妊娠中晚期胎兒肺動脈超聲參數(shù)分析

周巧蘭，于麗杰

（1. 唐山市婦幼保健院超聲科，河北 唐山 063000； 2. 樂亭縣醫(yī)院超聲科，河北 樂亭 063600）

胎兒肺臟發(fā)育是肺臟解剖結構和生化功能同時進展的過程。胎肺結構和功能的發(fā)育進展情況決定產后新生兒能否存活及生存質量。胎肺解剖結構發(fā)育包括肺實質和肺血管發(fā)育，肺實質發(fā)育主要是支氣管樹及支氣管上皮發(fā)育，肺血管發(fā)育主要是主肺動脈及其分支動脈發(fā)育。支氣管樹和肺血管發(fā)育兩者相輔相成，呈平行關系，了解胎兒肺循環(huán)的發(fā)育可獲悉支氣管樹的發(fā)育情況，進而評估胎肺成熟度。本研究旨在利用超聲技術[1-3]來測量妊娠中晚期胎兒主肺動脈內徑和血流，建立正常妊娠中晚期胎兒主肺動脈 （main pulmonary artery，MPA） 超聲測量參數(shù)，為評估胎肺成熟度奠定基礎。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集 2014 年1月至2016年7月間1800例正常妊娠中晚期胎兒肺動脈數(shù)據(jù)，孕婦年齡 23～45 （28.19±3.45） 歲，孕22～40周，根據(jù)孕周共分18組，每組100例。所有孕婦月經(jīng)規(guī)律，早期超聲估測孕周與實際孕周相符；均無肝、腎疾病，同時排除原發(fā)性高血壓、糖尿病、多胎妊娠病例，所有入選胎兒均經(jīng)三級篩查排除畸形。

1.2 方法

采用日立Hitachi Preirus、GE E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0 MHz，產科和胎兒心臟專用條件，測量方法和入選參數(shù)如下： （1） 采用胎兒心臟專用條件，盡量放大圖像。取標準右心室流出道和三血管切面，然后略旋轉一定角度獲得MPA及其左右分支切面。于肺動脈瓣尖水平測量MPA內徑，肺動脈分叉以遠1～2 mm分別測量左右肺動脈內徑。 （2） 取胎兒MPA長軸及左右分支切面，入射聲束盡量平行于MPA長軸，將取樣框放置于肺動脈瓣尖稍遠處靠近右肺動脈處，避免動脈導管對血流的影響，取樣線與MPA血流夾角< 20°，選擇快速頻譜速度，以清晰顯示收縮期峰值流速點、舒張早期切跡點和舒張期末流速為標準，獲取最清晰的典型的“雙峰狀”胎兒肺動脈流速曲線后，手動描記測量收縮期加速時間 （acceleration time，AT；即肺動脈從收縮開始到第1個收縮峰值的達峰時間） 和射血時間 （ejection time，ET；即肺動脈收縮期開始至結束的時間） ，計算AT/ET。所有測量數(shù)據(jù)均測量3次取平均值，由同一人完成。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用 SPSS 19. 0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用±s表示，對正常胎兒MPA及分支內徑、AT/ET、分別與孕周進行Spearman線性相關與回歸分析，通過曲線擬合建立最優(yōu)化回歸方程。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同孕周胎兒MPA、左右肺動脈內徑及MPA中段AT/ET參考值

結果顯示，1800例正常胎兒MPA、左右肺動脈內徑及MPA中段AT/ET指標隨著孕周增長而增加；37周以上胎兒MPA、左右肺動脈內徑及MPA中段AT/ET最小值分別為7.72 mm、3.3 mm、3.63 mm和0.206。見表1。

2.2 胎兒肺動脈測量參數(shù)與孕周的回歸分析

以孕周為自變量 （x） ，以胎兒MPA、左右肺動脈內徑及MPA中段AT/ET值為因變量 （y） 進行相關分析，結果顯示，胎兒MPA、左右肺動脈內徑及MPA中段AT/ET值與孕周呈正相關 （r分別為0.907、0.878、0.884、0.893，均P< 0.001） 。通過曲線估計選擇最優(yōu)化回歸方程，所有模型均P< 0.05，見表2。

3 討論

產前正確評估胎兒肺臟發(fā)育情況對判斷胎兒預后有重要作用。觀察胎兒肺臟在母體中的發(fā)育變化情況，了解肺臟結構和功能的發(fā)展變化規(guī)律，是評估胎肺成熟度的基礎。胎兒肺臟發(fā)育包括解剖結構和肺功能的發(fā)育，肺解剖結構發(fā)育即是支氣管樹的發(fā)育過程，而胎兒肺動脈的發(fā)育又與支氣管樹的發(fā)育密切相關，呈平行關系，所以了解肺動脈的變化即可判斷支氣管樹的發(fā)育情況。隨著胎肺血管逐級分化，肺動脈分支數(shù)目逐步增加，胎肺逐漸發(fā)育成熟[4]。胎兒期肺循環(huán)呈高阻力、高壓力和低血流量狀態(tài)，表現(xiàn)為收縮早期加速支上升陡直，峰值流速前移，收縮中晚期血流速度再次加快，但峰值較低，呈典型的收縮期雙峰狀流速曲線[5]。AZPURUA等[6]測量29 例足月胎兒肺動脈流速曲線，發(fā)現(xiàn)MPA的AT、AT/ET值與羊水生化檢查指標 （卵磷脂/鞘磷脂值） 在評估胎肺成熟度時具有高度相關性。周巧蘭等[7]對比檢測子癇前期和非子癇孕婦胎兒的肺動脈ET/AT，發(fā)現(xiàn)該指標與經(jīng)動物實驗證實的肺成熟度檢測方法具有很高的一致性。FUKE等[8]研究了163 例正常妊娠和 17 例因肺囊腺瘤、膈疝等造成的肺發(fā)育不良病例，通過測量 AT/ET值發(fā)現(xiàn)肺發(fā)育不良病例肺動脈 AT/ET值顯著低于正常組，但只要有一側肺動脈 AT/ET值在正常范圍，胎兒出生后可以存活，上述研究均證明可以利用AT/ET來評估胎兒肺循環(huán)，進而估測肺發(fā)育情況。

本研究結果顯示，胎兒肺動脈內徑與孕周呈正相關，隨孕周增長肺動脈內徑增加，與官勇等[9]研究結果一致。肺動脈內徑增加預示著有足夠的血流供應肺臟，保證肺臟發(fā)育需要。當胎兒發(fā)育至足月時肺動脈內徑同步增加，兩者密切相關，可見通過觀察肺動脈內徑可大致判斷胎肺發(fā)育成熟度。本研究還發(fā)現(xiàn)AT/ET與孕齡呈正相關，隨孕齡增加AT/ET明顯增大，官勇等[6]研究發(fā)現(xiàn)AT、AT/ET與孕齡呈線性正相關，且相關性高，與本研究結果一致。MOETY等[10]以AT/ET=0.305作為預測新生兒呼吸窘迫綜合征的截斷值，敏感性為73%，特異性為 91.6%。SCHENONE等[11]以AT/ET=0.3149作為胎肺成熟度的截斷值，敏感性為73%，特異性為 93% 。本研究測量37周時胎兒AT/ET最小值為0.206，低于MOETY和SCHENONE研究結果，推測可能與本研究采用的是最小值有關，另外，也可能與MOETY和SCHENONE研究在樣本量、掃查切面及研究方式上不同所致。

表1 胎兒肺動脈不同孕周測量參數(shù)比較Tab.1 Reference values of different indices of the fetal pulmonary artery

表2 胎兒肺動脈測量參數(shù)與孕周回歸分析Tab.2 Regression analysis of fetal pulmonary artery indices and gestational age

本研究獲取了孕22～40周正常胎兒肺動脈內徑和AT/ET的參考值范圍，孕37周以上胎兒為足月兒，本研究以孕37周為截點，參照胎兒肺動脈結構和血流數(shù)據(jù)，獲取了成熟胎肺的肺動脈內徑和AT/ET最小值，可為研究肺臟的發(fā)育并評估胎肺成熟度提供參考依據(jù)。同時本研究建立不同孕周肺動脈內徑正常參考值，有利于診斷肺動脈及分支動脈狹窄。

綜上所述，超聲可作為無創(chuàng)、簡便的技術來評估胎兒肺循環(huán)，本研究建立了孕22～40周正常胎兒MPA內徑和多普勒參數(shù)的正常值范圍，明確了各參數(shù)與孕周的相關性。但本研究樣本量有限，尚需擴大樣本量，并收集更多高危產科病例，以進一步研究確定肺動脈內徑和血流動力學變化與胎兒肺成熟度的相關性，為臨床提供無創(chuàng)、準確評估胎兒肺成熟度的方法。

[1]官勇，葉海騰. 超聲多普勒評估子癇前期胎兒肺成熟度[J]. 臨床肺科雜志，2017，22 （11） ：1959-1961. DOI：10.3969/j，issn，1009-6663.2017.11.006.

[2]柳彬，黃興濤，陳秋玲. 胎兒肺動脈多普勒超聲預測肺成熟度的可行性分析[J]. 實 用 臨 床 醫(yī) 藥 雜 志，2015，19 （17） ：64-66. DOI：10.7619 /jcmp.201517020.

[3]于麗杰，周巧蘭. 肺動脈多普勒超聲對預測胎兒肺成熟度的靈敏度及特異性研究 [J]. 山西醫(yī)藥雜志，2017，46 （10） ：1185-1186.DOI：10.3969/j.issn.1009-6469.2011.02.050.

[4]陳娜，姜凡，羅福成. 超聲評估胎兒肺臟成熟度的研究進展 [J]. 安徽醫(yī)藥，2011，15 （2） ：231-233. DOI：10.3969/j.issn.1009-6469.2011.02.050.

[5]官勇，李勝利. 產前肺動脈多普勒流速曲線在評估胎兒肺成熟度中的作用 [J]. 中華醫(yī)學超聲雜志 （電子版） ，2013，10 （1） ：23-26.DOI：10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2013.01.006 .

[6]AZPURUA H，NORWITZ ER，CAMPBELL KH，et al. Acceleration /ejection time ratio in the fetal pulmonary artery predicts fetal lung maturity [J]. Am J Obstet Gynecol，2010，203 （40） ：e1-e8. DOI：10.1016/j.ajog.2010.01.075.

[7]周巧蘭，李靜，李娟，等. 子癇前期孕婦胎兒肺成熟度的超聲觀察 [J]. 中國醫(yī)科大學學報，2017，46 （4） ：5-7. DOI：10.12007/j.issn.0258-4646.2017.04.013.

[8]FUKE S，KANZAKI T，MU J，et al. Antenatal prediction of pulmonary hypoplasia by acceleration time / ejection time ratio of fetal pulmonary arteries by doppler blood flow velocimetry [J]. Am J Obstet Gynecol，2003，188 （1） ：228-233. DOI：10.1067/mob.2003.69.

[9]官勇，李勝利，付倩，等. 正常胎兒主肺動脈多普勒流速曲線參數(shù)測值與孕齡相關性的研究[J]. 中華醫(yī)學超聲雜志 （電子版） ，2014，11 （1） ：29-33. DOI：10.3877/ cma.j.issn.1672-6448.2014.01.009.

[10]MOETY G，GAAFAR HM，EL RIFAI NM. Can fetal pulmonary artery doppler indices predict neonatal respiratory distress syndrome? [J]. J Perinatol，2015，35 （12） ：1015-1019. DOI：10.1038/jp.2015.128.

[11]SCHENONE MH，SAMSON JE，JENKINS L，et al. Predicting fetal lung maturity using the fetal pulmonary artery doppler wave acceleration/ejection time ratio [J]. Fetal Diagn Ther，2014，36 （3） ：208-214. DOI：10.1159/000358299.