心房顫動(dòng)冷凍消融術(shù)后空白期內(nèi)早期復(fù)發(fā)的特點(diǎn)及其預(yù)測(cè)價(jià)值*

劉俊 楊紅 劉穎 李曉楓 張浩 夏雨 賈玉和 方丕華 張澍

導(dǎo)管消融已經(jīng)成為心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)的有效措施,臨床研究已經(jīng)證實(shí)冷凍消融治療陣發(fā)性房顫的臨床效果與射頻消融治療相似[1]。通常將導(dǎo)管消融術(shù)后3個(gè)月定義為空白期,空白期內(nèi)出現(xiàn)快速房性心律失常(fast atrial tachyarrhythmia, FAT)[包括房顫、心房撲動(dòng)(簡(jiǎn)稱房撲)、房性心動(dòng)過速(簡(jiǎn)稱房速)]復(fù)發(fā)稱為早期復(fù)發(fā),而術(shù)后3～12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)FAT復(fù)發(fā)稱為晚期復(fù)發(fā)[2]。盡管房顫消融效果評(píng)判在空白期之后,但是空白期內(nèi)FAT發(fā)作是否需要再次消融干預(yù)仍存爭(zhēng)議[3]。我們既往的研究發(fā)現(xiàn)射頻消融術(shù)后空白期內(nèi)出現(xiàn)房顫發(fā)作并不代表射頻消融治療失敗[4]。筆者擬對(duì)冷凍消融患者術(shù)后空白期內(nèi)進(jìn)行遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè),探討空白期內(nèi)的FAT發(fā)作特點(diǎn)及其與遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及監(jiān)測(cè)方法 2015年8月至2016年7月在阜外醫(yī)院接受冷凍消融治療的51例房顫患者。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行經(jīng)胸超聲檢查測(cè)量左房?jī)?nèi)徑(LAD)和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等。

所有患者均在心內(nèi)電生理檢查和冷凍消融術(shù)前簽署冷凍消融手術(shù)同意書。心內(nèi)電生理檢查和冷凍消融方法跟我們既往的報(bào)道一樣[5-6]。簡(jiǎn)言之,經(jīng)右側(cè)股靜脈途徑進(jìn)行房間隔穿刺,肺靜脈造影后交換鞘管。將第一代冷凍球囊(ARCTIC FRONT)和20 mm環(huán)形標(biāo)測(cè)電極(Archieve)放置在肺靜脈口部進(jìn)行冷凍消融。每根肺靜脈冷凍消融2～4次直至肺靜脈隔離。右側(cè)肺靜脈冷凍消融中進(jìn)行膈神經(jīng)起搏。

所有患者在空白期內(nèi)進(jìn)行連續(xù)遠(yuǎn)程心電事件記錄3個(gè)月。每天定時(shí)和/或在有癥狀時(shí)記錄一段30 s的心電圖。采用生息握持(北京)醫(yī)療科技有限公司“心醫(yī)寶”心電事件記錄儀器記錄,通過遠(yuǎn)程心電傳輸系統(tǒng)云平臺(tái)接受和存儲(chǔ)心電圖。由獨(dú)立的心電圖診斷醫(yī)生進(jìn)行遠(yuǎn)程心電圖診斷,臨床醫(yī)生根據(jù)診斷結(jié)果指導(dǎo)患者藥物治療。

1.2術(shù)后隨訪及分組 所有患者均進(jìn)行臨床隨訪，術(shù)后3個(gè)月均停用抗心律失常藥物,術(shù)后3、6、9、12個(gè)月進(jìn)行包含24 h動(dòng)態(tài)心電圖和/或心電圖在內(nèi)的門診隨訪。復(fù)發(fā)定義為心電圖和/或24 h心電圖和/或遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)FAT發(fā)作持續(xù)時(shí)間>30 s。根據(jù)空白期內(nèi)是否出現(xiàn)FAT復(fù)發(fā)分為早期復(fù)發(fā)組和早期無復(fù)發(fā)組;根據(jù)術(shù)后12個(gè)月的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果分為晚期復(fù)發(fā)組和晚期無復(fù)發(fā)組。

2 結(jié)果

2.1患者基線特征與臨床隨訪結(jié)果 所有患者均完成12個(gè)月隨訪,15例出現(xiàn)晚期復(fù)發(fā),冷凍消融治療成功率為70.6%,其中陣發(fā)性房顫成功率為75.0%,持續(xù)性房顫成功率為54.5%。晚期復(fù)發(fā)患者左房?jī)?nèi)徑較大(P=0.0006)、糖尿病比例較高(P=0.0086),其他臨床特征無明顯差異(表1)。

表1 患者基線臨床特征

注:括號(hào)內(nèi)為百分?jǐn)?shù)。與無復(fù)發(fā)組比較, #P<0.05,*P<0.01

2.2遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)結(jié)果分析 空白期內(nèi)共收到6978條遠(yuǎn)程心電圖,其中嚴(yán)重干擾心電圖415條,有效心電圖6563條,有效率為94.1%。在699條FAT發(fā)作中,529條(75.5%)為房顫、75條(10.7%)為房撲、95條(13.6%)為房速。晚期復(fù)發(fā)組患者在空白期內(nèi)FAT發(fā)生率高于晚期無復(fù)發(fā)組(27.7% vs 2.4%,P<0.001)。無晚期復(fù)發(fā)患者空白期第1～3個(gè)月FAT事件發(fā)生率逐漸下降,而晚期復(fù)發(fā)患者無明顯變化。亞組分析可見陣發(fā)性房顫中晚期復(fù)發(fā)患者空白期內(nèi)FAT事件發(fā)生率雖然逐漸下降,但均高于無晚期復(fù)發(fā)患者;而持續(xù)性房顫中晚期復(fù)發(fā)患者空白期內(nèi)FAT事件發(fā)生率逐漸上升。無晚期復(fù)發(fā)患者早期復(fù)發(fā)主要出現(xiàn)在術(shù)后第1個(gè)月,術(shù)后第2～3個(gè)月較少出現(xiàn),無論是陣發(fā)性房顫還是持續(xù)性房顫。詳見圖1和表2。

圖1 晚期復(fù)發(fā)與無復(fù)發(fā)患者空白期內(nèi)快速性房性心律失常發(fā)作比例

表2 晚期復(fù)發(fā)組與無復(fù)發(fā)組空白期內(nèi)不同類型心律失常事件比較

注：括號(hào)內(nèi)為百分?jǐn)?shù)。與無復(fù)發(fā)組比較, #P<0.05,*P<0.01

2.3早期復(fù)發(fā)與晚期復(fù)發(fā) 根據(jù)空白期內(nèi)遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)結(jié)果,術(shù)后23例(45.1%)患者出現(xiàn)早期復(fù)發(fā),早期復(fù)發(fā)患者中持續(xù)性房顫患者較多(P=0.0376),其他臨床特征無差異(附表1)。早期復(fù)發(fā)患者中13例(56.5%)出現(xiàn)晚期復(fù)發(fā),10例(43.5%)表現(xiàn)為無晚期復(fù)發(fā),而無早期復(fù)發(fā)組僅有2例(7.1%)出現(xiàn)晚期復(fù)發(fā)。將年齡、糖尿病、左房?jī)?nèi)徑、房顫類型、性別、早期復(fù)發(fā)等因素進(jìn)行多元回歸分析顯示早期復(fù)發(fā)(RR=58.8,P=0.001)與糖尿病(RR=18.5,P=0.021)和左房?jī)?nèi)徑(RR=1.4,P=0.002)是預(yù)測(cè)晚期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

導(dǎo)管消融術(shù)后空白期內(nèi)出現(xiàn)房顫復(fù)發(fā)是一個(gè)常見的現(xiàn)象。匯總分析顯示導(dǎo)管消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)的發(fā)生率為15.9%～65%[7]。我們對(duì)射頻消融術(shù)后進(jìn)行遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)的發(fā)生率為25.7%[4]。本研究也發(fā)現(xiàn)冷凍消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)發(fā)生率為45.1%。因此,早期復(fù)發(fā)是房顫導(dǎo)管消融術(shù)后一個(gè)常見的現(xiàn)象。

部分早期復(fù)發(fā)患者在空白期之后的長(zhǎng)期隨訪中表現(xiàn)為延遲自愈現(xiàn)象。例如,Bertaglia等[8]發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生早期復(fù)發(fā)患者中45.5%遠(yuǎn)期隨訪無復(fù)發(fā)。第一代冷凍球囊消融的STOP AF試驗(yàn)[9]中44.4%的早期復(fù)發(fā)患者長(zhǎng)期隨訪亦未出現(xiàn)晚期復(fù)發(fā)。本研究中早期復(fù)發(fā)患者中43.5%表現(xiàn)為晚期無復(fù)發(fā)。因此,早期復(fù)發(fā)并不等于消融治療失敗。

冷凍消融術(shù)后無晚期復(fù)發(fā)患者的早期復(fù)發(fā)發(fā)作主要表現(xiàn)為術(shù)后早期發(fā)作。STOP AF試驗(yàn)[9]中85%的早期復(fù)發(fā)發(fā)生在術(shù)后第1個(gè)月內(nèi)。Mugnai等[10]報(bào)道的第二代冷凍球囊冷凍消融術(shù)后55%的早期復(fù)發(fā)發(fā)生在術(shù)后頭2周內(nèi)。匯總分析也發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期早期復(fù)發(fā)發(fā)生率高,之后逐漸下降[7]。本研究也發(fā)現(xiàn)冷凍消融治療成功患者早期復(fù)發(fā)主要集中在術(shù)后第1個(gè)月內(nèi),第2個(gè)月和第3個(gè)月很少出現(xiàn)FAT發(fā)作。在遠(yuǎn)期隨訪晚期復(fù)發(fā)患者中,陣發(fā)性房顫患者早期復(fù)發(fā)發(fā)生率也逐漸下降的趨勢(shì),而持續(xù)性房顫患者則呈逐漸增加趨勢(shì)。這與持續(xù)性房顫結(jié)構(gòu)重構(gòu)較陣發(fā)性房顫嚴(yán)重,一旦復(fù)發(fā)后則陷入”房顫觸發(fā)房顫”的惡性循環(huán)中。

盡管空白期內(nèi)發(fā)生早期復(fù)發(fā)并不意味著晚期復(fù)發(fā),但早期復(fù)發(fā)患者更加容易發(fā)生晚期復(fù)發(fā)。Mugnai等[10]發(fā)現(xiàn)冷凍消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)患者中69%出現(xiàn)晚期復(fù)發(fā),而沒有早期復(fù)發(fā)患者中晚期復(fù)發(fā)的發(fā)生率僅為9.3%,早期復(fù)發(fā)是晚期復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(HR6.79)。Pieragnoli等[3]對(duì)冷凍消融術(shù)后患者進(jìn)行植入式心律監(jiān)測(cè)儀器發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)患者中82.3%出現(xiàn)晚期復(fù)發(fā),而沒有早期復(fù)發(fā)患者中僅有30.2%出現(xiàn)晚期復(fù)發(fā);早期復(fù)發(fā)與房顫類型一樣是晚期復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。STOP AF試驗(yàn)[9]中早期復(fù)發(fā)患者中55.6%出現(xiàn)晚期復(fù)發(fā),而沒有早期復(fù)發(fā)患者中12.7%出現(xiàn)晚期復(fù)發(fā)。本研究發(fā)現(xiàn):冷凍消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)患者中56.5%出現(xiàn)晚期復(fù)發(fā),而無早期復(fù)發(fā)患者中僅有7.1%出現(xiàn)晚期復(fù)發(fā);早期復(fù)發(fā)和左房?jī)?nèi)徑一樣是晚期復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

1 Kuck KH, Brugada J, Furnkranz A, et al. Cryoballoon or radiofrequency ablation for paroxysmal atrial fibrillation[J]. N Engl J Med, 2016, 374(23): 2 235

2 黃從新, 張澍, 黃德嘉, 等. 心房顫動(dòng):目前的認(rèn)識(shí)和治療建議-2015[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志, 2015, 29(5): 377

3 Pieragnoli P, Paoletti Perini A, Ricciardi G, et al. Recurrences in the blanking period and 12-month success rate by continuous cardiac monitoring after cryoablation of paroxysmal and non-paroxysmal atrial fibrillation[J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2017, 28(6): 625

4 劉俊, 方丕華, 劉悅, 等. 心房顫動(dòng)消融術(shù)后三個(gè)月內(nèi)房性心律失常發(fā)生與遠(yuǎn)期成功率的關(guān)系[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志, 2011, 25(2): 115

5 賀嘉, 陳雄彪, 方丕華, 等. 冷凍消融治療心房顫動(dòng)一年隨訪結(jié)果分析[J]. 中華心律失常學(xué)雜志, 2016, 20(4): 332

6 劉俊, 唐閩, Jan K, 等. 冷凍球囊消融與冷鹽水灌注射頻消融治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)的長(zhǎng)期隨訪效果比較[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志, 2014, 28(05): 415

7 Andrade JG, Khairy P, Verma A, et al. Early recurrence of atrial tachyarrhythmias following radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2012, 35(1): 106

8 Bertaglia E, Stabile G, Senatore G, et al. Predictive value of early atrial tachyarrhythmias recurrence after circumferential anatomical pulmonary vein ablation[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2005, 28(5): 366

9 Andrade JG, Khairy P, Macle L, et al. Incidence and significance of early recurrences of atrial fibrillation after cryoballoon ablation: insights from the multicenter Sustained Treatment of Paroxysmal Atrial Fibrillation (STOP AF) Trial[J]. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2014, 7(1): 69

10 Mugnai G, de Asmundis C, Hunuk B, et al. Second-generation cryoballoon ablation for paroxysmal atrial fibrillation: Predictive role of atrial arrhythmias occurring in the blanking period on the incidence of late recurrences[J]. Heart Rhythm, 2016, 13(4): 845