醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的探索分析

【摘 要】支付方式是經(jīng)濟(jì)激勵(lì)過程中經(jīng)常使用的一種手段和途徑，對(duì)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的績(jī)效會(huì)產(chǎn)生直接性的影響。醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式是醫(yī)保體制改革的一個(gè)重點(diǎn)以及難點(diǎn)，對(duì)醫(yī)保各方的經(jīng)濟(jì)利益會(huì)產(chǎn)生直接性的影響，同時(shí)也會(huì)對(duì)醫(yī)保制度的穩(wěn)定運(yùn)行產(chǎn)生較大的影響。本文首先對(duì)醫(yī)保支付方式的有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行介紹，然后剖析了醫(yī)保支付方式存在的具體問題，最后提出了醫(yī)保支付方式改革的具體策略，旨在為更好地開展醫(yī)保支付工作提供切實(shí)可行的依據(jù)與參考。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)；支付方式；問題；改革策略

一、引言

醫(yī)療問題是關(guān)系到民生以及社會(huì)穩(wěn)定的頭等大事，為了能夠有效解決民眾“看病貴”的突出問題，近年來(lái)，我國(guó)全面推進(jìn)醫(yī)保制度全覆蓋政策。醫(yī)保制度是籌集、開發(fā)、合理配置以及應(yīng)用衛(wèi)生資源的一種醫(yī)療制度，以一種科學(xué)、規(guī)范化的醫(yī)保費(fèi)用支付方式，對(duì)緩解以及抵抗其中存在的風(fēng)險(xiǎn)。然而，當(dāng)前的醫(yī)保支付方式導(dǎo)致了一種供給方過度地供給以及需求方過度地消費(fèi)的激勵(lì)，促使醫(yī)療費(fèi)用的上漲。由此可見，醫(yī)保在充分確保民眾身體健康的前提條件下，怎樣采取有效措施對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，以使得醫(yī)保體系能夠可持續(xù)地正常運(yùn)行。本文在充分分析醫(yī)保改革背景下醫(yī)保支付方式存在的突出性問題的基礎(chǔ)上，提出了具體的醫(yī)保改革策略，旨在為更好地開展醫(yī)保支付工作提供理論依據(jù)。

二、醫(yī)保支付方式相關(guān)內(nèi)容概述

1.基本概念及分類情況

醫(yī)保費(fèi)用支付，主要指的就是醫(yī)保組織機(jī)構(gòu)根據(jù)保險(xiǎn)合同的有關(guān)規(guī)定，在被保險(xiǎn)人人接受醫(yī)療服務(wù)以后，對(duì)被保險(xiǎn)人花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用按照一定的比例給予的補(bǔ)償。此處，主要是對(duì)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的費(fèi)用支付方式。具體包括如下幾類：

（1）根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。該種類型的付費(fèi)方式是醫(yī)保中最為便捷的一種費(fèi)用支付方式，同時(shí)它也是使用較廣以及時(shí)間較早的醫(yī)保費(fèi)用支付方式，是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院根據(jù)具體的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目來(lái)支付相應(yīng)的費(fèi)用的結(jié)算方式，實(shí)質(zhì)上屬于后付制的范疇。

（2）根據(jù)病種來(lái)進(jìn)行付費(fèi)。根據(jù)病種費(fèi)用付費(fèi)，又將其稱為“按疾病診斷分類定額預(yù)付制”，主要是按照國(guó)際上對(duì)疾病的分類標(biāo)準(zhǔn)，將住院患者所患疾病根據(jù)診斷方式分為幾組，根據(jù)各個(gè)小組的疾病級(jí)別進(jìn)行定價(jià)，根據(jù)此種價(jià)格向醫(yī)院進(jìn)行一次性支付費(fèi)用。

（3）根據(jù)人頭來(lái)支付費(fèi)用。根據(jù)人頭來(lái)支付費(fèi)用，主要指的是根據(jù)醫(yī)院或者醫(yī)生服務(wù)對(duì)象的約定人數(shù)以及每人規(guī)定的收費(fèi)定額，預(yù)先對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行償付。該種付費(fèi)方式同（1）節(jié)中的根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式相同，同樣屬于預(yù)付制的范疇。

（4）根據(jù)服務(wù)人次來(lái)進(jìn)行付費(fèi)。根據(jù)服務(wù)人次來(lái)進(jìn)行付費(fèi)，主要指的就是：首先由醫(yī)保機(jī)構(gòu)指定每個(gè)門診人或者每個(gè)住院人次的費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)，然后醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照醫(yī)院實(shí)際提供的服務(wù)人次，向醫(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)用。

（5）總額預(yù)算制。總額預(yù)算制，主要指的就是醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間經(jīng)協(xié)商之后，對(duì)某個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一年或者一個(gè)季度的總額預(yù)算進(jìn)行確定，醫(yī)保機(jī)構(gòu)在對(duì)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用給予支付時(shí)，其標(biāo)準(zhǔn)為：不能超過此預(yù)算數(shù)，超額不補(bǔ)，從而來(lái)對(duì)費(fèi)用進(jìn)行強(qiáng)制性控制。

2.醫(yī)保支付方式的現(xiàn)實(shí)意義分析

可以說，新醫(yī)保制度是中共中央政府領(lǐng)導(dǎo)的一次大膽地改革與創(chuàng)新，為民眾能夠基本上看得起病提供了制度上的保障。醫(yī)保制度對(duì)醫(yī)保的支付方式具有決定性作用，其對(duì)公民的醫(yī)療救治以及保險(xiǎn)制度的支付等方面均具有十分重要的意義。醫(yī)保費(fèi)用的支付為醫(yī)療保險(xiǎn)分?jǐn)傄约敖档土孙L(fēng)險(xiǎn)損害程度，醫(yī)保制度的效果也是根據(jù)合理的支付方式來(lái)加以實(shí)現(xiàn)的，而且其還能夠?qū)︶t(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的供需方以及醫(yī)療費(fèi)用的支付方具有一定的政策導(dǎo)向價(jià)值。

三、醫(yī)保支付方式改革中存在的突出性問題分析

1.衛(wèi)生服務(wù)供應(yīng)方在管理上面顯得十分薄弱

各種類型的醫(yī)保機(jī)制，均對(duì)衛(wèi)生服務(wù)供應(yīng)方的管理重視程度不足，且管理意識(shí)十分薄弱。即使醫(yī)保營(yíng)銷者均制定了各種策略控制服務(wù)提供著的行為，但是基本上仍然表現(xiàn)在：簽訂協(xié)議——日常監(jiān)督檢查——事后審查等，在其實(shí)施成本方面，其水平均保持較高水平。所以說，不管是從管理路徑，還是從實(shí)施的力度方面均具有很多缺陷。此外，還有風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)者以及衛(wèi)生服務(wù)提供者之間的根本利益很難協(xié)調(diào)，服務(wù)提供方基于信息優(yōu)勢(shì)自行或者同患者之間合謀，對(duì)醫(yī)?；鸬某杀竞艿停赖嘛L(fēng)險(xiǎn)一般非常嚴(yán)重，即使采取相關(guān)的方法，如虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用、數(shù)據(jù)造假等。

2.醫(yī)療費(fèi)用飛速上漲

隨著社會(huì)醫(yī)保體制地不斷改革以及不斷地引入至市場(chǎng)之中，其目的主要是為了擺脫市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制地束縛與干擾，以有效限制“政府與企業(yè)為個(gè)人健康風(fēng)險(xiǎn)提供保障”的傳統(tǒng)思維模式，從而構(gòu)建與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)之間相吻合的個(gè)人權(quán)責(zé)意識(shí)以及提高醫(yī)保體系的運(yùn)行與管理績(jī)效等。然而，外在的制度地引入并未顯著地修正被保險(xiǎn)人以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供應(yīng)方等方面的行為。社會(huì)醫(yī)保制度改革的最終介個(gè)僅僅是為了促使醫(yī)療籌資責(zé)任進(jìn)行合理地分配與優(yōu)化，在這個(gè)過程中，主要是將社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)化成為商業(yè)保險(xiǎn)。此外，市場(chǎng)也沿襲了社會(huì)醫(yī)保制度的經(jīng)營(yíng)模式以及風(fēng)險(xiǎn)管理策略等，其中最為突出的缺陷就是其并未在保險(xiǎn)技術(shù)方面進(jìn)行創(chuàng)新與改革，那么就使得商業(yè)醫(yī)保市場(chǎng)與傳統(tǒng)社會(huì)醫(yī)保一樣，效率極低。最終導(dǎo)致的結(jié)果就是，保險(xiǎn)體系的資金平衡面臨著越來(lái)越大的壓力，而且也在很大程度上促使醫(yī)療費(fèi)用不斷地上揚(yáng)。

3.政府在縮減責(zé)任范圍方面所產(chǎn)生的弊端和缺陷

在社會(huì)醫(yī)保制度進(jìn)行改革地初始階段，傳統(tǒng)社保制度的一個(gè)最大的弊端就是，醫(yī)保業(yè)務(wù)主要被政府以及企業(yè)包攬，社會(huì)化水平非常低。為了對(duì)此類問題加以解決，其核心手段就是放大個(gè)人職責(zé)，使得政府在醫(yī)保體系之中承擔(dān)的職責(zé)范圍持續(xù)性地縮小。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制的市場(chǎng)化趨勢(shì)不斷發(fā)展，各級(jí)政府用于醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)的財(cái)政預(yù)算撥款所占的比例也呈現(xiàn)出明顯下降的變化趨勢(shì)。社保體制固有的問題以及商業(yè)醫(yī)保不夠發(fā)達(dá)等方面的問題，導(dǎo)致了醫(yī)保覆蓋水平較低。此外，醫(yī)療成本卻在飛速上漲，加大了醫(yī)保體系資金平衡壓力水平。

四、當(dāng)前時(shí)期下強(qiáng)化醫(yī)保支付方式改革的具體策略

基于如上關(guān)于醫(yī)保存在的突出性問題的分析與研究，現(xiàn)提出如下幾點(diǎn)關(guān)于強(qiáng)化醫(yī)保支付方式改革的具體對(duì)策：

1.不斷構(gòu)建以及優(yōu)化醫(yī)保支付利益各方的協(xié)調(diào)機(jī)制

醫(yī)保支付方式改革屬于一個(gè)十分漫長(zhǎng)的過程，與醫(yī)院、制藥企業(yè)、衛(wèi)生以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)等利益各方存在著極為緊密的關(guān)聯(lián)性。所以說，在制定醫(yī)保支付制度過程當(dāng)中，應(yīng)該注重對(duì)上述各方的利益進(jìn)行協(xié)調(diào)，并構(gòu)建具體的協(xié)調(diào)機(jī)制，例如：構(gòu)建制藥企業(yè)、投保人以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等利益各方共同參與協(xié)商醫(yī)保的談判方面的機(jī)制、醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)機(jī)制等，旨在更好地促使醫(yī)保利益各方通密協(xié)作，從而達(dá)到利益上的共贏。

2.加速構(gòu)建醫(yī)保支付方式改革的信息化載體與平臺(tái)

目前，根據(jù)病種付費(fèi)以及DRGs疾病有關(guān)的付費(fèi)方式，是醫(yī)保支付方式發(fā)展的一個(gè)重要發(fā)展方向，上述付費(fèi)方式均需要以準(zhǔn)確的醫(yī)療信息作為根本。換句話說，在完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)的支撐作用之下，實(shí)現(xiàn)用藥、健康檔案以及診療等信息在上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成共享以及交換，能夠確保醫(yī)保支付改革取得重大成效。所以說，應(yīng)該加快構(gòu)建醫(yī)療基礎(chǔ)信息化平臺(tái)與載體，將疾病分類以及手術(shù)與操作編碼加以統(tǒng)一化處理，對(duì)病案與病歷書寫規(guī)范加以明確，從而制定符合醫(yī)療基本需求的行業(yè)規(guī)范或者標(biāo)準(zhǔn)。

3.對(duì)醫(yī)保支付方式進(jìn)行分階段改革

當(dāng)前時(shí)期下，有關(guān)醫(yī)療責(zé)任制度尚未完全構(gòu)建，在這樣的發(fā)展現(xiàn)狀下，根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目支付的方式依然會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)一段時(shí)間，不能將預(yù)付方式直接取代后付方式。所以說，應(yīng)在不斷完善根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目支付與相關(guān)配套制度措施的前提條件下，積極地探索按病種支付以及總額預(yù)付作為主體付費(fèi)方式的預(yù)付制，分階段促使后付制朝著預(yù)付制、單一付費(fèi)朝著混合付費(fèi)方式的穩(wěn)定性轉(zhuǎn)化。當(dāng)前時(shí)期下，總額預(yù)付在全國(guó)各地均不斷地進(jìn)行探索，在實(shí)際工作過程中取得了較大的成效。所以說，可在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上，不斷地進(jìn)行完善與優(yōu)化。

五、結(jié)論

綜上所述，當(dāng)前時(shí)期下醫(yī)保支付方面存在著諸多突出的問題，諸如：衛(wèi)生服務(wù)供應(yīng)方在管理上面顯得十分薄弱、醫(yī)療費(fèi)用飛速上漲以及政府在縮減責(zé)任范圍方面所產(chǎn)生的弊端和缺陷等方面的突出性問題，應(yīng)該以問題作為導(dǎo)向，強(qiáng)化問題解決，提高醫(yī)保支付方式的改革水平與改革力度，讓民眾的“看病難”、“看病貴”等方面的問題能夠從根本上加以解決，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋。

參考文獻(xiàn)：

[1]郭有德.醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2011（1）.

[2]孟慶躍.醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革對(duì)費(fèi)用控制的影響分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2002，9：18-21.

[3]王阿娜.醫(yī)療費(fèi)用的控制與醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革[J].宏觀經(jīng)濟(jì)研究，2012（5）：76-79.

[4]鄭大喜.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的比較及其選擇[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2005，19（6）：6-9.

[5]汪丹梅，王靜.中美醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的比較分析及啟示[J].中國(guó)經(jīng)貿(mào)導(dǎo)刊.2013.

[6]劉海蘭.新醫(yī)改背景下我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)供方支付方式改革研究[J].勞動(dòng)保障世界.2013.

作者簡(jiǎn)介：

李蘭（1980—），女，單位： 諸城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心。