一邊或兩邊折彎克氏針治療髕骨橫形骨折的回顧性研究

褚旭峰 蘭樹華 吳泉州 葉方

髕骨骨折約占全身骨折的1%，目前切開復(fù)位內(nèi)固定是治療髕骨骨折的首選方法。治療的目的是通過可靠的內(nèi)固定恢復(fù)膝關(guān)節(jié)伸展的正常完整髕骨結(jié)構(gòu)，從而可以早期恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)[1-2]。常用的內(nèi)固定物有克氏針張力帶、螺釘張力帶、不可吸收的聚酯和改良的纖維絲線等。近年來，有研究者提出使用固定下脛腓聯(lián)合的TightRope[3-5]。目前以克氏針張力帶固定最為普遍[6]，張力帶技術(shù)的原理是將作用在髕骨表面的牽拉張力轉(zhuǎn)變?yōu)楣钦蹟喽说膲毫7]。然而，當(dāng)前許多醫(yī)師只關(guān)注內(nèi)固定方法、植入材料的選擇或張力帶的類型，很少有醫(yī)師關(guān)注克氏針不同扭轉(zhuǎn)方向的作用。本研究對(duì)張力帶內(nèi)固定術(shù)中克氏針折彎一邊或兩邊對(duì)髕骨橫形骨折治療的影響進(jìn)行了比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2010年1月至2014年9月移位不小于5mm的髕骨橫形骨折患者195例，所有患者均采用克氏針（寧波廣慈醫(yī)療器械有限公司）進(jìn)行內(nèi)固定。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非橫形骨折；（2）不使用克氏針張力帶技術(shù)；（3）上極或下極的髕骨骨折；（4）既往行膝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)的患者；（5）同側(cè)小腿骨折（脛骨平臺(tái)骨折、股骨髁上骨折等）或其他骨折患者，可能同時(shí)對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)造成影響；（6）因其他疾病手術(shù)后無法進(jìn)行功能鍛煉；（7）由于其他原因（開放性骨折、感染等）受影響的膝關(guān)節(jié)手術(shù)；（8）患者死亡；（9）隨訪少于6個(gè)月。根據(jù)克氏針折彎方向，將患者分為只折彎上極（superior of patellar，KPS）組、只折彎下極（inferior of patellar，KPI）組和兩邊同時(shí)折彎（both sites of patella，KPB）組3組，每組各65例。3組患者性別、年齡、骨折原因和骨折側(cè)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P ＞0.05），見表 1。

1.2 外科手術(shù) 所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，待麻醉平穩(wěn)后，患肢大腿根部上氣囊止血帶，膝關(guān)節(jié)下方墊無菌單維持膝關(guān)節(jié)屈曲約30°。手術(shù)切口取膝關(guān)節(jié)前正中切口，逐層切開暴露髕骨骨折端及其上下極，清理骨折端嵌入軟組織、關(guān)節(jié)腔內(nèi)碎骨片和積血，整復(fù)骨折端，用大號(hào)布巾鉗臨時(shí)固定骨折并維持復(fù)位，在髕骨內(nèi)側(cè)支持帶處切一小口，一手指伸入觸摸確認(rèn)關(guān)節(jié)面平整后，然后選用直徑2.0mm的克氏針從髕骨上極或下極置于髕骨中間層略偏下，在髕骨中間長軸兩側(cè)間距為1～1.5cm進(jìn)行縱向平行固定，然后將鈦纜以“8”字形纏繞髕骨克氏針兩端，穿肌腱止點(diǎn)后方，于髕骨前方結(jié)扎并有專有工具抽緊后應(yīng)用專有夾鎖固定?？耸厢樀囊贿吇騼蛇呎蹚澞┒顺^90°，然后將克氏針旋轉(zhuǎn)180°使末端朝后，并被包埋在股四頭肌腱或髕腱內(nèi)后方。通過膝關(guān)節(jié)彎曲和X線片等來評(píng)估內(nèi)固定物的穩(wěn)定性。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后連續(xù)3d使用二代頭孢類抗生素預(yù)防感染（對(duì)頭孢類抗生素過敏者，可用克林霉素代替），對(duì)出現(xiàn)感染癥狀的患者則繼續(xù)使用3d以上?；颊咝g(shù)后麻醉過后立即開始做股四頭肌等長收縮鍛煉，然后在膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)下行直腿抬高訓(xùn)練，遵循無痛康復(fù)原則下盡早主動(dòng)漸進(jìn)地行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉。術(shù)后10～14d拆線，6～12周骨折愈合前可使用拐杖部分負(fù)重。術(shù)后48～96周視骨折愈合情況取出內(nèi)固定物。出院后患者定期來院復(fù)診（術(shù)后 1、2、3、6、12、24 個(gè)月），予以拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片了解骨折愈合情況，并測(cè)量后記錄術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛等情況。

表1 3組患者一般情況比較

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪12～24（18.67±4.51）個(gè)月。比較術(shù)后6個(gè)月3組患者克氏針移位、張力帶松動(dòng)情況、內(nèi)固定物激惹、術(shù)后疼痛情況（采用疼痛視覺模擬評(píng)分）和內(nèi)固定物取出時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患者內(nèi)固定物取出時(shí)間、克氏針移位和張力帶松動(dòng)情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。KPS組和KPI組內(nèi)固定物取出時(shí)間均少于KPB組，但KPB組克氏針位移和張力帶松動(dòng)情況優(yōu)于KPS組和KPI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。3組患者術(shù)后疼痛評(píng)分和內(nèi)固定物激惹情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。3種內(nèi)固定方式的術(shù)后克氏針移位和張力帶松動(dòng)的情況見圖1-3。

表2 3組患者觀察指標(biāo)的比較

圖1 KPS組（a～b：克氏針、金屬線帶無松動(dòng)位移；c～d：克氏針位移金屬張力帶無松動(dòng)；e～f：克氏針與金屬張力帶松動(dòng)位移）

圖2 KPI組（a～b：克氏針、金屬線帶無松動(dòng)位移；c～d：克氏針位移金屬張力帶無松動(dòng)；e～f：克氏針與金屬張力帶松動(dòng)位移）

圖3 KPB組（a～b：克氏針、金屬線帶無松動(dòng)位移；c～d：克氏針位移金屬張力帶無松動(dòng)）

3 討論

眾所周知，髕骨橫形骨折需要手術(shù)治療，克氏針結(jié)合張力帶技術(shù)是被廣泛使用的手術(shù)方式。在該技術(shù)應(yīng)用中，平行放置的克氏針主要功能是維持髕骨骨折塊的對(duì)位、對(duì)線，而收緊的“8”字張力帶能使股四頭肌收縮所作用于髕骨的牽張力轉(zhuǎn)換為骨折端的壓力，骨折間隙緊密接觸，且能夠增加骨折固定的穩(wěn)定性，有利于骨折的愈合。雖然克氏針張力帶技術(shù)是傳統(tǒng)的方法，已經(jīng)在臨床上應(yīng)用超過了幾十年，至今仍在廣泛使用，但仍存在一些不足和問題。克氏針突出和移位是軟組織激惹的主要原因[8]。松動(dòng)的克氏針也是引起髕骨骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)刺激性疼痛的主要原因，已報(bào)道有0%～20%的髕骨骨折手術(shù)患者會(huì)出現(xiàn)這種情況[9-10]。Cramer等[11]報(bào)道由于克氏針突出導(dǎo)致的癥狀或由于內(nèi)固定斷裂或連續(xù)的軟組織激惹而導(dǎo)致的內(nèi)固定物取出率為37%?？耸厢?biāo)蓜?dòng)的一個(gè)原因是克氏針的表面光滑，因此松動(dòng)有時(shí)是不可避免的，而另一個(gè)原因是醫(yī)師的技術(shù)，如果克氏針只折彎一邊就有可能導(dǎo)致內(nèi)固定失效。因此，如果選擇折彎兩邊會(huì)更加保險(xiǎn)，即使2枚克氏針的一個(gè)折彎處完全與張力帶分離，克氏針不會(huì)移位，同時(shí)另一個(gè)折彎也可能會(huì)阻止張力帶完全的松動(dòng)。本研究中KPB組在克氏針和張力帶松動(dòng)方面的效果是顯而易見的，表明應(yīng)用改良的克氏針張力帶技術(shù)可以為骨折愈合提供更穩(wěn)定的內(nèi)固定，并降低上述風(fēng)險(xiǎn)。此外，有癥狀的內(nèi)固定物激惹，膝關(guān)節(jié)刺激性疼痛也是髕骨骨折術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，這種癥狀導(dǎo)致內(nèi)固定移除的概率為0%～50%[12]。雖然有癥狀的內(nèi)固定物激惹不如內(nèi)固定失敗及術(shù)后感染等并發(fā)癥復(fù)雜或后果嚴(yán)重，但很多時(shí)候不能避免二次手術(shù)[13]，增加了患者的痛苦和骨折護(hù)理的整體成本。只折彎一邊可能會(huì)降低軟組織激惹和術(shù)后疼痛的發(fā)生率，而折彎處在髕骨下極較上極為好，髕骨下極軟組織覆蓋少有利于克氏針置入及尾端折彎處理，厚實(shí)的股四頭肌肌腱及軟組織覆蓋可能會(huì)減輕疼痛和刺激。因此，本研究中3組患者術(shù)后疼痛評(píng)分和內(nèi)固定物激惹情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，克氏針折彎位于髕骨下極在內(nèi)固定物取出時(shí)可以使克氏針更容易暴露，縮短手術(shù)時(shí)間。相對(duì)的，同時(shí)折彎上下兩極會(huì)大大增加內(nèi)固定取出時(shí)間。

本研究具有一定的局限性。首先，研究樣本量較少，需更多的數(shù)據(jù)來證實(shí)本研究結(jié)論。第二，在恢復(fù)過程中，患者沒有進(jìn)行完全統(tǒng)一的功能鍛煉，一些患者因?yàn)楹ε绿弁矗g(shù)后早期運(yùn)動(dòng)可能較少，這對(duì)結(jié)果也會(huì)產(chǎn)生影響。

綜上所述，雖然克氏針折彎一邊在內(nèi)固定物取出方面具有優(yōu)勢(shì)，但將克氏針兩邊折彎在骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性方面表現(xiàn)更好，這在治療髕骨橫形骨折方面更為重要。因此，筆者建議在使用克氏針治療髕骨橫形骨折時(shí)將克氏針兩邊均折彎。

[1]Yang L,Yueping O,Wen Y.Management of displaced comminuted patellar fracture with titanium tension cerclage[J].The Knee,2010,17(4):283-286.doi:10.1016/j.knee.2010.02.005.

[2]Melvin JS,Mehta S.Patellar fractures in adults[J].J Am Acad Orthop Surg,2011,19(4):198-207.

[3]Yan N,Yang A,Liu X,et al.Adjustable patella grapple versus cannulated screw and tension technique for treatment of transverse patellar fractures[J].J Orthop Sci,2014,19(2):298-303.doi:10.1007/s00776-013-0508-9.

[4]Han F,Pearce CJ,Ng DQ,et al.A double button adjustable loop device is biomechanically equivalent to tension band wire in the fixation of transverse patellar fractures-A cadaveric study[J].Injury,2017,48(2):270-276.doi:10.1016/j.injury.2016.11.013.

[5]Gosal HS,Singh P,Field RE.Clinical experience of patellar fracture fixation using metal wire or non-absorbable polyester-a study of 37 cases[J].Injury,2001,32(2):129-135.

[6]曹志軍,吳冰,單方軍.應(yīng)用雙鋼纜與雙鋼絲治療髕骨骨折的臨床療效對(duì)比[J].浙江醫(yī)學(xué),2015,37(23):1947-1948.

[7]Fortis AP,Milis Z,Kostopoulos V,et al.Experimental investigation of the tension band in fractures of the patella[J].Injury,2002,33(6):489-493.

[8]Hoshino CM,Tran W,Tiberi JV,et al.Complications following tension-band fixation of patellar fractures with cannulated screws compared with Kirschner wires[J].American volume,2013,95(7):653-659.doi:10.2106/JBJS.K.01549.

[9]Dargel J,Gick S,Mader K,et al.Biomechanical comparison of tension band and interfragmentary screw fixation with a new implant in transverse patella fractures[J].Injury,2010,41(2):156-160.doi:10.1016/j.injury.2009.07.007.

[10]Luna-Pizarro D,Amato D,Arellano F,et al.Comparison of a technique using a new percutaneous osteosynthesis device with conventionalopen surgery for displaced patella fractures in a randomized controlled trial[J].J Orthop Trauma,2006,20(8):529-535.doi:10.1097/01.bot.0000244994.67998.1b.

[11]Cramer KE,Moed BR.Patellar fractures:contemporary approach to treatment[J].J Am Acad Orthop Surg,1997,5(6):323-331.

[12]Tian Y,Zhou F,Ji HQ,et al.Cannulated screw and tension are superior to modified tension band in the treatment of transverse patella fractures[J].Clin Orthop Relat Res,2011,469(12):3429-3435.doi:10.1007/s11999-011-1913-z.

[13]Dy CJ,Little MT,Berkes MB,et al.Meta-analysis of re-operation,nonunion,and infection after open reduction and internal fixation of patella fractures[J].J Trauma Acute Care Surg,2012,73(4):928-932.doi:10.1097/TA.0b013e31825168b6.