不同級(jí)別醫(yī)師進(jìn)行產(chǎn)鉗助產(chǎn)對(duì)母嬰結(jié)局的影響觀察

袁玉萍 秦紅

摘 要 目的：探討不同級(jí)別醫(yī)師進(jìn)行產(chǎn)鉗助產(chǎn)對(duì)母嬰結(jié)局的影響，旨在促進(jìn)高年資住院醫(yī)師和主治醫(yī)師掌握產(chǎn)鉗助產(chǎn)技術(shù)解決第二產(chǎn)程中的高危因素。方法：收治產(chǎn)鉗助產(chǎn)產(chǎn)婦138例，由副高級(jí)及以上醫(yī)師操作為對(duì)照組，由主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師和資深助產(chǎn)士配合操作的為觀察組，比較兩組會(huì)陰裂傷度、產(chǎn)后出血、新生兒產(chǎn)傷及窒息發(fā)生率。結(jié)果：兩組產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷度、產(chǎn)后出血以及新生兒產(chǎn)傷和窒息率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：主治醫(yī)師和高年資住院醫(yī)師與資深助產(chǎn)士配合行產(chǎn)鉗助產(chǎn)解決第二產(chǎn)程中的高危因素與副高級(jí)及以上醫(yī)師行產(chǎn)鉗助產(chǎn)，效果同樣明顯，故產(chǎn)鉗助產(chǎn)技術(shù)在各級(jí)醫(yī)師中值得推廣。

關(guān)鍵詞 產(chǎn)鉗助產(chǎn)；會(huì)陰裂傷；產(chǎn)后出血；新生兒窒息

產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)是指在產(chǎn)婦進(jìn)入第二產(chǎn)程后，由產(chǎn)科醫(yī)師借助產(chǎn)鉗對(duì)胎頭進(jìn)行牽引而幫助胎兒娩出。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)具備剖宮產(chǎn)術(shù)和胎頭吸引術(shù)不能具有的獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)，非產(chǎn)科其他手術(shù)所能完全取代，在產(chǎn)科臨床工作中具有一定的地位。產(chǎn)鉗助產(chǎn)是解決難產(chǎn)的方法之一。隨著我國(guó)二孩政策的全面放開，高齡、高危經(jīng)產(chǎn)婦增加，為二孩做準(zhǔn)備的初產(chǎn)婦堅(jiān)持陰道分娩的也越來越多，但生活水平的提高，營(yíng)養(yǎng)過剩造成胎兒體重增加，巨大兒易造成分娩困難；很多孕婦控制飲食和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的意識(shí)不強(qiáng)，故孕婦在分娩過程中常造成第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，疲乏無力，并有由此引起胎兒窘迫的可能。這種時(shí)候產(chǎn)科醫(yī)生常面臨“行剖宮產(chǎn)還是繼續(xù)陰道試產(chǎn)”兩難的選擇中。近些年來人們對(duì)母嬰安全的極高要求和醫(yī)療行為中較多的社會(huì)因素的介入，使剖宮產(chǎn)率逐年上升，產(chǎn)鉗助產(chǎn)率下降，甚至被廢棄。目前越來越多的產(chǎn)科醫(yī)師沒有掌握產(chǎn)鉗助產(chǎn)技術(shù)。為了避免這種現(xiàn)象，產(chǎn)科醫(yī)生需掌握更多的助產(chǎn)技能來適應(yīng)產(chǎn)科的發(fā)展和進(jìn)步。為此，我院自2016年初開始對(duì)各級(jí)產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行產(chǎn)鉗助產(chǎn)技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)。本臨床觀察旨在在各級(jí)醫(yī)師中推廣產(chǎn)鉗助產(chǎn)，對(duì)于產(chǎn)科高級(jí)職稱醫(yī)師配備不足的基層醫(yī)院，對(duì)解決第二產(chǎn)程的高危情況、滿足孕婦的陰道分娩愿望、降低剖宮產(chǎn)率都有很大的意義。

資料與方法

2016年5月-2017年5月收治陰道分娩中使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦138例。其中67例產(chǎn)婦由副高級(jí)及以上職稱的醫(yī)師操作產(chǎn)鉗助產(chǎn)作為對(duì)照組，產(chǎn)婦年齡19。39歲，平均27.0歲；初產(chǎn)55人，經(jīng)產(chǎn)12人。另外71例產(chǎn)婦由主治醫(yī)師或高年資（≥4年）住院醫(yī)師和資深助產(chǎn)士（助產(chǎn)≥10年）配合完成操作作為觀察組，產(chǎn)婦年齡18·37歲，平均26.3歲；初產(chǎn)60人，經(jīng)產(chǎn)11人。兩組產(chǎn)婦在年齡、產(chǎn)次、助產(chǎn)指征等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組產(chǎn)鉗助產(chǎn)指征，見表l。

方法：①首先對(duì)我院所有產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行產(chǎn)鉗助產(chǎn)規(guī)范化培訓(xùn)。采取到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)或參加相關(guān)學(xué)術(shù)專題培訓(xùn)，以及由本院副高級(jí)以上醫(yī)師并熟練掌握產(chǎn)鉗助產(chǎn)技術(shù)的老師進(jìn)行理論講座和模具實(shí)踐操作等形式進(jìn)行，主要針對(duì)主治醫(yī)師和高年資住院醫(yī)師的全方位培訓(xùn)并考核合格，授予本院實(shí)施產(chǎn)鉗助產(chǎn)技能的資格證。我們采用Simpson產(chǎn)鉗使用方法。產(chǎn)婦取膀胱截石位；采取掉臺(tái)接生，常規(guī)消毒外陰，鋪臺(tái)；導(dǎo)尿；再次陰道檢查，確定宮口已開全，觸摸囟門位置和產(chǎn)瘤大小、胎方位及先露下降平面，再次排除頭盆不稱；根據(jù)情況行會(huì)陰側(cè)切；左手以握筆式握左葉鉗柄，鉗葉垂直向下，右手伸入胎頭與陰道壁之間做引導(dǎo)，使左葉產(chǎn)鉗沿右手掌慢慢進(jìn)入胎頭與陰道壁之間，鉗葉與鉗柄在同一水平，鉗柄內(nèi)面正向產(chǎn)婦左側(cè)，將左鉗柄交助手握住并保持原位不變；右手垂直握右鉗柄如前述，以左手中、示指伸入陰道后壁與胎頭之間誘導(dǎo)右鉗葉緩慢滑向胎頭右側(cè)到達(dá)與左側(cè)對(duì)稱的位置；合攏鉗柄，兩個(gè)產(chǎn)鉗放置在正確位置后，左右產(chǎn)鉗鎖扣恰好吻合；檢查鉗葉位置，扣合鎖扣，宮縮來臨時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣用力按胎頭分娩機(jī)轉(zhuǎn)向外向下牽引胎頭（枕前位），助手保護(hù)會(huì)陰，當(dāng)胎頭到達(dá)恥骨聯(lián)合時(shí)將鉗柄向上旋轉(zhuǎn)使胎頭仰伸，當(dāng)胎頭雙頂徑露出會(huì)陰口時(shí)取出產(chǎn)鉗，先取右葉再取左葉，隨后娩出胎兒。②對(duì)照組由副高級(jí)及以上職稱醫(yī)師進(jìn)行判斷后按上面的方法規(guī)范操作。③觀察組由主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師與資深助產(chǎn)士共同判斷產(chǎn)婦情況，主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師在資深助產(chǎn)士協(xié)助下按上述方法規(guī)范操作產(chǎn)。

觀察指標(biāo)：觀察兩組產(chǎn)婦會(huì)陰Ⅲ度及以上裂傷例數(shù)、產(chǎn)后出血例數(shù)、新生兒產(chǎn)傷和窒息例數(shù)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所得資料采用Minitab16統(tǒng)計(jì)軟件2 Prop進(jìn)行處理。

結(jié)果

兩組產(chǎn)婦會(huì)陰Ⅲ度及以上裂傷、產(chǎn)后出血、新生兒產(chǎn)傷、新生兒窒息例數(shù)比較，見表2。

討論

WHO對(duì)2007-2008年亞洲9個(gè)國(guó)家的分娩方式分析顯示，中國(guó)的剖宮產(chǎn)率最高（46.2%），無手術(shù)指征11.6%，陰道分娩率53.8%，陰道分娩中手術(shù)助產(chǎn)分娩（指器械助產(chǎn)）僅1.2%，中國(guó)已成為世界剖宮產(chǎn)率最高的國(guó)家之一。隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)日漸成熟，一些醫(yī)師陰道助產(chǎn)技術(shù)逐漸生疏，為了避免風(fēng)險(xiǎn)和愈演愈烈的醫(yī)療糾紛，讓本可以試產(chǎn)的高危孕婦無選擇地一律進(jìn)行剖宮產(chǎn)，待產(chǎn)過程中的低危孕婦一旦出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)趨勢(shì)（常以舊產(chǎn)程判斷）或羊水糞染或Ⅱ類胎監(jiān)，甚至在宮口開全而無明顯頭盆不稱，先露+2、+3，出現(xiàn)胎心異常時(shí)，常因不會(huì)陰道助產(chǎn)技術(shù)而早早干預(yù)，轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)。同時(shí)很多基層醫(yī)院高級(jí)職稱的醫(yī)師嚴(yán)重不足，又由于缺乏陰道助產(chǎn)技術(shù)的掌握和傳幫帶，越來越多的年輕醫(yī)師（包括住院醫(yī)師和主治醫(yī)師）不會(huì)陰道助產(chǎn)技術(shù)。而第二產(chǎn)程低位或出口產(chǎn)鉗助產(chǎn)可安全降低剖宮產(chǎn)率，但需要熟練掌握此項(xiàng)技術(shù)，目前大多數(shù)的住院醫(yī)生仍然不能獨(dú)立完成。因此，對(duì)產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行胎方位的評(píng)估和陰道器械助產(chǎn)技術(shù)的培訓(xùn)是降低剖宮產(chǎn)率的有效手段之一。

目前我院的年分娩量>5 000人次，二孩政策的開放使總量還在持續(xù)上升。在二線值班醫(yī)生中副主任醫(yī)師一人，其余為主治醫(yī)師。一線醫(yī)生中主治醫(yī)師少，大部分為高年資住院醫(yī)師。值班醫(yī)師組是按老中青或職稱高低搭配，通常值班中急診剖宮產(chǎn)由值班二線醫(yī)生和低年資住院醫(yī)師進(jìn)行，手術(shù)期間高年資住院醫(yī)生處理病房或產(chǎn)房常見問題。但剖宮產(chǎn)手術(shù)同時(shí)可能出現(xiàn)待產(chǎn)孕婦宮口全開、胎心異常情況。以往主治醫(yī)師或住院醫(yī)師就會(huì)面臨兩難的選擇，立即手術(shù)，但胎頭位置低，估計(jì)手術(shù)取頭困難，產(chǎn)婦損傷較大，不手術(shù)但又不會(huì)陰道助產(chǎn)，這種情況極易造成剖宮產(chǎn)的增加、孕婦的損傷加大以及新生兒窒息的發(fā)生?！缎庐a(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)》中描述：由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師和助產(chǎn)士進(jìn)行陰道助產(chǎn)是安全的，鼓勵(lì)對(duì)陰道助產(chǎn)技術(shù)進(jìn)行培訓(xùn)。為了更好地處理第二產(chǎn)程中的異常情況，我院產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行了為期3個(gè)月的產(chǎn)鉗助產(chǎn)規(guī)范化培訓(xùn)。目前全院產(chǎn)科主治醫(yī)師和高年資住院醫(yī)師經(jīng)考核合格，授予相應(yīng)資質(zhì)。由于實(shí)施產(chǎn)鉗術(shù)前必須進(jìn)行陰道檢查，了解胎頭雙頂徑、胎頭先露達(dá)坐骨棘以下水平，認(rèn)真辨別胎方位，排除頭盆不稱及胎頭水腫、變形造成的假象，認(rèn)真進(jìn)行骨盆內(nèi)測(cè)量同。這需要一定的臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平，故我們的高年資住院醫(yī)師必須在經(jīng)驗(yàn)>10年的資深助產(chǎn)士協(xié)助下完成產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)。從我院2016年5月-2017年5月住院陰道分娩中使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)的138例產(chǎn)婦的臨床觀察，副高級(jí)及以上職稱醫(yī)師和主治醫(yī)師及高年資住院醫(yī)師進(jìn)行的產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)在產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷度、產(chǎn)后出血、新生兒產(chǎn)傷及窒息方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)。實(shí)踐證明培訓(xùn)主治醫(yī)師和高年資住院醫(yī)師掌握產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)解決孕婦第二產(chǎn)程出現(xiàn)的異常問題，值得推廣，同時(shí)可以讓更多的孕婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)，運(yùn)用新產(chǎn)程待產(chǎn)，能有效地降低基層醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率。