徒手顱骨固定法聯(lián)合頸托制動(dòng)在頸椎損傷院前急救的臨床研究

龔俊，馬菊，胡海波

（湖北省襄陽(yáng)市中心醫(yī)院骨二科，湖北 襄陽(yáng) 441000）

外傷性頸椎損傷是臨床上較為常見的急診科疾病之一，嚴(yán)重者可導(dǎo)致癱瘓、甚至死亡的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的身體健康和生命安全[1]。目前，院前急救是外傷性頸椎損傷救治中重要的一環(huán)。本研究于院前急救中通過給予患者徒手顱骨固定法聯(lián)合頸托制動(dòng)干預(yù)，探討其對(duì)患者生命體征、救治預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014-01-2016-02期間我院確診治療的頸椎損傷患者160例，據(jù)院前急救方法分為固定制動(dòng)組（n=85例）和常規(guī)組（n=75例），固定制動(dòng)組：男56例，女39例，依據(jù)致傷原因分為交通傷29例，高空墜落傷18例，運(yùn)動(dòng)碰撞傷38例，年齡20-68歲，平均年齡（48.21±11.54）歲，其中有 9例合并糖尿病，10例合并高血壓，院前格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）4-11分，平均 GCS得分（6.,79±1.42）分，傷后至入院時(shí)間38-489 min，平均時(shí)間（128.41±23.01）min，常規(guī)組：男45例，女30例，依據(jù)致傷原因分為交通傷28例，高空墜落傷15例，運(yùn)動(dòng)碰撞傷32例，年齡 19-70歲，平均年齡（47.52±11.36）歲，其中有 7例合并糖尿病，9例合并高血壓，院前GCS評(píng)分4-11分，平均 GCS得分（6.83±1.47）分，傷后至入院時(shí)間 41-482 min，平均時(shí)間（131.27±23.43）min。

兩組患者在性別、致傷原因、年齡、合并癥、院前GCS評(píng)分、傷后至入院時(shí)間等資料上比較無顯著差異（P>0.05），一般資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 院前急救 固定制動(dòng)組患者給予徒手顱骨固定法聯(lián)合頸托制動(dòng)干預(yù)，即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后先進(jìn)行生命體征觀察、監(jiān)測(cè)和評(píng)估，對(duì)神志清楚的患者詢問頸部疼痛情況并配合檢查四肢肌力及病理反射征來評(píng)估病情，對(duì)昏迷患者用手捏其四肢肌肉并配合檢查四肢肌力及病理反射征來評(píng)估病情，同時(shí)盡快用紗布包裹食指以向外摳掏方式對(duì)口腔及鼻腔的分泌物進(jìn)行及時(shí)清除，對(duì)牙關(guān)緊閉者捏其兩側(cè)頹肌或用開口器用力撬開口腔后再清除，完畢后醫(yī)護(hù)人員取仰臥位托起患者下頜并打開口腔并由麻醉醫(yī)師持喉鏡自右口角放人口腔并觀察氣道，將舌推向左邊并執(zhí)合適患者的氣管導(dǎo)管（7.0、7.5、8.0號(hào)一次性氣管插管，海寧市綠健醫(yī)療用品有限公司，浙食藥監(jiān)械 (準(zhǔn))字2009第2660033號(hào)）后端自右口角進(jìn)入口腔行常規(guī)插管（經(jīng)聲門插入氣管約22 cm）并固定、接呼吸機(jī)人工通氣，同時(shí)通過靜留置針肘靜脈方式快速建立有效的靜脈通道，對(duì)患者舒張壓>120 mm Hg、收縮壓>220 mm Hg時(shí)選用緩和降壓藥，對(duì)明顯煩躁不安或持續(xù)抽搐的患者給予10 mg地西泮（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021864，2 ml:10 mg）注射，及時(shí)按醫(yī)囑靜脈滴注20%甘露醇（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20033747，250 ml:50 g）250 ml以減輕細(xì)胞水腫作用，完畢后將頸托（杭州方祥醫(yī)療器械有限公司，浙杭食藥監(jiān)械 (準(zhǔn))字2014第1260081號(hào)，通用號(hào)）柔軟的一面朝內(nèi)并沿頸部自然彎曲，調(diào)節(jié)至適合其頸部大小，再用尼龍粘扣連接并在中立位上將頭部偏向一側(cè)，完畢后進(jìn)行徒手顱骨固定法干預(yù)，即醫(yī)護(hù)人員立于患者頭側(cè)托住頭部、保持中立位，雙前臂自患者兩側(cè)腋下向前伸出，兩肘置于腋下并夾緊雙肩、屈肘向上，掌跟部于頸托兩側(cè)夾緊和雙手拇指置于頸后，其余四指向前自然分開作向上呈托舉樣進(jìn)行頭、頸、肩部固定，同時(shí)以醫(yī)生前胸作為支撐，向前頂住患者脊背部，保持患者頭、頸、背部呈一縱軸樣，然后轉(zhuǎn)運(yùn)至擔(dān)架平車后固定整個(gè)身體，尤其是軀干部分，并鎖定擔(dān)架平車和轉(zhuǎn)運(yùn)至急救車、醫(yī)院等，盡量在保持頸部平穩(wěn)狀態(tài)下進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)；常規(guī)組患者給予常規(guī)院前急救干預(yù)，操作和流程均同固定制動(dòng)組，但不給予頸托制動(dòng)和徒手顱骨固定法干預(yù)，即于轉(zhuǎn)運(yùn)前醫(yī)護(hù)人員立于患者頭側(cè)托住頭部、保持中立位，沿身體縱軸略加牽引并進(jìn)行常規(guī)固定，使頭部與軀干保持成一直線后，盡量在保持頸部平穩(wěn)狀態(tài)下進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)至擔(dān)架平車后鎖定、轉(zhuǎn)運(yùn)至急救車、醫(yī)院等。

1.2.2 指標(biāo)觀察和標(biāo)準(zhǔn)[2-3]所有患者通過電話、復(fù)診等方式進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，于急救前、救治6個(gè)月后采用KPS量表評(píng)估生存質(zhì)量，統(tǒng)計(jì)分析所有患者T0、T1、T2、T3時(shí)刻的HR和MAP水平及癱瘓、院內(nèi)死亡、生存質(zhì)量情況，其中KPS量表總得分為100分，得分越高表示生存質(zhì)量越良好，0分為死亡，100分為正常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，對(duì)計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，在P<0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者院前急救過程中HR水平比較

T0時(shí)刻，固定制動(dòng)組和常規(guī)組患者HR水平基本相同，比較無顯著差異（P>0.05），固定制動(dòng)組患者T1、T2、T3時(shí)刻的HR水平明顯低于常規(guī)組，有顯著性差異（P<0.05），見表 1。

表1 兩組患者院前急救過程中H水平比較（次/min）

2.2 兩組患者院前急救過程中MAP水平比較

T0時(shí)刻，固定制動(dòng)組和常規(guī)組患者M(jìn)AP水平基本相同，比較無顯著差異（P>0.05），固定制動(dòng)組患者T1、T2、T3時(shí)刻的MAP水平明顯低于常規(guī)組，有顯著性差異（P<0.05），見表 2。

2.3 兩組患者癱瘓、院內(nèi)死亡、生存質(zhì)量情況比較

干預(yù)前，固定制動(dòng)組和常規(guī)組患者M(jìn)AP水平基本相同，比較無顯著差異（P>0.05），固定制動(dòng)組患者癱瘓、院內(nèi)死亡發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，前者KPS得分明顯高于后者，有顯著性差異（P<0.05），見表3。

表2 兩組患者院前急救過程中MAP水平比較（mmHg）

表3 兩組患者癱瘓、院內(nèi)死亡、生存質(zhì)量情況比較

3 討論

院前急救是外傷性頸椎損傷患者到達(dá)醫(yī)院前的醫(yī)療急救和快速轉(zhuǎn)運(yùn)的一個(gè)救治環(huán)節(jié)，由于多數(shù)患者傷情較為嚴(yán)重且復(fù)雜，在此過程中保持機(jī)體的生命體征平穩(wěn)和避免轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的二次傷害可有利于為送院后的救治創(chuàng)造良好的治療條件，進(jìn)而提高患者的救治效果和改善患者的預(yù)后水平[4-5]。而等研究表明[6-8]，頸托是一種臨床上常用輔助治療頸椎病的器械，具有制動(dòng)和保護(hù)頸椎的作用，可有效穩(wěn)定機(jī)體的頸椎部位。

對(duì)此，本研究于院前急救中通過給予患者徒手顱骨固定法聯(lián)合頸托制動(dòng)干預(yù)，發(fā)現(xiàn)固定制動(dòng)組患者T1、T2、T3時(shí)刻的HR和MAP水平明顯低于常規(guī)組，固定制動(dòng)組患者癱瘓、院內(nèi)死亡發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，前者KPS得分明顯高于后者，表明徒手顱骨固定法聯(lián)合頸托制動(dòng)干預(yù)可有效改善患者院前急救過程中的生命體征狀態(tài)。這可能是由于在院前急救過程中，氣管插管通氣、建立靜脈通道給藥、常規(guī)保持頸部平穩(wěn)狀態(tài)下固定等操作，雖可有效維持患者HR、MAP等生命體征的穩(wěn)定，并在一定程度上穩(wěn)定受傷的頸椎，但轉(zhuǎn)運(yùn)過程中易因晃、顛簸、震動(dòng)、傾斜等加重病情，導(dǎo)致生命體征不穩(wěn)定，或有部分患者易因嘔吐、躁動(dòng)等傷后不良反應(yīng)導(dǎo)致頸椎運(yùn)動(dòng)幅度過大而導(dǎo)致頸髓二次損傷，進(jìn)而增加后續(xù)救治難度和效果，甚至導(dǎo)致救治后癱瘓的發(fā)生，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡的發(fā)生。而于本研究頸托制動(dòng)聯(lián)合徒手顱骨固定法干預(yù)過程中，前者可能通過頸托的頸椎固定和保護(hù)作用，可有效穩(wěn)定和制動(dòng)患者損傷部位，同時(shí)在中立位上將頭部偏向一側(cè)，可有效防止患者嘔吐而忽視頸部保護(hù)，有利于避免從樓梯搬運(yùn)至急救車或下車時(shí)所引起的頭部晃、顛簸、震動(dòng)、躁動(dòng)等情況，避免上述情況引起患者生命體征的劇烈變化；同時(shí)后者可能通過夾緊雙肩、掌跟部于頸托兩側(cè)夾緊和雙手拇指置于頸后、托舉樣進(jìn)行頭、頸、肩部固定等操作，可有效加強(qiáng)對(duì)患者頭、頸、肩部的固定和穩(wěn)定，進(jìn)一步保持受傷頸部的平穩(wěn)，進(jìn)而保護(hù)頸椎而避免院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)過程中多種因素所致的頸髓二次損傷，使患者可盡可能地處于一個(gè)較為平穩(wěn)的狀態(tài)，為送院后的救治創(chuàng)造良好的治療條件，進(jìn)而降低患者救治后癱瘓、院內(nèi)死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。此外，本研究所用到的頸托、固定方法等均簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用，易在現(xiàn)實(shí)生活中取得或經(jīng)簡(jiǎn)單培訓(xùn)教導(dǎo)后均可有效掌握，提示其易于在院前急救中實(shí)施。

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