經皮腎鏡碎石取石術相關并發(fā)癥的處理與預防進展

張 智，秦衛(wèi)軍，袁建林，楊力軍，王福利，劉 飛 （空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院泌尿外科，陜西西安710032）

0 引言

經皮腎鏡碎石取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是一種重要的腔內泌尿外科手術，其與體外沖擊波碎石、輸尿管軟鏡及腹腔鏡技術等共同成為上尿路結石的主要治療方法。PCNL歷史淵源，最早出現(xiàn)在1941年，印第安納波利斯的Rupel和Brown通過先前建立的手術造瘺通道取出結石，我國最先開展于20世紀80年代初。傳統(tǒng)PCNL常需建立＞F20的皮腎通道。隨著技術的發(fā)展和碎石工具的不斷進步，采用F16～20皮腎通道的微型經皮腎鏡取石術（Mini?PCNL）等“微型化”手術方案相繼出現(xiàn)。 2011年，Micro?PCNL概念正式被提出，通過 F4.85的穿刺針外鞘完成碎石，Micro?PCNL成為經皮腎通道最細小的PCNL手術方法。經皮腎鏡手術可歸類為傳統(tǒng)PCNL（24?36F）、Midi?PCNL（20?22F／L）、Mini?PCNL（16?18F／M）、 Ultra／Super?mini?PCNL （ 12?14F／S） 和Micro?PCNL（4?10F／XS）［1］。

近年來，隨著PCNL技術的普及和設備的發(fā)展，該手術在國內醫(yī)院廣泛開展。相對開放手術，腎結石患者采用經皮腎鏡碎石取石術是一種安全、微創(chuàng)的方法，PCNL現(xiàn)已成為治療較大（＞2 cm）和復雜性腎結石的首選方法［2］。但因腎臟特有生理解剖結構、有限的手術活動操作空間及人為建立的經皮腎通道等特殊因素，PCNL手術技術要求較高，操作及處理不慎，發(fā)生出血、感染等相關并發(fā)癥的概率較高。PCNL并發(fā)癥可發(fā)生在術中及術后，通常情況下通過保守治療就可恢復，而嚴重情況下則需要急診或進行開放手術治療。因此，針對PCNL術引起的相關并發(fā)癥應得到泌尿外科醫(yī)師的足夠認識和認真處理，預防嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。本文就PCNL術中及術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行探討。

1 出血

出血是經皮腎鏡碎石取石術最常見的并發(fā)癥之一，主要包括術中及術后出血，有文獻報道發(fā)生率為15%～19%［3］。術中出血主要包括與通道建立相關和與去除結石相關的出血，其主要危險因素有鹿角形結石、較大的結石手術時間過長等［4］，主要臨床表現(xiàn)為手術視野模糊不清、沖洗液顏色變紅等，我們在手術中初步判斷出血的輕重情況，進而采取相應的措施進行處理：①當出血量少時，可術中使用止血藥；②當出血量多，影響術中操作時，可暫時停止手術并封閉工作鞘，也可用雙極電凝或激光在直視下找到出血點予以止血，觀察出血停止后，方可繼續(xù)進行手術。如上述方法無效，術中仍有嚴重出血則應停止手術，擇期二次手術；③出血量較大或出血反復，可采用氣囊腎造瘺管給予牽拉固定，使集合系統(tǒng)的內壓增高迫使出血停止；④上述方法若未能有效控制出血，應立即行腎動脈造影栓塞或中轉開放手術止血。術后出血主要由導管刺激、結石殘留、繼發(fā)感染等因素引起，大多數(shù)患者表現(xiàn)為不同程度的肉眼血尿，少數(shù)患者可表現(xiàn)為尿管或造瘺管突發(fā)持續(xù)性的鮮紅色血尿，可伴血凝塊堵塞膀胱、腹部疼痛難忍，嚴重的出現(xiàn)休克。采取的措施包括：①嚴格臥床休息，使用止血藥，夾閉造瘺管；②查凝血功能，是否有凝血功能異常，或在使用止血藥物時，消耗了凝血因子，此時應及時補充紅細胞、凝血因子；③若表現(xiàn)為靜脈性的出血，持續(xù)膀胱沖洗，更換氣囊腎造瘺管并適當牽拉，可達到壓迫止血；④若表現(xiàn)動脈性、持續(xù)性出血，有生命體征不平穩(wěn)的情況時，應立即行高選擇性腎動脈栓塞術［5］。

經皮腎鏡碎石取石術后出現(xiàn)腎周血腫是較為少見的并發(fā)癥，但如處理不及時可造成繼發(fā)感染或腎臟萎縮，影響患者腎功能。建議患者嚴格臥床，做超聲檢查觀察血腫變化情況，如血腫較小，可采用藥物治療，如血腫較大，可考慮經皮血腫穿刺置管引流［6］。

經皮腎鏡碎石取石術引起出血的預防措施一般包括：①注意穿刺點位置的選擇，通常選擇在11肋間或12肋下，肩胛角線至腋后線的范圍內，從此入針多數(shù)在腎臟的后外側緣相當于無血管或大血管少的區(qū)域，即Brodel線區(qū)域，在這一區(qū)域穿刺，易成功，且出血少。遇到特殊位置或不確定的穿刺時，可采用GPS導航超聲系統(tǒng)實時定位，避免穿刺腎盞盞頸［7］。②建立通道時，根據(jù)結石及腎盞擴張的具體情況選擇標準通道、miniPCNL或microPCNL。 有文獻［8］報道，微通道經皮腎鏡取石術相比標準通道取石，給患者腎臟器官帶來的實質損傷小，出血量也少。③手術操作應謹慎輕柔，不能勉強探尋“死角”腎盞或強行通過窄頸腎盞。手術視野應清晰可見，模糊不清應暫停手術，切忌盲目操作，可擇期二次手術。建立通道時盡量選擇易于取石的腎盞位置進行穿刺，對于多發(fā)性結石，在已建立的通道難以取凈結石時，可考慮再建新通道取石。④術后留置造瘺管時間應足夠，過早拔除致使通道血痂脫落，可發(fā)生遲發(fā)性出血；⑤對于可能存在血管畸形、腎臟旋轉不良以及多次手術造成腎臟結構紊亂的，術前充分完善影像學資料，術中應用超聲或X線定位準確。⑥有其他基礎疾病的結石患者，應做好術前評估與準備［9］。

2 感染、尿源性膿毒血癥

發(fā)熱是經皮腎鏡碎石取石術的常見術后并發(fā)癥，

其發(fā)生率為10.8%［10］。通常情況下，經短療程靜脈注射抗生素是有效治療發(fā)熱的保守方法。一般先經驗使用抗生素，再根據(jù)細菌培養(yǎng)或者藥敏試驗結果正確使用抗生素。在腎結石疾病中，術前細菌尿已經是引起感染并發(fā)癥的確切原因，且術前可通過尿液培養(yǎng)及藥敏治療來明確［11］。患者術前有無菌尿癥、手術持續(xù)時間、灌注液使用量已經被確認是術后發(fā)熱的危險因素［12］。此外，最近的一項薈萃分析展示了預防性使用抗生素可減少術后感染并發(fā)癥的發(fā)生率，同時適當延長抗生素使用時間能有效減少發(fā)熱和菌尿癥的發(fā)生［13］。

術后尿源性膿毒血癥是PCNL術后嚴重的感染并發(fā)癥。 Vorrakitpokatorn等［14］報道，PCNL 術感染性休克的發(fā)生率為4.7%，病死率為0.78%。其主要的高危因素有術前尿培養(yǎng)陽性、神經源性膀胱功能障礙、腎功能異常、術中集合系統(tǒng)壓力過高以及手術時間過長等［15］。

患者一旦確診為尿源性膿毒血癥，應采取以下措施進行處理：①針對病因治療，即及早解除存在于泌尿系統(tǒng)的梗阻和去除泌尿系統(tǒng)內的外來物，包括各種結石及導管等；②早期復蘇，進行有效液體復蘇，6 h內使中心靜脈壓達到8～12 cmH2O，平均動脈壓≥65 mmHg，尿量≥30 mL／h；③有效的抗菌藥物診療，根據(jù)情況盡早、足量使用碳青霉稀類抗生素，而不必先等細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果，早期抗感染強有力對控制病情和改善預后起到關鍵性作用；④輔助支持治療，包括維持水電解質平衡、適當應用糖皮質激素、控制血糖水平等?？傊?，早期診斷、早期治療是減少患者死亡的關鍵。

術后尿源性膿毒血癥的預防方法：①術前首先經驗使用廣譜抗生素，然后根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏試驗結果給予有效抗生素進行抗感染治療。②手術過程中發(fā)現(xiàn)腎積膿應停止手術，造瘺管進行引流處理，待感染得到有效控制再次手術。③術中開放出水通道并保持通暢，對于感染性結石的患者，操作通道應適當?shù)卦龃笠越档湍I盂內壓，減少含菌灌注液從腎盂、腎盞粘膜破損處吸收。④術后保持引流管通暢，發(fā)現(xiàn)有異常及時處置，預防泌尿系感染。⑤盡量縮短手術時間，最好控制在90 min以內，若考慮結石過大致手術時間過長，應預先合理設計穿刺路徑和操作通道數(shù)量。曾鵬等［16］報道術中單通道經皮腎鏡碎石取石術的腎盂內壓要比雙或多通道的內壓高，而且雙、多通道PCNL術中本身腎盂內壓較低，比腎實質反流的壓力安全值要低，更有利于降低尿源性膿毒血癥的風險。

3 尿液外滲

尿液滲出主要是指尿液經穿刺擴張的皮腎通道滲至腎周圍，尿液滲至局部包裹形成腎周囊腫，或合并感染形成腎周膿腫。通常少量尿液外滲不需要處理，可自行吸收，而大量尿液滲出會出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征，可導致心排量下降、微循環(huán)障礙和多器官功能障礙，增加生命危險，這時應高度重視，需盡快行外科腹腔減壓手術以降低死亡率［17］。預防措施：①術后應常規(guī)放置雙J管，防止尿液大量滲出。②嚴重腎積水的患者，拔除造瘺管的時間可適當延長。③為了減少尿液滲出對體溫調節(jié)的影響，建議用灌洗液的溫度接近體溫。

4 腎集合系統(tǒng)損傷

PCNL操作中可能會損傷腎集合系統(tǒng)，出現(xiàn)穿孔，進而破使尿液的溢出，最終導致尿性囊腫的形成。有文章報道腎集合系統(tǒng)損傷的發(fā)生率高達5.2%，而形成尿性囊腫的概率低至 0.2%［18－19］。 因此，有必要在尿囊腫形成的一側放置引流管。腎集合系統(tǒng)損傷導致尿性囊腫形成的主要危險因素與術中腎灌注壓高、工作鞘進入過深以及設備的極度轉角有關［20］。

在手術過程中，一旦損傷腎集合系統(tǒng)出現(xiàn)穿孔，應采取以下措施進行處理：①留置雙J管，必要時留置外支架；②保持腎造瘺管引流順暢；③及早終止手術。

預防腎集合系統(tǒng)損傷，防止穿孔的主要措施是：①擴張通道時，遵循寧淺勿深原則；②選擇合適的通道和擴張技巧，保持工作鞘在集合系統(tǒng)內，防止滑出；③適度的灌洗液壓力，碎石操作溫柔，謹慎處理，扭轉腎鏡或工作鞘幅度不宜過大。

5 鄰近器官損傷

在經皮腎通道的建立過程中，有可能發(fā)生胸膜、結腸、肝、脾等鄰近器官的損傷，雖然發(fā)生率很低，但發(fā)現(xiàn)不及時、處理的過晚亦會出現(xiàn)嚴重的不良后果。因此，在PCNL操作過程中，一定要警惕腎毗鄰器官發(fā)生損傷的可能，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，預防嚴重后果發(fā)生。

5.1 胸部損傷 選擇腎上盞或11肋以上穿刺、瘦長體型的患者可增加胸部損傷的風險，有文獻［21］報道手術經第10肋間入路可發(fā)生高達23.1%的胸膜損傷，而第11肋間、肋下的發(fā)生率較低，分別為1.4%、0.5%。一旦出現(xiàn)胸部損傷，患者臨床上表現(xiàn)為手術側胸痛，嚴重者出現(xiàn)呼吸困難，此時應立即停止手術，防止灌注液或空氣進一步進入胸腔。若有明顯的血、氣胸出現(xiàn)，立即進行胸腔閉式引流處理。一般來講，穿刺前如果不能確認通道上是否有胸膜與肺，為了安全起見，盡量避免在較高位腎盞進行穿刺或在B超引導下進行穿刺。

5.2 肝臟或脾臟損傷 肝、脾損傷實屬罕見，出現(xiàn)損傷的概率極低。肝臟的損傷一般不需進行很特殊的處理。巨脾、腎后脾臟、肋間穿刺不注意容易發(fā)生脾損傷。臨床上患者一旦出現(xiàn)血壓快速下降、心率加快、異樣煩躁等表現(xiàn)，完全有可能是脾損傷引發(fā)的大出血，則立即急診手術，迅速控制出血。B超定位及術前CT檢查和認真閱片均可減少肝脾損傷。

5.3 結腸損傷 結腸損傷的平均發(fā)生率為0.5%［22］。主要的高危因素為高齡和馬蹄腎。此外，腹膜后脂肪缺乏以及有腹部手術史也是易發(fā)結腸損傷的因素。通常左側PCNL術更易發(fā)生損傷結腸。一般術中發(fā)現(xiàn)結腸損傷先保守治療，用輸尿管內置管引流，將造瘺管放置結腸內，同時給予禁食及靜脈消炎處理。一周后行結腸造影，若瘺口愈合良好，可逐步突出造瘺管。若感染不能有效控制，繼續(xù)擴散，發(fā)展為全身性腹膜炎，立即行開放手術。曾國華等［23］總結國內出現(xiàn)PCNL結腸損傷的9位患者，認為CT及三維重建可發(fā)現(xiàn)腎后結腸，能夠為穿刺部位及穿刺角度選擇起指導作用，避免術中損傷結腸的風險。

6 術后疼痛

疼痛并非PCNL術后嚴格意義上的并發(fā)癥，而是PCNL手術后的一種預期臨床癥狀。但不同患者對手術后疼痛的耐受不同，有些患者在術后短期內感受到較劇烈的疼痛，需要鎮(zhèn)痛治療。 研究［24－26］發(fā)現(xiàn)，在減少術后疼痛起著重要的作用取決于在進行PCNL手術過程中，最小限度地使用腎造瘺管及輸尿管支架管，手術當中操作應輕柔。因此，針對術后疼痛的特點，術中盡量減少不必要的副損傷，術后要及時應用陣痛治療，建立疼痛評分標準，根據(jù)疼痛特點采取階梯式用藥。

7 結石殘留

結石殘留是經皮腎鏡碎石取石術的另一個常見并發(fā)癥，由于結石的位置、形態(tài)與穿刺目標腎盞的相互關系，必然存在一定的殘石率。多發(fā)性結石和鑄型結石的術后殘石率相對較高。同時也與手術時間長、手術視野不清晰、結石位置隱蔽有關，發(fā)生率為9%～15%［27］。因此，為了提高清石率，可在術前完善影像學檢查，了解腎集合系統(tǒng)、腎血管、結石的位置關系，設計合適的穿刺角度和方向，術中盡量用標準通道碎石取石，并根據(jù)情況用超聲或X線檢查有無殘石，注意操作輕柔，減少出血，保持術野清晰，有助于提高結石清除率。方愛華［28］發(fā)現(xiàn)，微通道取石手術視野較差，處理鹿角形結石困難，標準通道在提高結石清除率方面顯示出一定的優(yōu)勢。俞蔚文等［29］已經發(fā)現(xiàn)，多通道取石可減少結石的殘留，有利于提高結石的清除率。

8 死亡

PCNL術中或術后引起死亡的病例非常罕見。Unsal等［30］報道了1406例患者行經皮腎鏡碎石取石術，其中有3例患者死亡，占0.2%。文中指出，查爾森合并癥指數(shù)（charlson comorbidity index，CCI）與致命性并發(fā)癥的發(fā)生率密切相關，在CCI0、CCI1、CCI2中，致命性并發(fā)癥的發(fā)生率分別為 2.9%、7.6%、21.6%?；诖?，術前應充分評價患者的心肺功能，采取俯臥位訓練和糾正內科疾患，針對高危因素的患者，建議術前行保守治療。

綜上所述，經皮腎鏡碎石取石術是處理腎、輸尿管結石直徑＞2 cm較為理想的選擇方式，具有損傷小、相對安全、住院時間短、術后恢復較快等優(yōu)點［31］。但同時必須充分認識到有嚴重并發(fā)癥風險的發(fā)生［32－33］，非常兇險，往往危及到生命，需要跨學科合作才能得到妥善的處理（表1）。泌尿外科醫(yī)生應不斷積累工作經驗，總結經驗教訓，進一步加強學習，不斷改進手術技巧，爭取達到個體化治療，盡量減少PCNL并發(fā)癥的發(fā)生，最終提高患者的生活質量和滿意度。

表1 PCNL出現(xiàn)相關并發(fā)癥的危險因素及應對措施

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