冷情英,張新斐,鄭文華,曾曉林,莫昊風(fēng),胡淑萍
腦癱足內(nèi)翻是腦癱患兒損傷到錐體系或(及)錐體外系, 影響肌張力,造成下肢內(nèi)、外側(cè)肌群肌張力不平衡, 內(nèi)側(cè)肌肉肌張力高, 而外側(cè)肌張力相對較低,則導(dǎo)致足向內(nèi)翻的趨勢及足趾屈, 形成內(nèi)翻尖足[1]。足內(nèi)翻可以發(fā)生在單足或雙足,在發(fā)育過程中,由于足的肌腱和韌帶(后側(cè)和深部的)發(fā)育出現(xiàn)遲滯,未能與足部其他的肌腱韌帶的發(fā)育保持同步,其后果是這些肌腱和韌帶將足的后內(nèi)側(cè)牽拉向下,導(dǎo)致足向下向內(nèi)扭轉(zhuǎn),足部的各塊骨頭因此處于異常的位置上,足部內(nèi)翻、僵硬,并且不能回到正常的位置。激痛點是肌筋膜激痛點(myofascial trigger point,MTrPs)的簡稱,也稱為觸發(fā)點或扳機點。最早由美國臨床教授Janet Travell提出,認為“肌筋膜疼痛觸發(fā)點是一個在骨骼肌上能夠激惹疼痛的位置,這個位置通??梢悦揭粋€拉緊的緊張帶和條索樣的結(jié)節(jié)”。針刺或持續(xù)壓迫(10s)激痛點處常可引起該肌肉相關(guān)區(qū)域緊張帶或條索樣結(jié)節(jié)松解[2]。足內(nèi)翻嚴(yán)重影響了患兒的生存質(zhì)量,同時對患兒家庭及社會造成了巨大的負擔(dān)。本研究觀察針刺肌筋膜激痛點(以下稱激痛點)對腦癱足內(nèi)翻的療效,尋找治療足內(nèi)翻的有效方法。
1.1 一般資料 2016年3月~2017年3月收集于廣東三九腦科醫(yī)院康復(fù)訓(xùn)練中心的腦癱足內(nèi)翻患兒共40例,均符合2006 年全國小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會議制定的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)[4-6]:符合痙攣性腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)且為足內(nèi)翻;無需借助輔助器具可單獨行走10m;年齡在2~6歲;自適應(yīng)試驗中能充分合作;治療前18個月內(nèi)無外科手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):針刺不配合,病情不穩(wěn)定者;合并其它腦病(腦血管意外、腦炎、一氧化碳中毒、顱內(nèi)占位等);先天性馬蹄內(nèi)翻足;營養(yǎng)不良;足外傷、周圍神經(jīng)麻痹及小兒麻痹癥等其它原因造成的足內(nèi)翻者?;颊唠S機分為2組,每組20例。①對照組:男12例,女8例;平均年齡(4.01±1.60)歲;平均病程(35.20±3.21)個月。②觀察組:男10例,女10例;平均年齡(3.90±1.70)歲;平均病程(34.96±3.18)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
1.2 方法 對照組給予常規(guī)康復(fù)療法,Bobath法:對足內(nèi)翻患者踝關(guān)節(jié)背屈外翻作為遠端關(guān)鍵點進行控制,以緩解踝關(guān)節(jié)的跖屈、內(nèi)翻;踝足矯形器:肌張力很高使用硬踝AFO,輕度痙攣使用動踝AFO;Rood法:快速刷擦足外背側(cè)區(qū)誘發(fā)足外翻,或者按壓第三、四足趾刺激使足外翻。針刺:取穴患側(cè)足三里、三陰交、懸鐘、解溪、丘墟穴、足臨泣[7]。皮膚常規(guī)消毒后,采用 0.25mm×40mm一次性毫針直刺,采用提插捻轉(zhuǎn)平補平瀉手法,以局部酸脹感為度。留針30min,每日1次,每周5d,維持1個月。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用激痛點針刺法:找出脛骨后肌觸發(fā)點(脛骨中段和上段的交界位置)和踇趾長屈肌的觸發(fā)點(小腿后中下段,在跟腱起始的位置,跟腱深面)進行針刺,在相應(yīng)部位消毒,快速進針,施逆時針瀉法,以患兒舒適為宜,留針30min,每日1次,每周5d,維持1個月。
1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①內(nèi)翻角度測定:患者取俯臥位,足踝部放于床緣,以踝后方兩踝中點為軸心,以小腿的后縱軸為固定臂,軸心與足跟中點的連線為移動臂,囑患者患側(cè)下肢踝關(guān)節(jié)進行屈伸活動,在足內(nèi)翻角度最大時,測量足內(nèi)翻角度。由同一名治療師對患者進行測量,記錄治療前后患者的最大足內(nèi)翻角度。②人體自適應(yīng)(Adaptation Test,ADT)值測定:運用動態(tài)姿態(tài)平衡儀(BALANCE MANAGERSMART EQUITEST),測量當(dāng)支持面突然傾斜和意想不到的變化時,盡量減少晃動的能力。受試者穿上安全防護衣站在動態(tài)姿態(tài)平衡儀動態(tài)平臺上,在受試者做好準(zhǔn)備后,動態(tài)平臺分別隨機進行腳趾向上和腳趾向下5次轉(zhuǎn)動,轉(zhuǎn)動速度為20度/s,轉(zhuǎn)動角度為20°。通過記錄壓力傳感器上的力學(xué)信號,并將其轉(zhuǎn)為數(shù)字信號輸入電腦,然后通過電腦軟件系統(tǒng)自動進行分析處理,得出每次試驗的人體擺動能力值(本文取腳趾向上方向的5組擺動能力值平均值進行研究)。③小腿肌群肌張力的評定:采用國際通用的改良Ashworth量表分級評定患者肌痙攣情況,級別越高,表示肢體痙攣程度越重。
2組足內(nèi)翻角度較治療前明顯提高(均P<0.05),觀察組更高于對照組(P<0.05);2組ADT評分均較治療前明顯降低(均P<0.05),觀察組更低于對照組(P<0.05)。見表1。
2組Ashworth量表分級較治療前均明顯降低(P<0.05),且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。
組別n足內(nèi)翻角度(°)治療前治療后ADT(分)治療前治療后對照組2056.80±8.4047.45±11.28a153.13±25.33123.23±29.67a 觀察組2054.80±9.9537.45±9.60ab146.69±32.7890.64±26.51ab
與治療前比較,aP<0.05;與對照組比較,bP<0.05
表22組治療前后Ashworth量表分級比較 例
2組與治療前比較,P<0.05;治療后組間比較,P<0.05
中醫(yī)學(xué)認為,奇經(jīng)八脈中的陰、陽蹺脈分主一身左右之陰陽。此二者起于足部,分別循內(nèi)、外踝上行于下肢,故其與下肢運動功能有密切聯(lián)系?!峨y經(jīng)·二十九難》:“陽蹺為病,陰緩而陽急;陰蹺為病,陽緩而陰急”。肢體陰陽失衡,陰蹺拘急、陽蹺縱緩而產(chǎn)生足內(nèi)翻[8]。 故有人認為足內(nèi)翻主要是因為氣血運行不暢,筋脈失養(yǎng),神無所附,肢無所用,陰陽失衡所致[9], 而治療以下肢內(nèi)側(cè)面痙攣、拘急,外側(cè)面弛緩為主要表現(xiàn)的足內(nèi)翻,應(yīng)以針刺陰蹺脈為主[10]。也有采用補緩瀉急的針刺法則,使陰陽調(diào)和,疾病乃治。本章中選用足三里為陽明經(jīng)的合穴,又是胃下合穴,故針刺該穴可使脾胃強,振奮陽明經(jīng)氣血,活血疏筋,通經(jīng)活絡(luò);三陰交穴,屬足太陰脾經(jīng),為足三陰經(jīng)交會處,可調(diào)節(jié)三陰經(jīng)循行部位及肝、脾、腎的氣血陰陽失調(diào)[11]。足少陽之足臨泣,屬膽經(jīng)之腧穴,通于帶脈,《難經(jīng)·二十八難》:“帶脈者,起于季肋,回身一周”。故帶脈功能可總結(jié)為“總束諸脈”,健運腰腹和下肢,針刺足臨泣穴,不僅可以激發(fā)足少陽膽經(jīng)之經(jīng)氣,且能調(diào)控下肢肌張力之失衡,使“陽緩而陰急”癥狀得以改善[12]。
激痛點有不同的發(fā)病機制學(xué)說,有一種觀點認為激痛點內(nèi)有許多“激痛病灶小點”,經(jīng)刺激可引起疼痛、牽涉痛及局部肌肉抽搐反應(yīng)的敏感感受器或敏感神經(jīng)末梢[3],針刺激痛點引起的局部抽搐反應(yīng)與拉緊的張力帶密切相關(guān)[13]。針刺刺激或破壞觸發(fā)點,引發(fā)強烈脊髓反射,改變或破壞了脊髓中樞的感覺支配區(qū),達到止痛效果,使張力帶放松。再對患側(cè)下肢施以康復(fù)訓(xùn)練,如結(jié)合Rood法,踝足矯形器,Bobath法等常規(guī)康復(fù)能促進足背屈、外翻動作出現(xiàn),改善患者的下肢運動功能和步行速度,提高患者的日常生活能力。與此同時,患側(cè)攣縮的跟腱逐步松解,踝關(guān)節(jié)活動度增大[12]。
腦癱目前屬于難治性疾病之一,既是患者家屬的心病,對醫(yī)生來說也是比較棘手,尋找一種更好的治療方法是迫切需要的。足內(nèi)翻導(dǎo)致患足支撐面減小,影響了支撐面的穩(wěn)定性,表現(xiàn)出身體重心不平穩(wěn)、無規(guī)律等特點;又因為腦癱兒童由于緊張性反射存在,其肌張力增高,肢體的控制能力及平衡功能減弱[14]。肌張力的增高直接導(dǎo)致了足內(nèi)翻或者足外翻,故減低肌張力是解決結(jié)構(gòu)和姿勢異常的關(guān)鍵。
ADT正常反應(yīng),隨著反復(fù)試驗,力反應(yīng)值逐次降低,并相對穩(wěn)定在一定水平上,5次測試平均分值低;適應(yīng)不能的反應(yīng)是力反應(yīng)值不隨試驗進行而降低,5次測試平均分值高。此法借鑒針刺激痛點緩解肌肉痙攣的優(yōu)勢,結(jié)合自適應(yīng)試驗可以看出治療前2組ADT平均分值無明顯差異,而治療后觀察組ADT平均分值較對照組的ADT平均分值低,同時隨著反復(fù)試驗觀察組的分值變小且相對穩(wěn)定,而對照組的分值變化不大,說明治療提高了患者的自適應(yīng)能力,故結(jié)合針刺激痛點療效更佳,可以有效降低小兒腦癱小腿后內(nèi)側(cè)肌群張力,緩解足內(nèi)翻,值得推廣。
本文把治愈標(biāo)準(zhǔn)定為肌張力恢復(fù)正?;蛘呓档?個等級及以上,筆者認為更符合目前小兒腦癱的現(xiàn)狀,但非國際標(biāo)準(zhǔn),在今后的研究中加以改進。鑒于本次研究數(shù)量較小,治療周期較短,年齡偏小以及是否還有其他激痛點,有待于進一步研究[12]。
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