針刀結(jié)合肌肉能量技術(shù)對(duì)梨狀肌綜合征的療效觀察

周煜達(dá)，高宏，邱紀(jì)方，周訪華，舒馨馨，盧金，龔怡辰，姬長(zhǎng)勐，王玉林

梨狀肌綜合征是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病。近年來(lái)患病人數(shù)每年都在遞增，而且該群體的年齡也越來(lái)越年輕[1]，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。給患者及社會(huì)造成極大負(fù)擔(dān)，自1947年年初由Robinson使用梨狀肌綜合征一詞以來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了大量研究，梨狀肌綜合征的診斷技術(shù)和治療方法不斷完善，如藥物、針灸、推拿、針刀、局部注射、手法、物理治療、手術(shù)等，每種療法都有各自的優(yōu)勢(shì)。Meknas等[2]研究發(fā)現(xiàn)超過(guò)79%的患者可以通過(guò)非手術(shù)療法得到有效治療,手術(shù)治療是在其他方法失敗后的最后選擇[3],因而非手術(shù)療法仍然是最主要的治療方法。有研究表明針刀療法是治療梨狀肌綜合征的有效療法[4-6]，而肌肉能量技術(shù)(muscle energy technique,MET)是用以改善肌肉骨骼系統(tǒng)功能和減輕疼痛的一門操作技術(shù)，近年來(lái)越來(lái)越受到重視。本研究旨觀察針刀結(jié)合肌肉能量技術(shù)對(duì)梨狀肌綜合征患者的治療效果和遠(yuǎn)期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月～2016年12月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院門診收治的符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的梨狀肌綜合征52例患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：參照2013年出版的《外科學(xué)》中梨狀肌綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：坐骨神經(jīng)痛，疼痛從臀部經(jīng)大腿后方向小腿和足部放射;疼痛較劇烈，行走困難;有疼痛性跛行,輕度小腿肌萎縮，小腿以下皮膚感覺(jué)異常;臀部可捫及索狀或塊狀物;4字試驗(yàn)是予以外力拮抗可加重或誘發(fā)坐骨神經(jīng)痛;臀部壓痛處Tinel征可陽(yáng)性。所有患者在入組前均已熟知方法及要求，能配合完成治療，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重疼痛，不能活動(dòng)者；骨折、脫位、腰椎間盤突出癥、股骨頭壞死、病理性占位、盆腔炎等；嚴(yán)重心肺腎等器質(zhì)性疾病；妊娠或哺乳期女性、暈針者。52例患者隨機(jī)分為2組各26例，①觀察組：男21例，女5例；年齡(42.65±7.92)歲；病程(13.69±5.42)個(gè)月。②對(duì)照組：男18例，女8例；年齡(47.27±12.05)歲；病程(11.54±3.62)個(gè)月。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 對(duì)照組采用針刀治療，每周1次，治療4周。觀察組采用針刀結(jié)合肌肉能量技術(shù)治療，每周針刀1次，第2天開(kāi)始連續(xù)行肌肉能量技術(shù)6次，治療4周。①對(duì)照組：患者俯臥位，在梨狀肌體表投影區(qū)選取壓痛最明顯點(diǎn)或條索塊狀處為治療點(diǎn)，紫藥水標(biāo)記，常規(guī)皮膚消毒，鋪無(wú)菌巾，術(shù)者帶口罩、帽子、無(wú)菌手套，持漢章2型針刀，刀口與梨狀肌平行，針體與臀部平面垂直，按“四步進(jìn)針?lè)ā边M(jìn)針，當(dāng)針刺入皮下后，繼續(xù)摸索進(jìn)針，若患者出現(xiàn)觸電麻木感，可能是刺激了神經(jīng)，應(yīng)迅速上提1～2mm,向旁移動(dòng)2mm，繼續(xù)進(jìn)針，至酸脹困痛最敏感點(diǎn)，行梨狀肌縱行疏通剝離和橫向擺動(dòng)剝離，刀下有松動(dòng)感，出刀，按壓3min,針眼處創(chuàng)可貼外敷。每周1次，4次為1個(gè)療程。②觀察組：患者在針刀治療結(jié)束后第2天開(kāi)始接受肌肉能量技術(shù)訓(xùn)練，按以下順序施行：a.等長(zhǎng)收縮-放松：取健側(cè)臥位，健肢在下微屈，患肢在上屈髖屈膝，身體略前傾。術(shù)者立于患者腹側(cè)，將髖關(guān)節(jié)被動(dòng)外展外旋至受限或疼痛處，一手固定骨盆，另一手置于患者股骨遠(yuǎn)端外側(cè),囑患者用25%的最大收縮力外展外旋，術(shù)者給予阻力使其等長(zhǎng)收縮，持續(xù)10s,然后同時(shí)慢慢放松。術(shù)者進(jìn)一步被動(dòng)外展外旋至下一個(gè)敏感點(diǎn)，繼續(xù)實(shí)施該技術(shù)，每個(gè)部位5次。b.向心性等張收縮：體位同上，一手固定踝關(guān)節(jié)處，另一手置于股骨遠(yuǎn)端外側(cè)，囑患者外展外旋，術(shù)者給予阻力進(jìn)行等張收縮，每組10個(gè)，每次2組, 組間休息1min。c.離心性等張收縮：體位同上，一手固定踝關(guān)節(jié)處，另一手置于股骨遠(yuǎn)端外側(cè)，囑患者主動(dòng)外展外旋至最大角度，術(shù)者施以恒定的內(nèi)收內(nèi)旋方向的阻力，囑患者在控制下被動(dòng)內(nèi)收內(nèi)旋，進(jìn)行梨狀肌的離心控制訓(xùn)練，每組10個(gè)，每次2組，組間休息1min。每周連續(xù)做6d，4周為1個(gè)療程。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(visual analogue scale,VAS)[8]，李氏髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]。VAS評(píng)定，0分表示無(wú)痛，10分表示難以忍受的疼痛。李氏髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定以100分為滿分，分?jǐn)?shù)越高表示功能越好。治療后6個(gè)月對(duì)2組患者臨床療效及復(fù)發(fā)率隨訪。臨床療效：91～100分為優(yōu)；76～90為良；50～75為可；≤49分為差；優(yōu)、良、可為有效。

2 結(jié)果

治療4周后，2組VAS評(píng)分均較治療前明顯降低(均P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)；李氏髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分較治療前顯著提高(均P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

治療后6個(gè)月，觀察組有效率高于對(duì)照組(P<0.05),復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

表2 2組治療后6個(gè)月臨床療效及復(fù)發(fā)率比較

與對(duì)照組比較，aP<0.05

3 討論

梨狀肌位于臀中深部，起自骶2～4前面骶前孔外側(cè)，沿骨盆壁向外下行，經(jīng)坐骨大孔向外，止于股骨大轉(zhuǎn)子內(nèi)上方，為髖關(guān)節(jié)外旋肌。梨狀肌上緣與坐骨大孔上緣圍成梨狀肌上孔，臀上神經(jīng)、臀上動(dòng)靜脈通過(guò)。梨狀肌下緣與坐骨大孔下緣圍成梨狀肌下孔，坐骨神經(jīng)、股后皮神經(jīng)、臀下神經(jīng)、陰部神經(jīng)、臀下動(dòng)靜脈、陰部?jī)?nèi)動(dòng)靜脈通過(guò)。梨狀肌下孔呈肌纖維性結(jié)構(gòu)，且無(wú)伸展性，這些神經(jīng)血管束的橫徑遠(yuǎn)大于坐骨神經(jīng)盆腔出口[10]。任何原因使梨狀肌下孔變小，或穿過(guò)的神經(jīng)血管變粗，均可導(dǎo)致坐骨神經(jīng)盆腔出口病變[11]。梨狀肌綜合征是由于梨狀肌解剖變異或因外傷、勞損等原因引起梨狀肌水腫、肥厚、變性及攣縮，壓迫梨狀肌內(nèi)、外的坐骨神經(jīng)及其營(yíng)養(yǎng)血管，致局部循環(huán)障礙及淤血、水腫等所出現(xiàn)的一系列癥狀[12]。

針刀療法是將針刺療法和手術(shù)松解有機(jī)地結(jié)合為一體的治療方法[13]。一方面利用針的作用[14-16]，活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)；另一方面利用刀的作用，深入病灶部位，對(duì)梨狀肌筋膜進(jìn)行剝離松解，使筋膜內(nèi)過(guò)大的張力得以釋放，恢復(fù)力的平衡；使梨狀肌周圍血管通暢，血液循環(huán)改善，緩解痙攣疼痛，加速充血、水腫等繼發(fā)炎性反應(yīng)的消退，解除梨狀肌對(duì)周圍血管、神經(jīng)的卡壓及炎癥刺激，達(dá)到緩解癥狀的目的。

肌肉能量技術(shù)是從生物力學(xué)的角度出發(fā)，要求患者某塊或某組特定的肌肉主動(dòng)的、有意識(shí)地收縮和舒張來(lái)對(duì)抗術(shù)者施加的阻力的操作技術(shù)[17]。通過(guò)對(duì)梨狀肌實(shí)施收縮-放松和向心性、離心性等張收縮，可以降低肌肉張力、提高肌肉延展性和柔韌性，增加力量和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，從而改善梨狀肌與周圍血管、神經(jīng)的紊亂關(guān)系，達(dá)到恢復(fù)正常的生物力學(xué)平衡的作用。

近年來(lái)，多項(xiàng)研究證實(shí)了針刀療法的療效[4-6,18-20]，作為梨狀肌綜合征的治療手段，結(jié)合其他療法可以進(jìn)一步改善梨狀肌綜合征的癥狀[21-24]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后的VAS、李氏髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定均較治療前顯著改善，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，提示針刀對(duì)梨狀肌綜合征患者的治療效果值得肯定，但是配合肌肉能量技術(shù)后，治療效果更加明顯。梨狀肌綜合征患者進(jìn)行針刀治療加上肌肉能量技術(shù)不僅改善了梨狀肌的結(jié)構(gòu)，而且主動(dòng)地加強(qiáng)了梨狀肌的力量和穩(wěn)定性，改善了梨狀肌的功能。

本研究結(jié)果顯示觀察組有效率明顯高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，提示配合肌肉能量技術(shù)后，患者的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率降低，認(rèn)為可能是肌肉能量技術(shù)作為一種主動(dòng)的運(yùn)動(dòng)療法，可拉伸攣縮的組織，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，平衡交叉關(guān)節(jié)的肌力；能促進(jìn)新生細(xì)胞合成及組織功能恢復(fù)，有助于重排及強(qiáng)化結(jié)締組織纖維，并同時(shí)積極的收縮舒張可使關(guān)節(jié)周圍的軟組織形成螺旋或解螺旋，促進(jìn)了機(jī)體深層細(xì)胞和體液的流動(dòng)，有利于滯留物消除，加快了組織的重新氧化及清除代謝產(chǎn)物的速率[25]。

綜上所述，本研究，表明在針刀治療基礎(chǔ)上應(yīng)用MET能更好地促進(jìn)梨狀肌綜合征患者癥狀的改善、功能的恢復(fù)，同時(shí)可維持遠(yuǎn)期療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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