進(jìn)行干預(yù)，但是當(dāng)患者處于ICP無監(jiān)測(cè)狀態(tài)，醫(yī)師多結(jié)合患者癥狀表現(xiàn)做經(jīng)驗(yàn)性用藥，這類方式易造成患者用藥風(fēng)險(xiǎn)，增加患者并發(fā)癥或二次傷害〔17〕。如易衛(wèi)東等〔18〕研究報(bào)道，甘露醇、利尿劑的過度應(yīng)用可造成患者電解質(zhì)代謝紊亂，增加腎功能負(fù)荷致?lián)p傷；并且多量的甘露醇可引起病患顱內(nèi)間隙積聚效應(yīng)，導(dǎo)致腦水腫現(xiàn)象突顯，因此當(dāng)前臨床眾多學(xué)者建議針對(duì)腦出血患者顱內(nèi)壓控制用藥需謹(jǐn)慎。葉金海等〔19〕研究指出，針對(duì)腦出血顱內(nèi)高壓特征實(shí)施ICP實(shí)時(shí)監(jiān)控可幫助醫(yī)師做甘露醇、利尿劑的指導(dǎo)用藥，科學(xué)、合理控制劑量與使用時(shí)間，縮減病患無效用藥時(shí)間，改善電解質(zhì)代謝平衡的恢復(fù)，防治患者藥物過度脫水造成腎功能損傷。

目前臨床醫(yī)療對(duì)于老年性重癥高血壓性腦出血的干預(yù)推薦階梯式干預(yù)法〔20〕，即通過ICP輔助檢測(cè)患者顱內(nèi)環(huán)境與生命體征狀態(tài)變化，酌情開展科學(xué)、合理的干預(yù)，如早期實(shí)施肌肉放松、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等方式來緩解病患顱內(nèi)高壓，對(duì)顱內(nèi)高壓嚴(yán)重者則實(shí)施腦室外腦脊液引流、利尿等方式緩解ICP。本研究結(jié)果也證實(shí)，開展ICP輔助監(jiān)測(cè)的觀察組電解質(zhì)代謝紊亂、急性腎衰竭、應(yīng)激性潰瘍均顯著低于對(duì)照組。綜上所述，老年性重癥高血壓性腦出血者實(shí)施手術(shù)干預(yù)后輔助應(yīng)用ICP監(jiān)測(cè)，可實(shí)時(shí)掌握患者顱內(nèi)環(huán)境變化，預(yù)測(cè)病情發(fā)展及歸轉(zhuǎn)狀態(tài)，指導(dǎo)臨床用藥，減少二次傷害。

4 參考文獻(xiàn)

1Li BT,Chen CL,Chen LX.The clinical study of soft channel minimally invasive technology operation in treating hypertensive cerebral hemorrhage〔J〕.Med Innovat Chin,2015;25(5):488-92.

2王大永,徐 翔,郭建文.高血壓性腦出血患者發(fā)病24h內(nèi)血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素分析:一項(xiàng)單中心256例回顧性研究〔J〕.解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2015;40(2):151-5.

3李 龍,蔡邵帥,楊金慶.持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)應(yīng)用于高血壓性腦出血治療的價(jià)值分析〔J〕.中國實(shí)用醫(yī)藥,2015;10(13):86-7.

4王獻(xiàn)偉，杜萬良，陳 盼，等.2007年成人自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指南〔J〕.中國卒中雜志，2007；2(8)：702-17.

5鞏學(xué)磊.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)治療重癥高血壓性腦出血的療效分析〔J〕.中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志,2014;42(3):271-3.

6Li KZ,Zheng ZX,Peng YJ.Study on the treatment of severe hypertensive intracerebral hemorrhage by the operation with integrative needle and drill〔J〕.Chin J Crit Care Med,2008;28(5):385-8.

7Kumar NS,Neeraja V,Raju CG,etal.Multiple spontaneous hypertensive intracerebral hemorrhages〔J〕.J Stroke Cerebrovasc Dis,2015;24(1):e25.

8孫明周.進(jìn)展性高血壓性腦出血危險(xiǎn)因素分析〔J〕.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2012;15(22):57-9.

9胡文立,劉艷偉.再發(fā)高血壓性腦出血危險(xiǎn)因素的分析〔J〕.北京醫(yī)學(xué),2000;22(5):259-61.

10Chen G,Ping L,Zhou S,etal.Early prediction of death in acute hypertensive intracerebral hemorrhage〔J〕.Exp Therp Med,2016;11(1):83.

11Yang LJ,Cui JL,Wu TM,etal.Sequential therapy for non-thalamus supratentorial hypertensive intracerebral hemorrhages〔J〕.Eur Rev Med Pharmacol Sci,2014;18(23):3653.

12Wilson D,Charidimou A,Werring DJ.Advances in understanding spontaneous intracerebral hemorrhage: insights from neuroimaging〔J〕.Exp Rev Neurothera,2014;14(6):661-78.

13裴 亮,雷 鳴,刁文麗,等.高血壓性腦出血危險(xiǎn)因素分析及干預(yù)措施探討〔J〕.中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志,2010;17(12):63.

14郭義君,曾勁松,童武松,等.顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測(cè)對(duì)開顱減壓治療高血壓性腦出血的指導(dǎo)作用〔J〕.中國腦血管病雜志,2012;9(9):481-2.

15習(xí) 望,姚志剛,孫曉立.持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在高血壓腦出血術(shù)后的應(yīng)用〔J〕.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2011;13(10):1820.

16牛嗣強(qiáng),李 剛,劉玉光.高血壓性腦出血血腫引流術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)〔J〕.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2017;22(3):182-4.

17王開宇,黃繩躍.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)預(yù)防重癥高血壓性腦出血患者術(shù)后二度傷害的臨床意義〔J〕.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2013；36(14):44-6.

18易衛(wèi)東,李翠霞,洪 華,等.甘油果糖聯(lián)合小劑量甘露醇對(duì)顱腦損傷患者腎功能電解質(zhì)的影響〔J〕.中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué),2010;4(6):140-2.

19葉金海,李根英,歐蘭珍,等.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在重癥高血壓腦出血微創(chuàng)救治中的應(yīng)用〔J〕.中國實(shí)用醫(yī)藥,2015;10(14):44-5.

20張旭東,張 博,高龍瀾,等.重癥高血壓腦出血手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)探討〔J〕.中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2015;19(8):1266-7.