經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在腰椎術(shù)后并發(fā)椎間隙感染的臨床應(yīng)用

李海濤，劉新宇

（1、山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院，菏澤市牡丹人民醫(yī)院，274000；2、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院骨科 250012）

椎間隙感染是腰椎手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率較低，但臨床處理極為棘手。筆者自2012-05-2016-07，采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)翻修治療腰椎術(shù)后椎間隙感染11例，取得較好療效，現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)告如下，以資參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組11例腰椎手術(shù)患者，其中男4例，女7例，年齡41-65歲；腰椎間盤突出癥8例，腰椎管狹窄癥3例；初次手術(shù)方式：椎板開窗髓核摘除術(shù)6例，腰椎融合術(shù)5例；其中4例為本院手術(shù)，7例來(lái)源于外院手術(shù)者。

11例均為術(shù)后7-31 d并發(fā)椎間隙感染，其臨床癥狀于術(shù)后早期均有顯著緩解或消失，但其后再度出現(xiàn)典型的腰骶部疼痛，有明顯壓痛和叩擊痛，腰部活動(dòng)明顯受限，且伴有或輕或重的下肢放射痛。其中，8例術(shù)后有低熱表現(xiàn)，2例術(shù)后14 d有高熱（體溫高達(dá)39.5℃），1例無(wú)發(fā)熱表現(xiàn)；11例行血常規(guī)檢查，均有白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞明顯升高，且血沉與C-反應(yīng)蛋白亦有不同程度的升高，血培養(yǎng)為陰性。11例患者均行X線、CT和MRI檢查，其中，X線檢查均未見明顯的骨質(zhì)破壞、椎旁軟組織感染或椎間隙變窄等異常；MRI的T1WI見椎間隙與鄰椎信號(hào)減低，T2WI見椎間隙與鄰椎信號(hào)有增強(qiáng)，感染部位邊緣不清征象。

1.2 手術(shù)方法

患者以局部麻醉，取側(cè)臥位，將感染節(jié)段的椎間孔和椎間隙定位并標(biāo)記髂嵴后，以1%濃度的利多卡因局部浸潤(rùn)至上關(guān)節(jié)突。在C臂機(jī)透視下，將穿刺針經(jīng)皮穿刺至目標(biāo)位置后，置入導(dǎo)絲，并沿導(dǎo)絲取8 mm左右皮膚切口，逐級(jí)置入擴(kuò)張導(dǎo)管后，用擴(kuò)孔鉆將小關(guān)節(jié)突磨削并擴(kuò)大椎間孔，而后置入直徑為7.5 mm的工作套管。經(jīng)C臂機(jī)再次透視確認(rèn)其工作通道建立良好后，連接內(nèi)鏡光源，適時(shí)調(diào)整工作通道和孔鏡的鏡頭方向，探查椎管，以髓核鉗將感染的髓核組織、終板和炎性肉芽組織摘除，將粘連的神經(jīng)根予以松解。用6000 mL左右的生理鹽水對(duì)椎間隙予以持續(xù)徹底清洗。經(jīng)再次探查確認(rèn)硬膜囊及神經(jīng)根有明顯波動(dòng)、無(wú)壓迫后，手術(shù)完畢，撤出通道系統(tǒng)，留置引流管和沖洗管，縫合切口，術(shù)畢。

所有患者術(shù)后均予以生理鹽水溶液+慶大霉素持續(xù)灌洗4-5 d，直至引流液清亮、細(xì)菌培養(yǎng)陰性后，拔出引流管。術(shù)后將取出的感染組織送病理檢查和細(xì)菌培養(yǎng)（其中2例培養(yǎng)出大腸桿菌，4例為金黃色葡萄球菌，另5例細(xì)菌培養(yǎng)陰性），依據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素治療直至術(shù)后6周?；颊咛弁淳徑夂螅膭?lì)其于床上盡早行下肢及腰背肌功能鍛煉，以促進(jìn)康復(fù)。

1.3 療效觀察

所有患者術(shù)后均隨訪1年以上，觀察其術(shù)前、術(shù)后1 d、1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分，并予以血沉、C-反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞指標(biāo)檢查；分別于術(shù)前及末次隨訪時(shí)觀察其腰椎Oswestry功能障礙指數(shù) (ODI)改善情況。

末次隨訪時(shí)，采用MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)其療效：優(yōu)：患者癥狀完全消失，已回到正常工作和生活；良：患者仍有輕微的腰痛、下肢痛癥狀，但可堅(jiān)持正常的生活和工作；中：患者癥狀有所減輕，但仍有活動(dòng)受限，其正常工作和生活受到影響；差：其治療后無(wú)明顯改善，甚至癥狀加重；總滿意率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 數(shù)據(jù)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，其中計(jì)量資料采用(±s)表示，治療前后的對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

11例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后腰腿痛癥狀均有顯著緩解，無(wú)術(shù)中神經(jīng)損傷發(fā)生。其手術(shù)時(shí)間為47-113 min，平均（65.2±17.1）min；術(shù)后住院時(shí)間為3-7 d，平均（4.7±2.1）d。所有患者術(shù)后切口均順利愈合（甲級(jí)愈合）。術(shù)后隨訪時(shí)間13-27個(gè)月，平均16.5個(gè)月，無(wú)一例感染復(fù)發(fā)。

2.1 感染指標(biāo)變化

與術(shù)前相比，患者術(shù)后1 d及1、3個(gè)月的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，以及血沉、C-反應(yīng)蛋白均有顯著降低（P<0.05），見表 1所示。

表1 椎間隙感染患者手術(shù)前后的感染指標(biāo)變化(±s)

表1 椎間隙感染患者手術(shù)前后的感染指標(biāo)變化(±s)

C-反應(yīng)蛋白（mg/L）手術(shù)前 14.52±1.96 87.61±10.34 72.61±19.58 55.82±3.65術(shù)后 1 d 11.59±1.68 79.46±8.49 44.59±16.72 37.54±6.13術(shù)后 1 個(gè)月 5.63±1.17 48.25±2.37 14.27±2.08 5.71±1.54術(shù)后 3 個(gè)月 5.08±1.24 47.18±4.62 10.61±1.49 3.62±1.08 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05觀察時(shí)間 白細(xì)胞（×109/L）中性粒細(xì)胞（%）血沉（mm/h）

2.2 療效觀察

與術(shù)前相比，11例患者術(shù)后1 d、1個(gè)月及3個(gè)月的VAS評(píng)分均顯著下降（P<0.05）；術(shù)后3個(gè)月時(shí)，其ODI指數(shù)亦顯著低于術(shù)前（P<0.05），提示其手術(shù)后的疼痛及腰部功能障礙均有顯著性改善。

末次隨訪采用改良的MacNab療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，其中優(yōu)9例、良2例，總滿意率達(dá)到100%。

表2 椎間隙感染患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)變化(±s)

表2 椎間隙感染患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)變化(±s)

觀察時(shí)間 VAS評(píng)分 ODI指數(shù)手術(shù)前 7.82±1.56 78.13±10.25術(shù)后1 d 3.27±0.68 /術(shù)后1個(gè)月 2.15±0.17 /術(shù)后3個(gè)月 1.68±0.36 14.38±2.61 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 典型案例

患者，女，51歲，因腰椎間盤突出癥致嚴(yán)重腰腿痛癥狀，3個(gè)月前于外院行后路減壓椎間融合術(shù)。術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)腰腿痛并伴發(fā)熱，有典型的腰骶部壓痛和叩擊痛，左下肢直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。經(jīng)影像學(xué)檢查，X線和CT提示腰椎融合術(shù)后改變（圖a、b），T1WI提示L5-S1椎間隙及其鄰椎信號(hào)減低、界限模糊不清（圖c），T2WI提示椎間隙與鄰椎混雜信號(hào)。予以經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)行椎間隙感染病灶清除治療，術(shù)中見融合器周圍有神經(jīng)根粘連、大量的炎性肉芽組織存在（圖d），并伴側(cè)隱窩狹窄；術(shù)后腰腿痛顯著緩解，直腿抬高試驗(yàn)呈陰性。

3 討論

腰椎間隙感染在臨床上較為少見，可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。其中，繼發(fā)性腰椎間隙感染是腰椎手術(shù)后較為少見的并發(fā)癥，多見于腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等疾病手術(shù)后[3]，術(shù)前癥狀雖顯著改善，但術(shù)后早期再次出現(xiàn)腰背痛，體位稍加改變或受震動(dòng)即明顯加重，尤其懼怕震動(dòng)和翻身，且臥床休息難以有效緩解。

關(guān)于本病的治療，目前尚存在爭(zhēng)議。傳統(tǒng)上多采取保守治療，包括絕對(duì)臥床制動(dòng)、長(zhǎng)期足量應(yīng)用抗生素等措施。例如，張旭等[7]對(duì)7例腰椎間盤術(shù)后椎間隙感染者予以此方案治療，其中3例加用石膏床固定，7例均予以大劑量頭孢類抗生素（先鋒Ⅴ）靜脈滴注治療4-6周以上，而后予以口服治療直至癥狀消失，取得較好療效；劉玉軍等[8]應(yīng)用病灶清除聯(lián)合持續(xù)的閉式抗生素灌洗治療15例患者，全部治愈，無(wú)一例復(fù)發(fā)。但傳統(tǒng)保守治療的用藥時(shí)間長(zhǎng)，且抗生素的選擇及其療程目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不利于患者早日康復(fù)。近年來(lái)，有學(xué)者主張予以手術(shù)治療，以期將感染的髓核、軟組織等結(jié)構(gòu)徹底清理，改善血運(yùn)[9，10]。但開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，可能對(duì)脊柱穩(wěn)定性產(chǎn)生破壞，且術(shù)中易損傷神經(jīng)根和脊髓，增加患者痛苦。隨著經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在脊柱外科的推廣應(yīng)用，采用該技術(shù)治療腰椎術(shù)后椎間隙感染已成為可能。該技術(shù)僅需小切口，在孔鏡下將病灶組織清除干凈，創(chuàng)傷小，同時(shí)避免了對(duì)神經(jīng)根和硬脊膜的損傷（本組無(wú)一例發(fā)生此類損傷）；同時(shí)，術(shù)中可采用大量的生理鹽水對(duì)病灶部位反復(fù)沖洗，術(shù)后依據(jù)病理組織檢查結(jié)果，選擇敏感抗生素進(jìn)行治療，保證了可靠的療效。本組11例患者術(shù)后的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均有顯著降低（P<0.05），且白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血沉以及C-反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)均有明顯降低（P<0.05），總滿意率亦達(dá)100%，證實(shí)了該術(shù)式的良好療效。

筆者體會(huì)其治療經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)有如下：（1）術(shù)中應(yīng)注意調(diào)整工作通道和孔鏡的鏡頭方向，探查椎管，確保將感染的髓核組織、終板和炎性肉芽組織摘除清除徹底，同時(shí)需以大量生理鹽水進(jìn)行持續(xù)、足量沖洗，本組均使用6000 ml以上的生理鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗；（2）術(shù)中將粘連的神經(jīng)根予以松解，并經(jīng)再次探查，確認(rèn)硬膜囊及神經(jīng)根有明顯波動(dòng)、無(wú)明顯壓迫后，方可準(zhǔn)備結(jié)束手術(shù)；（3）術(shù)后的嚴(yán)格抗感染治療不容忽視。應(yīng)清醒地認(rèn)識(shí)到，手術(shù)清除感染組織只是手段，抗感染治療才是避免復(fù)發(fā)的根本[11]。術(shù)后，可依據(jù)術(shù)中的病理組織檢查結(jié)果，選擇敏感抗生素治療。本組術(shù)后均予以生理鹽水溶液+慶大霉素持續(xù)灌洗4-5 d，并采用敏感抗生素持續(xù)治療至術(shù)后6周。術(shù)后隨訪1年以上，無(wú)一例再次復(fù)發(fā)。

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