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      308 nm準(zhǔn)分子激光與高能紫外線治療進展期局限型白癜風(fēng)療效評價

      2018-07-07 05:47:14武海恩劉永斌單云輝楊雅方王瑩馬天琪秦朋崔亮姚放金春林李鐵男
      中華皮膚科雜志 2018年6期
      關(guān)鍵詞:邊界線準(zhǔn)分子白癜風(fēng)

      武海恩 劉永斌 單云輝 楊雅方 王瑩 馬天琪 秦朋崔亮 姚放 金春林 李鐵男

      110003沈陽市第七人民醫(yī)院皮膚科

      308 nm準(zhǔn)分子激光與高能紫外線是目前治療白癜風(fēng)較有效的光療方法[1]。本研究比較這兩種方法治療進展期局限型白癜風(fēng)的療效,并使用皮膚共聚焦顯微鏡(confocal laser scanning microscopy,CLSM)觀察治療前后皮損區(qū)表現(xiàn),為臨床安全有效地使用這兩項技術(shù)治療進展期局限性白癜風(fēng)提供依據(jù)。

      對象與方法

      1.對象:2014年1月至2016年10月于沈陽市第七人民醫(yī)院皮膚科確診的進展期局限型白癜風(fēng)患者60例203片皮損。進展期評定參考白癜風(fēng)進展期疾病活動度評分(vitiligo disease activity score,VIDA)[2]:近6周內(nèi)出現(xiàn)新皮損或原皮損擴大+4分,近3個月出現(xiàn)新皮損或原皮損擴大+3分,近6個月出現(xiàn)新皮損或原皮損擴大+2分,近1年出現(xiàn)新皮損或原皮損擴大+1分,至少穩(wěn)定1年0分,至少穩(wěn)定1年且有自發(fā)色素再生-1分。總分>1分即為進展期,≥4分為快速進展期。納入標(biāo)準(zhǔn):符合局限型白癜風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];VIDA分值2分或3分;年齡≥4歲;在相同解剖部位皮損數(shù)≥3片;皮損累計面積<1%體表面積。排除標(biāo)準(zhǔn):穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者;局限型白癜風(fēng)以外的其他類型患者;紫外線照射禁忌證、嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、精神疾病者及妊娠期、哺乳期婦女等,治療前2個月及治療期間接受其他任何治療者;手足及肢端皮損。本研究通過沈陽市第七人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)所有患者均簽署知情同意書。

      2.方法:選取同一部位的1片皮損作為空白對照,另外≥2片皮損隨機進行光斑2.0 cm×2.0 cm 308 nm準(zhǔn)分子激光(美國PhotoMedex公司)與光斑1.9 cm×1.9 cm高能紫外線(美國Theralight公司)治療。治療前分別測量兩種設(shè)備最小紅斑量(MED),24 h后根據(jù)受試部位的紅斑反應(yīng)確定MED值,結(jié)合部位及MED值取得治療的起始劑量[4]。每周治療2次,總治療25次,每次治療增減劑量按照紅斑持續(xù)時間而定。308 nm準(zhǔn)分子激光:紅斑持續(xù)<24 h,將治療能量提高25~50 mJ/cm2;紅斑持續(xù)24~48 h,維持劑量進行下一次治療;紅斑持續(xù)49~60 h,治療能量降低25~50 mJ/cm2;紅斑持續(xù)>60 h或出現(xiàn)水皰、瘙癢、灼痛等癥狀,治療延期至紅斑、水皰或癥狀消退并在下一次治療時降低100 mJ/cm2[4]。高能紫外線:紅斑持續(xù)<24 h,將治療能量提高20~40 mJ/cm2;紅斑持續(xù)24~48 h,維持劑量進行下一次治療;紅斑持續(xù)49~60 h,治療能量降低20~40 mJ/cm2;紅斑持續(xù)>60 h或出現(xiàn)水皰、瘙癢、灼痛等癥狀,治療延期至紅斑、水皰或癥狀消退并在下一次治療時降低80~100 mJ/cm2。治療中遮蓋皮損周圍皮膚。

      3.療效評價:治療前及每治療10次對患者進行復(fù)色評價并留取影像資料。按2014年版白癜風(fēng)診療共識[3]進行評價,皮損完全恢復(fù)正常膚色為痊愈;皮損復(fù)色≥50%為顯效(包括痊愈);皮損部分消退或縮小為好轉(zhuǎn)(包括顯效);皮損無復(fù)色或范圍擴大為無效。有效率=好轉(zhuǎn)例數(shù)/總例數(shù)×100%,顯效率=顯效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

      治療前及第25次治療后1周時,對所有皮損行CLSM檢查。以皮損邊界線為掃描中心,分別對邊界線內(nèi)外0.75 cm內(nèi)及同部位遠(yuǎn)隔處正常皮膚進行掃描。單位掃描面積(500 μm × 500 μm)內(nèi)包括基底細(xì)胞層及真皮交界處,計為一處掃描位置。每個掃描部位隨機選取5處計數(shù)炎癥細(xì)胞,取平均值。皮損邊界線內(nèi)外0.75 cm內(nèi)炎癥細(xì)胞與同部位遠(yuǎn)隔處正常皮膚相比增加(或減少)數(shù)量≥5個,視為炎癥細(xì)胞數(shù)量增加(或減少)。

      4.統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS 16.0軟件,數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用秩和檢驗及卡方檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

      結(jié) 果

      1.一般情況:48例患者完成試驗,男19例,女29例,年齡4~45(36.3±4.49)歲,病程1個月至1.5年;VIDA分值1~3分,其中2分26例,3分22例。共計169片皮損完成試驗,其中48片為空白對照,65片接受308 nm準(zhǔn)分子激光治療(激光組),56片接受高能紫外線治療(紫外線組)。

      2.臨床療效:激光組顯效率(66.15%)顯著高于紫外線組(44.64%),χ2=8.28,P=0.004。見表1、圖1。激光組各部位顯效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.62,P<0.01);面頸部顯效率高于軀干和四肢(χ2=4.06、12.29,均P< 0.05),軀干部高于四肢(χ2=4.04,P<0.05)。紫外線組各部位顯效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.00,P< 0.01);面頸部顯效率高于軀干、四肢(χ2=4.56、10.62,均P< 0.05),軀干部高于四肢(χ2=4.54,P<0.05)。激光組面頸部與軀干顯效率高于紫外線組(χ2=4.22、4.20,P<0.05),2組間四肢顯效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.66,P=0.10)。見表1。

      表1 308 nm準(zhǔn)分子激光與高能紫外線治療不同部位白癜風(fēng)的療效[片(%)]

      圖1 進展期局限型白癜風(fēng)患者治療前后皮損表現(xiàn) 1A:治療前;1B:治療25次后1周。a為308 nm準(zhǔn)分子激光治療區(qū),b為高能紫外線治療區(qū),c為空白對照;治療后a區(qū)復(fù)色95%以上,b區(qū)復(fù)色約50%,c區(qū)未見顯著改變,僅皮損邊界較治療前清晰

      3.不同VIDA積分組療效:激光組中2分組顯效率(76.47%)高于3分組(54.84%),χ2=3.92,P<0.05;紫外線組中2分組顯效率(58.06%)高于3分組(32.00%),χ2=3.90,P<0.05;激光組2分組、3分組顯效率均高于紫外線組對應(yīng)VIDA分組,χ2分別為4.94、3.87,P< 0.05。見表2。

      4.CLSM檢查結(jié)果(圖2、表2):121片皮損中,治療前僅皮損邊界線內(nèi)(a區(qū))有炎癥細(xì)胞者39片(33.23%),皮損邊界線內(nèi)外(a區(qū)和b區(qū))均有炎癥細(xì)胞者45片(37.19%),炎癥細(xì)胞總陽性率69.42%(84/121);其中VIDA積分2分組陽性率(64.42%)低于3分組(75.00%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=4.34,P<0.05)。僅皮損邊界線內(nèi)有炎癥細(xì)胞者,VIDA積分2分組炎癥細(xì)胞陽性率(36.92%)與3分組(26.79%)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=1.19,P=0.24);皮損邊界線內(nèi)外真表皮交界處均有炎癥細(xì)胞者,陽性率為37.19%,VIDA積分3分組炎癥細(xì)胞陽性率(48.21%)高于2分組(27.69%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.32,P=0.02)(表2)。

      表2 308 nm準(zhǔn)分子激光與高能紫外線治療白癜風(fēng)療效及治療前后皮膚共聚焦顯微鏡觀察結(jié)果[片(%)]

      圖2 腹部白癜風(fēng)皮損共聚焦顯微鏡(CLSM)檢查 2A:患者右腹部皮損;2B:CLSM鏡下皮損表現(xiàn)(3 000 μm ×3 000 μm);2C:為2B右上角紅框圖像放大(500 μm×500 μm)。a區(qū)為皮損邊界線內(nèi)皮損區(qū)域,b區(qū)為皮損邊界線外正常皮膚區(qū)域。a區(qū)可見基底細(xì)胞層色素顯著減退,色素環(huán)不完整(黃色箭頭所示白色環(huán)),部分色素完全脫失(無色素環(huán)顯示),真表皮交界處大量炎癥細(xì)胞浸潤(藍(lán)色箭頭所示亮點);b區(qū)可見基底細(xì)胞層色素含量尚可,色素環(huán)基本完整,真表皮交界處(色素環(huán)內(nèi))大量炎癥細(xì)胞浸潤(藍(lán)色箭頭所示亮點)

      39片僅邊界線內(nèi)有炎癥細(xì)胞增加的皮損治療后炎癥細(xì)胞全部消失。45片皮損邊界線內(nèi)外均有炎癥細(xì)胞的皮損13片2分組(72.22%)、18片3分組(66.67%)皮損邊界內(nèi)部炎癥細(xì)胞完全消失,兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.39,P=0.70);4片2分組(22.22%)、4片3分組(14.81%)皮損邊界線外炎癥細(xì)胞數(shù)量減退≥50%,兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.63,P=0.53)。48片空白對照皮損中炎癥細(xì)胞數(shù)量試驗前后無明顯改變。

      5.不良反應(yīng):主要為治療后治療部位的細(xì)小水皰及疼痛,發(fā)生率1.98%(57/2 872人次),水皰消退后無瘢痕。術(shù)后瘙癢、皮膚干燥發(fā)生率57.28%(1 645/2 872人次),外用保濕劑緩解,患者耐受性良好。

      6.隨訪:隨訪3個月,所有痊愈皮損未見復(fù)發(fā)。48例患者中5例(10.42%)出現(xiàn)新發(fā)皮損,其中4例為VIDA 3分,占VIDA 3分組的18.18%。

      討 論

      對于進展期局限型白癜風(fēng),VIDA積分>3分者建議系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、中醫(yī)中藥、免疫調(diào)節(jié)劑等;≤3分患者,目前主要采用光療、外用糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑等局部療法[3]。既往研究表明,對于病程在1年以內(nèi)且皮損面積不大于1%體表面積的進展期局限性白癜風(fēng),單頻準(zhǔn)分子光療效良好,且VIDA積分2分組優(yōu)于3分組[5]。有研究顯示,308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)顯效率顯著高于高能紫外線,皮損達到顯效以上,高能中波紫外線的治療次數(shù)(16次)和累積劑量明顯多于308 nm準(zhǔn)分子激光(8次)[1]。本研究適當(dāng)增加了治療次數(shù),連續(xù)治療25次后,308 nm準(zhǔn)分子激光治療組總顯效率(66.15%)高于高能紫外線治療組(44.64%),二者顯效率均優(yōu)于上述研究,與文獻報道[6]的治療次數(shù)越多療效越好相一致。對于各部位間的療效,面頸部>軀干>四肢,308 nm準(zhǔn)分子激光和中波高能紫外線治療組內(nèi)亦有相同結(jié)果,與既往研究結(jié)果一致[5]。

      另外,本研究患者VIDA積分2分組總顯效率與總有效率均高于3分組,提示激光組療效顯著優(yōu)于紫外線組,療效與白癜風(fēng)進展期評分相關(guān)。這與以往關(guān)于進展期局限型白癜風(fēng)光療的專項研究結(jié)果總體趨勢一致[5]。

      本研究通過CLSM對白癜風(fēng)皮損進行觀察發(fā)現(xiàn),皮損內(nèi)有炎癥細(xì)胞出現(xiàn)或炎癥細(xì)胞較周圍遠(yuǎn)隔部位正常皮膚增多,且VIDA積分3分組的發(fā)生率高于2分組。皮損經(jīng)過治療后,上述炎癥細(xì)胞消失,提示治療對皮損內(nèi)的局部免疫狀況有影響,需進一步組織病理學(xué)檢查證實。

      綜上,對于面積不超過1%體表面積的進展期局限型白癜風(fēng),308 nm準(zhǔn)分子激光比高能紫外線更安全有效,療效與部位及疾病活動度有關(guān)。CLSM檢測進展期局限型白癜風(fēng)皮損真表皮交界處炎癥細(xì)胞可能成為疾病進展及療效評價的指標(biāo),但仍需進一步大樣本隨機對照研究。

      [1]董達科,楊莉佳,陶詩沁,等.中波高能紫外線與308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)的短期療效比較[J].中華皮膚科雜志,2014,47(1):59?61.doi:10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2014.01.019.

      [2]Njoo MD,Das PK,Bos JD,et al.Association of the K?bner phenomenon with disease activity and therapeutic responsiveness in vitiligo vulgaris[J].Arch Dermatol,1999,135(4):407?413.

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      [5]武海恩,劉永斌,單云輝,等.單頻準(zhǔn)分子光治療進展期局限型白癜風(fēng)療效評價[J].中華皮膚科雜志,2015,48(4):279?280.doi:10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2015.04.016.

      [6]Hofer A,Hassan AS,Legat FJ,et al.Optimal weekly frequency of 308 ?nm excimer laser treatment in vitiligo patients[J].Br J Dermatol,2005,152(5):981?985.doi:10.1111/j.1365?2133.2004.06321.x.

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