關(guān)節(jié)軟骨缺損的臨床治療及研究進(jìn)展

孫祥，張 聘，趙建寧，周利武，張 雷［南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院（解放軍南京總醫(yī)院）骨科；南京醫(yī)科大學(xué)金陵臨床醫(yī)學(xué)院（解放軍南京總醫(yī)院）骨科，江蘇南京000］

0 引言

關(guān)節(jié)軟骨是滑膜關(guān)節(jié)的彈性負(fù)重組織，具有緩沖應(yīng)力、吸收震蕩、減輕摩擦、潤(rùn)滑關(guān)節(jié)表面等重要作用。當(dāng)各種原因造成關(guān)節(jié)軟骨損傷時(shí)，由于缺乏血供和遷移到損傷部位的未分化細(xì)胞，其自身修復(fù)能力往往有限［1］。臨床上根據(jù)國(guó)際軟骨修復(fù)協(xié)會(huì)（interna?tional cartilage repair society，ICRS）分級(jí)法對(duì)關(guān)節(jié)軟骨損傷進(jìn)行分級(jí)：①直徑1.0～2.0 mm的軟骨損傷，修復(fù)的組織與正常的透明軟骨相似；②直徑＞3 mm的軟骨損傷，又稱為關(guān)節(jié)軟骨缺損（articular cartilage de?fects，ACD），修復(fù)的組織主要為纖維軟骨，但是大多不能完全修復(fù)；③直徑＞6 mm的ACD往往不能自身修復(fù)，還會(huì)進(jìn)一步損傷周圍骨壁以及周圍關(guān)節(jié)軟骨，從而引起周圍的軟骨下骨及關(guān)節(jié)軟骨的塌陷，最終不可避免的出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎［2］。

膝關(guān)節(jié)損傷→ACD→骨關(guān)節(jié)炎這一疾病模式在國(guó)際上及我國(guó)均常見，目前美國(guó)每年因中重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎接受膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者已超過(guò)140萬(wàn)，而且接受關(guān)節(jié)置換人數(shù)每年都在不斷地增長(zhǎng)。我國(guó)目前尚無(wú)詳細(xì)的數(shù)據(jù)，但據(jù)估計(jì)每年接受關(guān)節(jié)置換的患者約45萬(wàn)。特別是近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，這一數(shù)字持續(xù)上升。如果可以在ACD時(shí)期通過(guò)軟骨修復(fù)阻斷這一疾病過(guò)程，每年勢(shì)必將為國(guó)家節(jié)約大量醫(yī)療投入，同時(shí)也可減輕患者病痛和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但遺憾的是，針對(duì)ACD的治療缺乏有效方法。因此本文就ACD的臨床治療及相關(guān)研究進(jìn)展作一綜述。

1 第一代修復(fù)技術(shù)

第一代以自體細(xì)胞為主，包括微骨折（1980年）、馬賽克移植（1992年）、ACI（1994年）等；第一代技術(shù)的主要缺點(diǎn)在于均為有創(chuàng)操作，且取材于自身組織，取樣部位依然會(huì)出現(xiàn)ACD等。

1.1 微骨折技術(shù)（microfracture，MF） MF是最早提出的軟骨缺損修復(fù)技術(shù)，該技術(shù)是由 Steadman等在1980年提出，主要原理是微骨折孔道最初的滲血中含有豐富的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞，干細(xì)胞能夠啟動(dòng)軟骨修復(fù)機(jī)制，分化為軟骨細(xì)胞填充軟骨缺損處［3］。MF主要適用于年輕患者，Sledge等［4］通過(guò)臨床試驗(yàn)表明60%～80%的骨性關(guān)節(jié)炎患者通過(guò)微骨折手術(shù)治療后能夠改善關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛。然而微骨折術(shù)后主要形成的為纖維軟骨，其生物力學(xué)性能差于透明軟骨，并且針對(duì)較大的軟骨缺損，MF的效果并不確切［5］。

1.2 馬賽克技術(shù)（mosaicplasty） 馬賽克技術(shù)又稱為自體骨軟骨移植，該技術(shù)主要是將低負(fù)重區(qū)的骨軟骨移植到骨軟骨缺損處。馬賽克技術(shù)主要適用于面積較?。ǎ? cm2）的全層軟骨缺損病例，移植后受區(qū)所形成的軟骨光滑有彈性，固定牢固，大約80%的組織成分為透明軟骨［6］。雖然自體的骨軟骨生物相容性好，但是這種術(shù)式損傷了關(guān)節(jié)其他部位的骨軟骨組織，Hangody等［7］通過(guò)長(zhǎng)期臨床研究表明供區(qū)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率大約為3%。Hunziker等［8］認(rèn)為，由于骨軟骨組織是從關(guān)節(jié)的低負(fù)重區(qū)移植到高負(fù)重區(qū)，其骨軟骨的應(yīng)力情況必然會(huì)發(fā)生改變，這就有可能影響術(shù)后軟骨的修復(fù)。

1.3 自體軟骨細(xì)胞移植（autologous chondrocyte implantation，ACI） ACI技術(shù)最早是由 Brittberg在1994年提出，首先在關(guān)節(jié)鏡下從關(guān)節(jié)的低負(fù)重區(qū)獲取軟骨細(xì)胞，然后在通過(guò)體外培養(yǎng)擴(kuò)增軟骨細(xì)胞，最后通過(guò)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)把獲得的軟骨細(xì)胞移植到軟骨缺損處，并通過(guò)骨膜覆蓋［9］。ACI主要具有兩大優(yōu)點(diǎn)：其一，使用自己的軟骨細(xì)胞可以避免潛在的免疫并發(fā)癥和感染的風(fēng)險(xiǎn)；其二，少量的取樣可以減少對(duì)患者關(guān)節(jié)軟骨的損傷［10］。然而，ACI的成功實(shí)施往往需要兩次關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，并且組織的成熟往往需要很長(zhǎng)時(shí)間（6～12月左右），操作過(guò)程的繁瑣與耗時(shí)阻礙了ACI技術(shù)運(yùn)用于臨床治療［11］。 Hjelle 等［12］研究表明，雖然ACI技術(shù)取樣來(lái)自于關(guān)節(jié)非負(fù)重區(qū)，但是取樣區(qū)后期仍有發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。

2 第二代修復(fù)技術(shù)

第二代修復(fù)技術(shù)在自體細(xì)胞的基礎(chǔ)上增加了細(xì)胞外基質(zhì)，包括基質(zhì)誘導(dǎo)的ACI（MACI，2002年）。第二代技術(shù)的主要缺點(diǎn)在于細(xì)胞外基質(zhì)的不確定性，往往導(dǎo)致移植的軟骨結(jié)構(gòu)不穩(wěn)，并且與周圍軟骨組織無(wú)法有效連接，從而導(dǎo)致力學(xué)性能下降。

第二代技術(shù)認(rèn)為傳統(tǒng)的ACI技術(shù)由于缺乏生物支架提供結(jié)構(gòu)性的支持，軟骨細(xì)胞的再生率有限，而MACI技術(shù)首先將體外擴(kuò)增的軟骨細(xì)胞種植在一種可吸收性的豬源性混合膠原膜（主要由Ⅰ型膠原和Ⅲ型膠原組成），然后通過(guò)纖維蛋白膠固定到軟骨缺損處，這種膠原膜作為生物支架能夠提供潤(rùn)滑作用，并且有利于軟骨細(xì)胞的滲透［13］。MACI技術(shù)與ACI技術(shù)相似，同樣需要兩次關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，其操作過(guò)程也同樣繁瑣，不利于臨床運(yùn)用。Bartlett等［14］通過(guò)在關(guān)節(jié)鏡下觀察 MACI與 ACI治療的病例組織學(xué)結(jié)果表明，MACI修復(fù)技術(shù)移植的軟骨細(xì)胞有肥大的可能性。

3 第三代修復(fù)技術(shù)

第三代修復(fù)技術(shù)運(yùn)用組織工程的方法，包括NT／ET（軟骨塊和自然纖維蛋白膠的混合物，Denovo公司，2008年）、CAIS（自體軟骨植入系統(tǒng)，Depuy公司，2012年），3D生物打印技術(shù)等；第三代技術(shù)的主要缺點(diǎn)是其種子細(xì)胞來(lái)源于同種異體的新生兒臍帶血干細(xì)胞，存在一定的排異性和療效不確定性，且價(jià)格十分昂貴。

組織工程技術(shù)主要致力于在體外或體內(nèi)（原位）構(gòu)建與正常關(guān)節(jié)軟骨結(jié)構(gòu)與功能相類似的關(guān)節(jié)軟骨，從而實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨無(wú)創(chuàng)性修復(fù)［15］。組織工程修復(fù)技術(shù)的成功實(shí)現(xiàn)主要包括三大關(guān)鍵因素：種子細(xì)胞、生物支架、信號(hào)分子。種子細(xì)胞是組織工程修復(fù)技術(shù)的基礎(chǔ)，通過(guò)培養(yǎng)可分化為軟骨細(xì)胞的干細(xì)胞可獲得充足的種子細(xì)胞，這有利于克服傳統(tǒng)治療技術(shù)供體不足的缺點(diǎn)。由于間充質(zhì)干細(xì)胞具有容易獲取、自我更新能力強(qiáng)等特點(diǎn)，目前組織工程采用的種子細(xì)胞主要為間充質(zhì)干細(xì)胞，包括骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（bone manrrow mesenchymal stemcells，BMSCs）和滑膜間充質(zhì)干細(xì)胞（synovium?derived mesenchymal stem cells，SMSCs）等。生物支架同樣也是組織工程修復(fù)技術(shù)的必備條件之一，它為種子細(xì)胞提供支持的三維結(jié)構(gòu)，并且可以指導(dǎo)軟骨組織的生長(zhǎng)過(guò)程，從而促成軟骨損傷修復(fù)［16］。目前生物支架的類型主要包括蛋白質(zhì)類聚合物、碳水化合物類聚合物、人造聚合物以及前三者的混合聚合物。Lu等［17］認(rèn)為理想的生物支架除了具有良好的生物相容性、生物可降解性、低毒性，還應(yīng)該與關(guān)節(jié)軟骨具有良好的整合性。組織工程修復(fù)技術(shù)中，特異的信號(hào)分子在誘導(dǎo)干細(xì)胞特異性分化的過(guò)程中同樣具有至關(guān)重要的作用。這些信號(hào)分子主要通過(guò)刺激軟骨細(xì)胞蛋白多糖、膠原的合成，抑制基質(zhì)的降解等作用來(lái)促進(jìn)軟骨損傷的修復(fù)［18］。

最新的組織工程修復(fù)技術(shù)主要包括Denovo NT／ET（軟骨塊和自然纖維蛋白膠的混合物）、CAIS（Depuy自體軟骨植入系統(tǒng)）、3D生物打印技術(shù)等。Denovo NT／ET自2007年引入臨床，并有成功治療距骨軟骨關(guān)節(jié)炎的病例報(bào)告［19］。CAIS技術(shù)實(shí)質(zhì)上是ACI技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，Cole等［20］對(duì)29例患者的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中將CAIS與MF相比，基于IKDC和KOOS評(píng)分，接受CAIS的患者24個(gè)月后較接受MF治療的患者獲得了更好的臨床效果。然而這兩種技術(shù)屬于同種異體移植，患者有發(fā)生免疫反應(yīng)和傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)［20］。傳統(tǒng)的組織工程技術(shù)由于種子細(xì)胞不能有效地接種到支架材料內(nèi)，導(dǎo)致無(wú)法理想構(gòu)建三維結(jié)構(gòu)的軟骨。最新的研究表明，3D生物打印技術(shù)有望克服這一缺陷，Cui等［21］通過(guò)將牛股骨髁制成體外骨軟骨樣缺損模型作為“3D生物紙”，然后以聚乙二醇?二甲基乙酰胺聚合物和人軟骨細(xì)胞混合水凝膠為生物墨水，利用3D生物打印生成軟骨，組織學(xué)觀察顯示軟骨細(xì)胞在水凝膠支架內(nèi)分布均勻，打印產(chǎn)物表面有較多的蛋白聚糖沉積，且存活率較高。然而通過(guò)3D生物打印技術(shù)制造的組織工程軟骨生物相容性是否良好，生物應(yīng)力效果如何，這些疑問(wèn)還有待進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證實(shí)。

4 在研中的第四代修復(fù)技術(shù)

上述三代技術(shù)共有的缺點(diǎn)是在處理4 mm以上的ACD時(shí)效果一般，原因在于上述技術(shù)過(guò)程無(wú)法模擬生理自我修復(fù)過(guò)程，從而無(wú)法形成天然的軟骨組織，而移植或形成的軟骨組織缺乏和周圍軟骨的有效整合使得其力學(xué)性能出現(xiàn)改變，如壓縮后無(wú)法回彈、應(yīng)力分布過(guò)于集中造成軟骨下骨損傷等。因此規(guī)劃中的第四代修復(fù)技術(shù)需要另辟蹊徑。研究［22］認(rèn)為，提高機(jī)體自身的軟骨修復(fù)能力可能是未來(lái)之路的突破方向。

4.1 種子細(xì)胞 生理狀態(tài)下，當(dāng)ACD發(fā)生時(shí)，滑膜作為干細(xì)胞的儲(chǔ)存器會(huì)移行到關(guān)節(jié)軟骨缺損處，和其他局部細(xì)胞一起參與ACD修復(fù)過(guò)程［23］?；谶@一現(xiàn)象，De Bari等［24］在人體滑膜組織中分離出一種具有高度增殖能力，并且可以向多種細(xì)胞分化的細(xì)胞，經(jīng)鑒定后命名為SMSCs。SMSCs在表現(xiàn)出一般成體干細(xì)胞生物學(xué)行為的同時(shí)，尚具有高度成軟骨分化能力，在體內(nèi)和體外實(shí)驗(yàn)中均表現(xiàn)出了突出的ACD修復(fù)能力［25］。 相對(duì)于傳統(tǒng)的 BMSCs，SMSCs因具有取材方便、對(duì)患者創(chuàng)傷小、細(xì)胞量大、成軟骨能力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)有望成為目前最理想的ACD修復(fù)種子細(xì)胞。

4.2 分化條件 研究［26］表明，在 SMSCs促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖與分化的過(guò)程中，有多種信號(hào)通路參與其中，這些通路主要包括Wnt通路、TGFβ?BMPs通路、FGF通路、NF?κB通路通路、MAPK通路等，其中較為重要的為 Wnt通路和 TGFβ?BMPs通路。 Zhang 等［27］研究表明Wnt通路可促進(jìn)SMSCs的成軟骨化，而介導(dǎo)這一過(guò)程主要由Sox4通過(guò)lncRNA DANCR激活下游的 CTNNB1?β?catenin 實(shí)現(xiàn)。 在 TGFβ?BMPs通路中，Smad4蛋白與磷酸化的 R?Smads（包括 Smad2／3 和Smadl／5／8兩種）形成復(fù)合物，然后Smad蛋白異二聚體遷移入核，并在核中與其相關(guān)聯(lián)的轉(zhuǎn)錄因子結(jié)合來(lái)調(diào)節(jié)下游基因轉(zhuǎn)錄，從而促進(jìn)軟骨細(xì)胞的增殖與分化［28］。

4.3 LncRNA在其中的作用 SMSCs參與ACD修復(fù)的關(guān)鍵點(diǎn)在于促進(jìn)其向軟骨細(xì)胞增殖和分化。近來(lái)年，研究［29］表明多種長(zhǎng)鏈非編碼 RNA（long non?coding RNA，lncRNA）參與了這一過(guò)程。lncRNA是一類缺乏蛋白質(zhì)編碼功能的RNA，其轉(zhuǎn)錄本長(zhǎng)度超過(guò)200個(gè)核苷酸［30］。 近期的研究［31］認(rèn)為這是一類重要的調(diào)節(jié)分子，參與許多重要的生物學(xué)功能，在表觀遺傳水平、轉(zhuǎn)錄水平、翻譯水平、蛋白修飾過(guò)程中均可發(fā)揮重要的調(diào)控細(xì)胞分化的作用。在調(diào)控軟骨代謝方面，lncRNA的主要機(jī)制如下。①直接斷裂為microRNA發(fā)揮調(diào)控作用。有研究［32］表明 lncRNA?H19作為前體可通過(guò)經(jīng)典的Drosha?Dicer拼接方式產(chǎn)生miR?675，miR?675可作用于組蛋白去乙?；?’非翻譯區(qū)（HDAC）4、5、6 轉(zhuǎn)錄本，調(diào)控骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞向軟骨細(xì)胞分化。②通過(guò)microRNA發(fā)揮調(diào)控作用。 研究［33］發(fā)現(xiàn) lncRNA?DANCR（differentiationantagonizing non?protein coding RNA，DANCR）可通過(guò)與 CTNNB1 相互作用，阻斷下游 miR?214、miR?320a和miR?199a對(duì)CTNNB1的抑制作用，而進(jìn)一步研究證實(shí) CTNNB1／β?catenin可經(jīng) Wnt通路促進(jìn) SMSCs向軟骨細(xì)胞分化。③通過(guò)轉(zhuǎn)錄因子調(diào)控軟骨的分化。有研究表明上調(diào)lncRNA?HIT可直接調(diào)節(jié)p100／CBP的活性從而促進(jìn)成軟骨［34］，上調(diào) lncRNA?MAEL可直接調(diào)節(jié)OCT4、SOX2進(jìn)而調(diào)節(jié)軟骨代謝［35］。④通過(guò)作為競(jìng)爭(zhēng)性內(nèi)源性RNA發(fā)揮調(diào)控作用。研究［36］發(fā)現(xiàn)lncRNA?MSR可以作為 miR?152的競(jìng)爭(zhēng)性內(nèi)源RNA，抑制TMSB4的表達(dá)，增加基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)，參與細(xì)胞外基質(zhì)的降解，導(dǎo)致細(xì)胞骨架的破壞，從而造成ACD。基于lncRNA在軟骨增殖分化過(guò)程中的調(diào)控機(jī)制，未來(lái)如果能發(fā)現(xiàn)這一過(guò)程中的關(guān)鍵調(diào)節(jié)點(diǎn)，將有望通過(guò)這一關(guān)鍵點(diǎn)實(shí)施臨床干預(yù)，進(jìn)而通過(guò)增強(qiáng)軟骨自身的代謝真正實(shí)現(xiàn)軟骨缺損的修復(fù)。

5 展望

根據(jù)目前的組織工程修復(fù)技術(shù)，主要是通過(guò)體外獲得的軟骨來(lái)修復(fù)損傷的關(guān)節(jié)軟骨，如果未來(lái)能夠在體內(nèi)實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨損傷的修復(fù)，即關(guān)節(jié)軟骨損傷的原位修復(fù)，或許能突破目前種種修復(fù)方案的弊端，真正實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨損傷的修復(fù)。結(jié)合目前最新的研究進(jìn)展，本綜述作者預(yù)測(cè)未來(lái)可能有如下兩種發(fā)展方向。①通過(guò)研究體內(nèi)軟骨自我修復(fù)的生理過(guò)程，是否能夠找到促進(jìn)軟骨修復(fù)的主要通路，并找到影響這些通路的因素（例如lncRNA?DANCR），最終真正實(shí)現(xiàn)軟骨損傷的原位修復(fù)；②通過(guò)研究軟骨損傷過(guò)程，是否能夠找到引起軟骨退變的通路，如若能夠阻斷這一通路，就能阻斷或減緩ACD的發(fā)生，從而從本質(zhì)上實(shí)現(xiàn)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨損傷的修復(fù)。當(dāng)然這些構(gòu)想還有待廣大研究學(xué)者的進(jìn)一步研究，希望未來(lái)能真正實(shí)現(xiàn)從關(guān)節(jié)軟骨損傷的原位修復(fù)，進(jìn)而為廣大骨性關(guān)節(jié)炎的患者帶來(lái)福音！

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實(shí)用骨科學(xué)［M］.人民軍醫(yī)出版社，2015，10（4）：1676－1678.

［2］Mithoefer K，Acuna M.Clinical outcomes assessment for articular cartilage restoration［J］.J Knee Surg，2013，26（1）：31－40.

［3］Kraeutler MJ，Belk JW，Purcell JM，et al.Microfracture versus autologous chondrocyte implantation for articular cartilage lesions in the knee： a systematic review of 5?year outcomes［J］.Am J Sports Med，2018，46（4）：995－999.

［4］Sledge SL.Microfracture techniques in the treatment of osteochondral injuries［J］.Clin Sports Med，2001，20（2）：365－377.

［5］Bae DK，Yoon KH，Song SJ.Cartilage healing after microfracture in osteoarthritic knees ［J］.ArthroScopy，2006，22（4）：367－374.

［6］Di Benedetto P，Citak M，Kendoff D，et al.Arthroscopic mosaicplasty for osteochondral Lesions of the knee：computerassisted navigation versus freehand technique［J］.Arthroscopy，2012，28（9）：1290－1296.

［7］Hangody L，Dobos J，Baló E，et al.Clinical experiences with autologous osteochondral mosaicplasty in an athletic population：a 17?year prospective multicenter study［J］.Am J Sports Med，2010，38（6）：1125－1133.

［8］Hunziker EB.Articular cartilage repair： basic science and clinical progress.A review of the current status and prospects［J］.Osteoarthritis Cartilage，2002，10（6）：432－463.

［9］Komárek J，Vali? P，Repko M，et al.Treatment of deep cartilage defects of the knee with autologous chondrocyte transplantation： long?term results［J］.Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2010，77（4）：291－295.

［10］Saris DB，Vanlauwe J，Victor J，et al.Treatment of symptomatic cartilage defects of the knee：characterized chondrocyte implantation results in better clinical outcome at 36 months in a randomized trial compared to microfracture［J］.Am J Sports Med，2009，37（Suppl 1）：10S－19S.

［11］Macmull S，Parratt MT，Bentley G，et al.Autologous chondrocyte implantation in the adolescent knee［J］.Am J Sports Med，2011，39（8）：1723－1730.

［12］Hjelle K，Solheim E，Strand T，et al.Articular cartilage defects in 1，000 knee arthroscopies［J］.Arthroscopy，2002，18（7）：730－734.

［13］Zheng MH，Willers C，Kirilak L，et al.Matrixinduced autologous chondrocyte implantation （MACI）： biologicaland histological assessment［J］.Tissue Eng，2007，13（4）：737－746.

［14］Bartlett W，Skinner JA，Gooding CR，et al.Autologous chondrocyte implantation versus matrixinduced autologous chondrocyte implantation for osteochondral defects of the knee： a prospective，randomised study［J］.J Bone Joint Surg Br，2005，87（5）：640－645.

［15］Wakitani S，Kawaguchi A，Tokuhara Y，et al.Present status of and future direction for articular cartilage repair［J］.J Bone Miner Metab，2008，26（2）：115－122.

［16］Khan IM，Gilbert SJ，Singhrao SK，et al.Cartilage integration：evaluation of the reasons for failure of integration during cartilage repair.A review［J］.Eur Cell Mater，2008，16：26－39.

［17］Lu HH，Subramony SD，Boushell MK，et al.Tissue engineering strategies for the regeneration of orthopedic interfaces［J］.Ann Biomed Eng，2010，38（6）：2142－2154.

［18］Oda K，Mori K，Imai S，et al.Comparison of repair between cartilage and osteocartilage defectsin rabbits using similarly manipulated scaffold?free cartilage?like constructs［J］.Orthop Sci，2014，19（4）：637－645.

［19］Kruse DL，Ng A，Paden M，et al.Arthroscopic De Novo NT（?）juvenile allograft cartil?age implantation in the talus： a case presentation［J］.J Foot Ankle Surg，2012，51（2）：218－221.

［20］Cole BJ，F(xiàn)arr J，Winalski CS，et al.Outcomes after a single?stage procedure for cell?based cartilage repair： a prospective clinical safetytrial with 2?year follow?up［J］.Am J Sports Med，2011，39（6）：1170－1179.

［21］Cui X，Breitenkamp K，F(xiàn)inn MG，et al.Direct human cartilage repair using three?dimensional bioprinting technology［J］.Tissue Eng Part A，2012，18（11－12）：1304－1312.

［22］Fellows CR，Matta C，Zakany R，et al.Bone marrow and synovial joint－derived mesenchymal stem cells for cartilage repair［J］.Front Genet，2016，7：213.

［23］Tao SC，Yuan T，Zhang YL，et al.Exosomes derived from miR?140?5p?overexpressing human synovial mesenchymal stem cells enhance cartilage tissue regeneration and prevent osteoarthritis of the knee in a rat model［J］.Theranostics，2017，7（1）：180－195.

［24］De Bari C，Dell'Accio F，Tylzanowski P，et al.Multipotent mesenchymal stem cells from adult human synovial membrane［J］.Arthritis Rheum，2001，44（8）：1928－1942.

［25］Pan JF，Li S，Guo CA，et al.Evaluation of synovium?derived mesenchymal stem cells and 3D printed nanocomposite scaffolds for tissue engineering［J］.Sci Technol Adv Mater，2015，16（4）：045001.

［26］Chang CH，Chen CC，Liao CH，et al.Human acellular cartilage matrix powders as a biologi－ cal scaffold for cartilage tissue engineering with synovium－derived mesenchymal stem cells［J］.J Biomed Mater Res A，2014，102（7）： 2248－2257.

［27］Zhang L，Chen S，Bao N，et al.Sox4 enhances chondrogenic differentiation and proliferation of human synovium?derived stem cell via activation of long noncoding RNA DANCR［J］.Mol Histol，2015，46（6）：467－473.

［28］Kim DR，Kim HY，Park JK，et al.Aconiti lateralis preparata radix activates the proliferation of mouse bone marrow mesenchymal stem cells and induces osteogenic lineage differentiation through the bone morphogenetic protein?2／smad?dependent runx2 pathway［J］.Evid Based Complement Alternat Med，2013，2013：586741.

［29］Xue C，Zhang L，Shuang F，et al.Robust revascularization，despite impaired VEGF production，after meniscus allograft transplantation in rabbits［J］.Am J Sports Med，2013，41（11）：2668－2675.

［30］Ghosal S，Das S，Chakrabarti J.Long noncoding RNAs： new players in the molecular mechanism for maintenance and differentiation of pluripotent stem cells［J］.Stem Cells Dev，2013，22（16）：2240－2253.

［31］Zhou CC，Yang F，Yuan SX，et al.Systemic genome screening identified the outcome associated focal loss of long noncoding RNA PRAL in hepatocellular carcinoma［J］.Hepatology，2016，63（3）：850－863.

［32］Huang Y，Zheng Y，Jin C，et al.Long Non?coding RNA H19 Inhibits Adipocyte Differentiation of Bone Marrow Mesenchymal Stem Cells through Epigenetic Modulation of Histone Deacetylases［J］.Sci Rep，2016，28（6）：28897.

［33］Yuan SX，Wang J，Yang F，et al.Long noncoding RNA DANCR increases stemness features of hepatocellular carcinoma by derepression of CTNNB1［J］.Hepatology，2015，63（2）：499－511.

［34］Carlson HL，Quinn JJ，Yang YW，et al.LncRNA?HIT functions as an epigenetic regulator of chondrogenesis through its recruitment of p100／CBP complexes［J］.PLoS Genet，2015，11（12）：e1005680.

［35］Beeravolu N，Khan I，McKee C，et al.Isolation and comparative analysis of potential stem／progenitor cells from different regions of human umbilical cord［J］.Stem Cell Res，2016，16（3）：696－711.

［36］Liu Q，Hu X，Zhang X，et al.The TMSB4 Pseudogene lncrna functions as a competing endogenous RNA to promote cartilage degradation in human osteoarthritis［J］.Mol Ther，2016，24（10）：1726－1733.