退變性腰椎管狹窄癥微創(chuàng)化治療策略研究進(jìn)展

張磊 方向前

腰椎管狹窄癥是指腰椎管、神經(jīng)根管或椎間孔狹窄導(dǎo)致馬尾或神經(jīng)根受壓引起的腰腿痛和間歇性跛行癥狀。隨著我國(guó)逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，多節(jié)段退變性腰椎管狹窄癥患者越來(lái)越多，許多經(jīng)嚴(yán)格保守治療的老年患者療效不佳，為改善生活質(zhì)量，最終仍選擇手術(shù)治療。但是部分患者合并諸多內(nèi)科疾病，不能耐受傳統(tǒng)開放手術(shù)，而且傳統(tǒng)腰椎后路手術(shù)會(huì)造成椎旁肌的損傷，出現(xiàn)術(shù)后持續(xù)腰背痛及功能障礙，稱之為“融合病”或“腰椎手術(shù)失敗綜合征”。因此微創(chuàng)化、個(gè)體化、精準(zhǔn)化、多樣化治療成為了脊柱外科醫(yī)師們不懈努力的方向。近年來(lái)，伴隨微創(chuàng)理念的不斷深入，設(shè)備和相應(yīng)技術(shù)的不斷提升，微創(chuàng)化治療的方式、方法有了顯著的進(jìn)展。本文從融合、減壓、內(nèi)固定3方面對(duì)退變性腰椎管狹窄癥的微創(chuàng)化治療策略作一綜述。

1 融合技術(shù)

1.1 傳統(tǒng)的融合術(shù) 脊柱融合術(shù)是脊柱外科中最經(jīng)典的手術(shù)方式，其最關(guān)鍵的原則是植入物能夠保證融合節(jié)段的穩(wěn)定并促進(jìn)骨性愈合。針對(duì)不同的腰椎疾患采用不同的融合方式，傳統(tǒng)的融合方式包括后外側(cè)融合（posterolateral lumbar fusion，PLF）、后路腰椎椎體間融合（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）、前路腰椎椎體間融合（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）、360°融合，相關(guān)定義見(jiàn)表1。其中PLF是脊柱融合術(shù)中最常見(jiàn)的手術(shù)方案，其通過(guò)對(duì)橫突間、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)進(jìn)行植骨完成融合來(lái)穩(wěn)定病變的腰椎節(jié)段。PLF廣泛應(yīng)用于腰椎節(jié)段不穩(wěn)及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性疼痛，并取得良好的臨床效果，具有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、手術(shù)技術(shù)要求低、損傷硬膜神經(jīng)根概率小等優(yōu)點(diǎn)[1]。但是隨著PLF術(shù)后殘存頑固性腰痛、假關(guān)節(jié)形成、繼發(fā)內(nèi)固定失敗、加速相鄰節(jié)段退變等情況的發(fā)生[2]，顯然已不能很好解決腰椎的相關(guān)疾病和恢復(fù)腰椎生理曲度及矢狀面平衡[3]。同時(shí)傳統(tǒng)PLF需廣泛剝離椎旁肌至橫突，術(shù)中損傷椎旁肌，影響了脊柱的動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，同樣也會(huì)導(dǎo)致腰椎手術(shù)失敗綜合征的發(fā)生[4]。Madan等[5]認(rèn)為PLF并沒(méi)有完全清除椎間盤組織，而術(shù)中殘存的髓核組織將成為術(shù)后疼痛的原因。Barrick等[6]通過(guò)ALIF來(lái)解決PLF術(shù)后頑固性腰痛，術(shù)后疼痛緩解，其原因在于去除了PLF節(jié)段水平相應(yīng)的椎間盤組織。與PLF相比，椎體間融合（包括PLIF和ALIF）可以全部清除椎間盤組織來(lái)緩解椎間盤對(duì)神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)機(jī)械性的壓迫和化學(xué)性的刺激。此外Mcafee等[7]使用椎間融合器來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)腰椎滑移的復(fù)位，恢復(fù)脊柱的正常力線，最后實(shí)現(xiàn)椎間骨性融合。通過(guò)椎間融合可以恢復(fù)腰椎前柱的載荷能力，恢復(fù)椎間隙的高度及脊柱矢狀面平衡，更符合脊柱生物力學(xué)的原理。通常認(rèn)為椎間融合時(shí)融合節(jié)段越多，對(duì)腰椎正常的活動(dòng)功能影響越大，鄰近節(jié)段受到的異常應(yīng)力負(fù)荷越強(qiáng)，鄰近節(jié)段發(fā)生退變的可能性則隨之增加。與PLF相比，臨床上采用椎間融合技術(shù)可以減少融合的節(jié)段，極大保留脊柱后方結(jié)構(gòu)，大大降低鄰近節(jié)段退行性疾病的發(fā)生。此外，椎體間隙存在較大的植骨面積和血液供應(yīng)，融合率將更高。Suk等[8]提出360°融合，即在前路或后路椎間融合的基礎(chǔ)上加PLF來(lái)提高融合率。但Kim等[9]通過(guò)病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，單純椎間融合與360°融合相比在臨床效果和融合率上比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、對(duì)椎旁組織損傷小等優(yōu)點(diǎn)。綜上所述，通過(guò)手術(shù)治療老年退變性腰椎管狹窄癥時(shí)，在神經(jīng)根及硬膜囊充分減壓及有效撐開椎間隙恢復(fù)腰椎正常生理弧度的情況下，進(jìn)行椎間融合就能達(dá)到脊柱骨性融合、重新建立脊柱穩(wěn)定的目的，因此也就無(wú)需再行PLF甚至360°融合。

表1 傳統(tǒng)融合術(shù)定義

1.2 微創(chuàng)化椎間融合術(shù)

1.2.1 傳統(tǒng)PLIF的微創(chuàng)化 傳統(tǒng)PLIF治療退變性腰椎管狹窄時(shí)對(duì)脊柱后方韌帶復(fù)合體減壓破壞較大，對(duì)多裂肌的剝離和牽拉范圍較大，導(dǎo)致其缺血壞死和失神經(jīng)支配，最后出現(xiàn)術(shù)后腰背部頑固性疼痛的癥狀。隨著相關(guān)研究的深入和臨床病例的不斷積累，范順武等[10]開始關(guān)注到多裂肌因醫(yī)源性損傷后出現(xiàn)的相關(guān)問(wèn)題，并深刻認(rèn)識(shí)到椎旁肌的重要性，隨后逐步采用擴(kuò)張通道管系統(tǒng)輔助下微創(chuàng)PLIF和雙側(cè)棘突旁小切口進(jìn)行椎間融合等微創(chuàng)椎間融合術(shù)式來(lái)減少對(duì)多裂肌的損傷。同時(shí)鑒于傳統(tǒng)PLIF存在的問(wèn)題，脊柱外科醫(yī)師通過(guò)對(duì)手術(shù)入路進(jìn)行了微創(chuàng)化改進(jìn)，出現(xiàn)了經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（transforaminal lumar interbody fusion，TLIF）。TLIF 通過(guò)單側(cè)椎間孔實(shí)現(xiàn)減壓及椎間融合，不破壞減壓對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，對(duì)側(cè)采用肌間隙入路進(jìn)行置釘，對(duì)椎旁組織剝離牽拉損傷小，具有對(duì)椎管內(nèi)硬膜及神經(jīng)根干擾小、術(shù)中出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[11]。范順武等[12]采用擴(kuò)張通道管系統(tǒng)逐級(jí)撐開椎間隙，快速有效地建立手術(shù)通道來(lái)暴露手術(shù)視野，減少對(duì)脊柱后方椎旁軟組織的破壞，使TLIF更加微創(chuàng)化。

1.2.2 斜外側(cè)入路腰椎間融合術(shù)（oblique lateral interbody fusion，OLIF） OLIF經(jīng)腰大肌和腹主動(dòng)脈（或髂總動(dòng)脈）之間的間隙進(jìn)入，暴露椎體及前側(cè)方椎間盤來(lái)完成椎間盤摘除和椎間融合[13]。經(jīng)前側(cè)方入路直接將融合器置入脊柱的前中柱來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)脊柱最大承重軸的椎間融合，同時(shí)具有不破壞脊柱后方結(jié)構(gòu)，減少對(duì)硬脊膜和神經(jīng)根干擾，避免椎板切除術(shù)后瘢痕與硬膜的廣泛粘連及神經(jīng)根周圍纖維化，避免對(duì)腹腔大血管的分離與牽拉，降低對(duì)腰大肌和腰叢神經(jīng)損傷等優(yōu)點(diǎn)。OLIF經(jīng)前側(cè)方入路進(jìn)行髓核摘除，并采用椎間融合器進(jìn)行椎間隙的撐開，使后縱韌帶和黃韌帶拉伸開，擴(kuò)大椎間孔，最終達(dá)到間接減壓的目的[14]。因此OLIF對(duì)神經(jīng)根的減壓主要是間接減壓，不能對(duì)椎管內(nèi)嚴(yán)重的骨性狹窄、鈣化、黃韌帶增生等情況進(jìn)行直接減壓，需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。OLIF可恢復(fù)椎間隙高度，矯正側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)、滑脫等畸形，恢復(fù)脊柱的生理曲度，因此有時(shí)與后路微創(chuàng)減壓聯(lián)合治療復(fù)雜性的腰椎管狹窄。

1.2.3 脊柱內(nèi)鏡下椎間融合術(shù) 隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，脊柱內(nèi)鏡廣泛用于治療腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄，但是傳統(tǒng)椎間融合器體積大，無(wú)法進(jìn)行鏡下融合，因而無(wú)法實(shí)現(xiàn)椎間融合?？膳蛎浭阶甸g融合器（B-twin）的研發(fā)成功及臨床應(yīng)用改變了腰椎間盤鏡（micro endoscopic discectomy，MED）下不能進(jìn)行椎間融合的難題。B-twin體積小，能通過(guò)MED置入椎間隙，配合植入自體骨及異體骨來(lái)提高其融合率，并且膨脹后融合器的高度可以達(dá)到椎間隙需要恢復(fù)的高度要求。Tsantrizos等[15]通過(guò)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)單純應(yīng)用椎間融合器即可達(dá)到脊柱的穩(wěn)定性，實(shí)現(xiàn)椎間的骨性融合。Park等[16]認(rèn)為使用椎弓根內(nèi)固定融合術(shù)較其他內(nèi)固定或不用內(nèi)固定的椎間融合術(shù)更容易出現(xiàn)鄰近節(jié)段退行性疾病的發(fā)生?？膳蛎浭阶甸g融合器的椎間穩(wěn)定機(jī)制依賴于Badby提出的“撐開-壓縮”穩(wěn)定效應(yīng)和自身穩(wěn)定能力。其“撐開-壓縮”穩(wěn)定效應(yīng)是指融合器進(jìn)行膨脹擴(kuò)張后使椎間隙高度恢復(fù)正常，撐開力能夠使腰背肌、前后縱韌帶、纖維環(huán)等結(jié)構(gòu)保持持續(xù)張力壓縮狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)置入后的椎間穩(wěn)定[17]。自身穩(wěn)定能力是指B-twin的表面是鋸齒狀結(jié)構(gòu)，置入椎間隙膨脹后，抗拔出性強(qiáng)，能夠防止融合器位移，利于椎間融合[18]。B-twin技術(shù)是一種在脊柱內(nèi)鏡下進(jìn)行的微創(chuàng)椎間融合技術(shù)，通過(guò)MED將B-twin置入椎間隙，有效恢復(fù)腰椎生理性前凸，重建脊柱矢狀面平衡，實(shí)現(xiàn)椎間骨性融合，達(dá)到椎間穩(wěn)定的目的，無(wú)需再進(jìn)行腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定。

2 減壓技術(shù)

2.1“精準(zhǔn)式”開窗減壓

2.1.1 MED減壓技術(shù) 1997年Foley和Smith醫(yī)師研制出了MED手術(shù)系統(tǒng)。它的出現(xiàn)代表著全新脊柱微創(chuàng)時(shí)代的到來(lái)，并推動(dòng)了脊柱外科技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展。MED手術(shù)具有皮膚切口小（僅1.8～2.0cm），術(shù)中采用擴(kuò)張管從小到大逐級(jí)擴(kuò)張開椎旁肌，肌纖維的排列順序不會(huì)出現(xiàn)明顯的改變，術(shù)后肌肉間不會(huì)形成明顯的瘢痕組織，同時(shí)術(shù)中無(wú)需廣泛剝離椎旁肌，保留了椎旁肌的生理功能及脊柱后方結(jié)構(gòu)，術(shù)中進(jìn)行靶點(diǎn)式精準(zhǔn)減壓，保留大部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，保持脊柱的穩(wěn)定性，無(wú)需安裝內(nèi)固定，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。MED手術(shù)通過(guò)脊柱內(nèi)鏡將手術(shù)視野放大數(shù)十倍，視野更清晰，減少了硬膜囊和神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊進(jìn)行精準(zhǔn)地減壓，減壓范圍包括增生的黃韌帶、增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、突出的髓核等組織[19]。隨著手術(shù)器械的改進(jìn)與操作技術(shù)的不斷進(jìn)步，MED已由最初應(yīng)用于單純的椎間盤突出擴(kuò)展至多節(jié)段的腰椎管狹窄。目前張春霖等[20]自主研制雙牽開擺動(dòng)椎間盤操作系統(tǒng)，對(duì)傳統(tǒng)的MED進(jìn)行了技術(shù)的改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)了單切口下對(duì)多節(jié)段腰椎管狹窄鄰近節(jié)段的減壓操作。葉春平等[21]使用磨鉆配合MED對(duì)老年性神經(jīng)根管狹窄進(jìn)行有效減壓，減壓定位準(zhǔn)確，并且能保留大部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，術(shù)后能維持良好的脊柱穩(wěn)定性，術(shù)后癥狀緩解明顯，術(shù)后恢復(fù)快，取得良好的臨床效果。

2.1.2 經(jīng)皮內(nèi)鏡減壓術(shù)（percutaneous endoscopic decompression，PED） 近年來(lái)，椎間孔鏡技術(shù)作為最新一代的脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床來(lái)解決椎間盤突出的相關(guān)問(wèn)題，因其微小的創(chuàng)傷和即時(shí)顯著的臨床效果得到廣大患者的認(rèn)同。隨著鏡下磨鉆、環(huán)鋸和咬骨鉗等器械的改進(jìn)，PED得到快速發(fā)展。PED是一種全內(nèi)鏡下腰椎管微創(chuàng)減壓手術(shù)，其通過(guò)內(nèi)鏡配合鏡下磨鉆、環(huán)鋸等器械對(duì)椎管狹窄的部位進(jìn)行有限精準(zhǔn)減壓，包括增生的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、肥厚的黃韌帶、突出的髓核及后方的骨贅等，并根據(jù)腰椎管狹窄的不同類型來(lái)選擇不同的手術(shù)入路。中央管狹窄選擇椎板間入路，側(cè)隱窩狹窄選擇椎板間或椎間孔入路，神經(jīng)根管或出口區(qū)狹窄選擇椎間孔入路[22]。與傳統(tǒng)開放減壓手術(shù)相比，PED具有手術(shù)視野清晰、出血少、有限精準(zhǔn)減壓、對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小、避免術(shù)后瘢痕與硬膜廣泛的粘連以及神經(jīng)根周圍的纖維化等優(yōu)點(diǎn)[23]。Ruetten等[24]采用經(jīng)椎板間入路對(duì)椎間盤突出合并側(cè)隱窩狹窄患者進(jìn)行減壓，其短期臨床效果滿意，74.5%的患者術(shù)后腿痛癥狀完全緩解，術(shù)后并發(fā)癥及翻修率明顯低于顯微鏡下側(cè)隱窩減壓手術(shù)組。雖然PED減壓技術(shù)擁有許多優(yōu)點(diǎn)，但是目前大多數(shù)脊柱外科醫(yī)師還不太熟悉脊柱內(nèi)鏡技術(shù)，學(xué)習(xí)曲線較為陡峭，畢竟內(nèi)鏡下操作技術(shù)的全面掌握是手術(shù)順利進(jìn)行的保證[25]。此外，目前PED減壓技術(shù)治療腰椎管狹窄癥的文獻(xiàn)報(bào)道還不多，長(zhǎng)期療效還有待進(jìn)一步觀察。

2.2 單側(cè)入路雙側(cè)減壓技術(shù) 單側(cè)入路雙側(cè)減壓技術(shù)是治療老年性腰椎管狹窄癥的微創(chuàng)化手術(shù)方式。該術(shù)式是在單側(cè)減壓后再行對(duì)側(cè)潛行減壓，其最大的優(yōu)點(diǎn)為保留棘突、棘上和棘間韌帶、對(duì)側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，術(shù)后脊柱穩(wěn)定性好，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。1988年Young等[26]首先提出顯微鏡下腰椎經(jīng)單側(cè)椎板間入路對(duì)側(cè)潛行減壓的手術(shù)方式治療腰椎管狹窄癥。2002年Guiot等[27]報(bào)道通過(guò)MED經(jīng)單側(cè)椎板間入路進(jìn)行雙側(cè)減壓治療退變性腰椎管狹窄癥，取得良好的臨床效果。單側(cè)入路雙側(cè)減壓的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)脊柱后方結(jié)構(gòu)的損傷小，術(shù)后對(duì)脊柱的穩(wěn)定性影響小，術(shù)后恢復(fù)快[28]。眾所周知，傳統(tǒng)腰椎后路全椎板減壓手術(shù)需完全切除棘突、棘間和棘上韌帶等脊柱后方結(jié)構(gòu)來(lái)達(dá)到充分減壓的目的，但是常常導(dǎo)致腰椎手術(shù)失敗綜合征的發(fā)生。生物力學(xué)研究證明正常脊柱棘突和棘上韌帶可以承載19%的前屈力量。Kato等[29]通過(guò)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)切除棘上和棘突韌帶后，脊柱需要依靠周邊的肌肉來(lái)維持脊柱正常的屈伸活動(dòng)，長(zhǎng)期活動(dòng)積累導(dǎo)致腰肌勞損，最后遺留腰痛癥狀。相比傳統(tǒng)腰椎后路全椎板減壓手術(shù)，單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)可以極大保留棘上、棘突韌帶以及脊柱后方骨性結(jié)構(gòu)，保證了脊柱術(shù)后的穩(wěn)定性，從而達(dá)到更加滿意的臨床效果。腰椎管狹窄癥手術(shù)治療的目的在于對(duì)狹窄的椎管進(jìn)行充分減壓以緩解相應(yīng)的臨床癥狀。Yasar等[30]認(rèn)為應(yīng)對(duì)影像學(xué)上提示有嚴(yán)重狹窄的部位進(jìn)行預(yù)防性減壓，不應(yīng)該局限于引起臨床癥狀的狹窄范圍。但是Jolles等[31]認(rèn)為影像學(xué)上的狹窄不能成為手術(shù)進(jìn)行減壓的指征，而是需要結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行精準(zhǔn)減壓，從而可以避免手術(shù)對(duì)腰椎過(guò)度的破壞，影響脊柱的穩(wěn)定。因此，通過(guò)單側(cè)入路雙側(cè)減壓技術(shù)既可以達(dá)到椎管有效的充分減壓，實(shí)現(xiàn)影像學(xué)上狹窄部位的預(yù)防性減壓，又可以極大地降低手術(shù)的創(chuàng)傷，保留更多的骨性組織及脊柱后方韌帶復(fù)合體，患者術(shù)后恢復(fù)更快速，臨床效果也更加地顯著。

3 內(nèi)固定技術(shù)

退變性腰椎管狹窄癥手術(shù)過(guò)程中常常需要對(duì)狹窄的范圍進(jìn)行有效的減壓，但由于術(shù)中切除了椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，摘除了全部椎間盤并進(jìn)行椎間融合，破壞了脊柱的穩(wěn)定性，常常需要進(jìn)行椎弓根螺釘來(lái)重建脊柱的穩(wěn)定性。傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的置入椎弓根螺釘?shù)男g(shù)式需對(duì)椎旁肌進(jìn)行廣泛的分離牽拉，導(dǎo)致對(duì)腰椎椎旁肌過(guò)度的破壞，而這種損傷又有可能成為患者術(shù)后長(zhǎng)期殘留腰背痛的最大原因，甚至這種疼痛會(huì)抵消融合手術(shù)本應(yīng)達(dá)到的臨床療效，出現(xiàn)所謂的“融合病”或“腰椎手術(shù)失敗綜合征”。因此對(duì)脊柱內(nèi)固定技術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，其主要理念在于通過(guò)各種微創(chuàng)手術(shù)方式最大程度地保護(hù)椎旁肌及軟組織，避免術(shù)中對(duì)椎旁肌的損傷以及因手術(shù)導(dǎo)致的肌肉萎縮。

3.1 經(jīng)椎旁肌間隙行雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù) 椎旁肌由多裂肌、最長(zhǎng)肌和髂肋肌組成，屬于脊柱的背伸肌群。多裂肌作為穩(wěn)定腰骶區(qū)最重要的肌群，起自上位椎體的棘突和椎板，斜行向下止于下位椎體的橫突，對(duì)脊柱節(jié)段間的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)、剪切力起到穩(wěn)定控制作用[32]。多裂肌由腰神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)束的內(nèi)側(cè)支支配，并且屬于單節(jié)段單一神經(jīng)唯一支配，無(wú)分支間的相互支配[33]。傳統(tǒng)后路手術(shù)需廣泛剝離椎旁肌來(lái)暴露手術(shù)視野進(jìn)行徹底減壓、來(lái)實(shí)現(xiàn)椎弓根螺釘置入的內(nèi)傾角，然而最后卻極大地?fù)p傷了椎旁肌的血液供應(yīng)和唯一的支配神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后多裂肌與椎板形成瘢痕，多裂肌失神經(jīng)支配后出現(xiàn)肌肉退行性變、纖維化、脂肪沉著等不可逆的變性，嚴(yán)重影響了其正常的生理功能，術(shù)后容易出現(xiàn)頑固的腰背痛。Suwa等[34]通過(guò)對(duì)比各種腰椎手術(shù)后認(rèn)為手術(shù)過(guò)程中對(duì)椎旁肌的創(chuàng)傷是造成肌肉萎縮的重要原因。Hodges等[35]通過(guò)對(duì)豬進(jìn)行切斷腰神經(jīng)內(nèi)側(cè)支的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)后多裂肌在短期內(nèi)出現(xiàn)萎縮，可能與多裂肌失神經(jīng)支配后肌纖維蛋白合成減少、血流量下降有關(guān)。通過(guò)尋找椎旁肌間自然間隙來(lái)暴露手術(shù)視野是對(duì)椎旁肌最小的損傷。Wiltse于1973年首次提出經(jīng)多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙入路進(jìn)行椎弓根置釘。經(jīng)肌間隙暴露手術(shù)區(qū)域，不需剝離多裂肌，保護(hù)了多裂肌深面唯一神經(jīng)支配，避免了失神經(jīng)支配的肌肉萎縮，保留了多裂肌與棘突的起點(diǎn)，術(shù)后肌間不形成瘢痕組織，維持了多裂肌的正常生理功能，降低了術(shù)后“融合病”或“腰椎手術(shù)失敗綜合征”的發(fā)生。方向前等[36]術(shù)中采用微型椎板拉鉤牽開椎旁組織，從而暴露椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，最終可以在直視下參照解剖標(biāo)志擰入椎弓根釘，避免了對(duì)內(nèi)側(cè)多裂肌的止點(diǎn)剝離導(dǎo)致的完全性損傷，更加全面實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)化治療腰椎管狹窄。此外，國(guó)內(nèi)許多學(xué)者在MED下進(jìn)行減壓椎體間融合術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥的微創(chuàng)手術(shù)方案中同樣通過(guò)減壓切口開窗側(cè)經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙來(lái)實(shí)現(xiàn)椎弓根釘?shù)闹萌隱37]。

3.2 經(jīng)皮穿刺椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù) 傳統(tǒng)手術(shù)通過(guò)脊柱后路安裝椎弓根螺釘需要充分暴露手術(shù)區(qū)域并根據(jù)直視下解剖標(biāo)志來(lái)判定椎弓根螺釘置入點(diǎn)準(zhǔn)確的位置和方向，這樣需要術(shù)中剝離椎旁肌，導(dǎo)致多裂肌損傷、失神經(jīng)支配、肌肉瘢痕纖維化。近年來(lái)，經(jīng)皮穿刺椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)發(fā)展較快，其中最具有代表的就是Sextant經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)（樞法模公司）和Viper椎弓根螺釘系統(tǒng)（強(qiáng)生公司）。該項(xiàng)技術(shù)通過(guò)C型臂X線機(jī)透視椎弓根中心點(diǎn)，經(jīng)皮穿刺引入導(dǎo)針，并沿導(dǎo)絲安裝椎弓根螺釘，最后使用特殊的連接桿置入裝置安裝連接桿。手術(shù)過(guò)程中不需要?jiǎng)冸x椎旁肌，對(duì)椎旁肌和其支配的神經(jīng)損傷較小，最大程度地保留脊柱后柱結(jié)構(gòu)，減少手術(shù)出血量，真正實(shí)現(xiàn)了脊柱微創(chuàng)化置釘。經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)目前已逐步應(yīng)用于治療腰椎退行性疾病，同時(shí)配合精準(zhǔn)式減壓術(shù)，大大減少了對(duì)軟組織的損傷[38]，實(shí)現(xiàn)老年性腰椎管狹窄治療的快速康復(fù)。

3.3 數(shù)字化導(dǎo)航模塊輔助腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù) 目前腰椎椎弓根螺釘置釘最常用的方法就是解剖標(biāo)志法，根據(jù)術(shù)中解剖標(biāo)志點(diǎn)和術(shù)前影像資料來(lái)明確進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針角度，其主要依靠術(shù)者經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷。如果螺釘位置不當(dāng)和反復(fù)調(diào)整置入的椎弓根螺釘，不僅增加神經(jīng)損傷的概率，而且再次置入的螺釘固定強(qiáng)度要明顯弱于首次正確置入的固定強(qiáng)度[39]。近年來(lái)，各種數(shù)字化導(dǎo)航模塊（3D打印技術(shù)）在腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定中開始逐步應(yīng)用，該項(xiàng)技術(shù)在計(jì)算機(jī)輔助下進(jìn)行虛擬測(cè)量椎弓根最狹窄處的寬度和高度，模擬釘?shù)赖拈L(zhǎng)度、置釘?shù)姆较颍员氵x擇合適規(guī)格的椎弓根螺釘，然后通過(guò)3D打印出個(gè)體化腰椎導(dǎo)航模塊進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)模擬置釘，置入椎弓根螺釘后可觀察椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針?lè)较蚝吐葆斣谧倒鶅?nèi)的位置等。采用計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航法直視下判斷椎弓根螺釘置入點(diǎn)和方向，其椎弓根皮質(zhì)穿破率在5%以下，大大提高了椎弓根置釘?shù)臏?zhǔn)確性和安全性[40]。國(guó)內(nèi)學(xué)者采用逆向工程原理和快速成型技術(shù)設(shè)計(jì)出個(gè)體化腰椎椎弓根螺釘導(dǎo)航模板，并應(yīng)用該導(dǎo)航模板實(shí)現(xiàn)螺釘?shù)臏?zhǔn)確置入[41]。由于個(gè)體化計(jì)算機(jī)腰椎模板設(shè)計(jì)的專業(yè)要求較高以及3D打印設(shè)備費(fèi)用成本較昂貴，限制了該項(xiàng)技術(shù)的全面推廣普及。但是隨著科技發(fā)展和需求的增加，未來(lái)數(shù)字化腰椎椎弓根導(dǎo)航模板技術(shù)將會(huì)廣泛應(yīng)用于臨床中。

綜上所述，目前治療老年退變性腰椎管狹窄癥的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)得到快速的發(fā)展，其微創(chuàng)的理念在于以最小的創(chuàng)傷獲取最大的手術(shù)效果，但并不只是過(guò)分的追求最小的切口，卻忽略術(shù)后療效的要求，需結(jié)合患者的癥狀體征及影像學(xué)來(lái)綜合決定減壓、融合、內(nèi)固定的方式。由于微創(chuàng)手術(shù)暴露的范圍較局限，操作較為困難，容易出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、腦脊液漏等相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥，這就要求脊柱外科醫(yī)師對(duì)脊柱微創(chuàng)解剖結(jié)構(gòu)的全面了解，技術(shù)操作的長(zhǎng)時(shí)間學(xué)習(xí)積累，手術(shù)適應(yīng)證的嚴(yán)格把握。脊柱外科醫(yī)師只有真正地認(rèn)識(shí)微創(chuàng)理念的本質(zhì)，才能實(shí)現(xiàn)臨床意義上真正的微創(chuàng)。

[1]Cheng L,Nie L,Zhang L.Posterior lumbar interbody fusion versus posterolateral fusion in spondylolisthesis:a prospective controlled study in the Han nationality[J].Int Orthop,2009,33(4):1043-1047.doi:10.1007/s00264-008-0588-x.

[2]Li C,He Q,Tang Y,et al.The fate of adjacent segments with pre-existing degeneration after lumbar posterolateral fusion:the influence of degenerative grading[J].Eur Spine J,2015,24(11):2468-2473.doi:10.1007/s00586-015-3921-2.

[3]Butt MF,Dhar SA,Hakeem I,et al.In situ instrumented posterolateral fusion without decompression in symptomatic low-grade isthmic spondylolisthesis in adults[J].Int Orthop,2008,32(5):663-669.doi:10.1007/s00264-007-0367-0.

[4]Park KB,Shin JS,Lee J,et al.Minimum clinically important difference and substantialclinicalbenefit in pain,functional,and quality of life scales in failed back surgery syndrome patients[J].Spine(Phila Pa 1976),2017,42(8):E474-E481.doi:10.1097/BRS.0000000000001950.

[5]Madan SS,Harley JM,Boeree NR.Circumferential and posterolateral fusion for lumbar disc disease[J].Clin Orthop Relat Res,2003(409):114-123.doi:10.1097/01.blo.0000059581.08469.77.

[6]Barrick WT,Schofferman JA,Reynolds JB,et al.Anterior lumbar fusion improves discogenic pain at levels of prior posterolateral fusion[J].Spine(Phila Pa 1976),2000,25(7):853-857.doi:10.1097/00007632-200004010-00014.

[7]Mcafee PC,Devine JG,Chaput CD,et al.The indications for interbody fusion cages in the treatment of spondylolisthesis:analysis of 120 cases[J].Spine(Phila Pa 1976),2005,30(6 Suppl):S60-S65.doi:10.1097/01.brs.0000155578.62680.dd.

[8]Suk SI,Lee CK,Kim WJ,et al.Adding posterior lumbar interbody fusion to pedicle screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondylolytic spondylolisthesis[J].Spine(Phila Pa 1976),1997,22(2):210-219,219-220.doi:10.1097/00007632-199701150-00016.

[9]Kim KT,Lee SH,Lee YH,et al.Clinical outcomes of 3 fusion methods through the posterior approach in the lumbar spine[J].Spine(Phila Pa 1976),2006,31(12):1351-1358.doi:10.1097/01.brs.0000218635.14571.55.

[10]范順武,胡志軍,方向前.腰椎后路手術(shù)中脊旁肌保護(hù)的相關(guān)思考[J].中華骨科雜志,2011(4):400-407.doi:10.3760/cma.j.issn.0253-2352.2011.04.021.

[11]Hee HT,Castro FJ,Majd ME,et al.Anterior/posterior lumbar fusion versus transforaminallumbar interbody fusion:analysis of complications and predictive factors[J].J Spinal Disord,2001,14(6):533-540.doi:10.1097/00002517-200112000-00013.

[12]范順武,方向前,趙興,等.微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)治療下腰椎疾病[J].中華骨科雜志,2007,27(2):81-85.doi:10.3760/j.issn:0253-2352.2007.02.001.

[13]Silvestre C,Mac-Thiong JM,Hilmi R,et al.Complications and morbidities of mini-open anterior retroperitoneallumbar interbody fusion:oblique lumbar interbody fusion in 179 patients[J].Asian Spine J,2012,6(2):89-97.doi:10.4184/asj.2012.6.2.89.

[14]劉進(jìn)平,馮海龍.斜外側(cè)入路腰椎間融合術(shù)在腰椎退行性疾病中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科雜志,2016,32(9):918-922.doi:10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2016.09.015.

[15]Tsantrizos A,Baramki HG,Zeidman S,et al.Segmental stability and compressive strength of posterior lumbar interbody fusion implants[J].Spine(Phila Pa 1976),2000,25(15):1899-1907.doi:10.1097/00007632-200008010-00007.

[16]Park P,Garton HJ,Gala VC,et al.Adjacent segment disease after lumbar or lumbosacral fusion:review of the literature[J].Spine(Phila Pa 1976),2004,29(17):1938-1944.doi:10.1097/01.brs.0000137069.88904.03.

[17]Wong HK,Goh JC,Goh PS.Paired cylindrical interbody cage fit and facetectomy in posterior lumbar interbody fusion in an Asian population[J].Spine(Phila Pa 1976),2001,26(5):572-577.doi:10.1097/00007632-200103010-00024.

[18]Lund T,Oxland TR,Jost B,et al.Interbody cage stabilisation in the lumbar spine:biomechanical evaluation of cage design,posterior instrumentation and bone density[J].J Bone Joint Surg Br,1998,80(2):351-359.doi:10.1302/0301-620X.80B2.7693.

[19]Khoo LT,Fessler RG.Microendoscopic decompressive laminotomy for the treatment of lumbar stenosis[J].Neurosurgery,2002,51(5 Suppl):S146-S154.doi:10.1097/00006123-200211 002-00020.

[20]張春霖,苗森,陳博光,等.雙牽開擺動(dòng)椎間盤鏡技術(shù)治療多節(jié)段腰椎間盤突出癥[J].中華骨科雜志,2011,31(1):44-49.doi:10.3760/cma.j.issn.0253-2352.2011.01.009.

[21]葉春平,徐偉華.磨鉆配合腰椎間盤鏡治療老年性腰神經(jīng)根管狹窄癥的療效分析[J].中國(guó)矯形外科雜志,2014,22(15):1369-1374.doi:10.3977/j.issn.1005-8478.2014.15.05.

[22]Ahn Y,Lee SH,Lee JH,et al.Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy for upper lumbar disc herniation:clinical outcome,prognostic factors,and technical consideration[J].Acta Neurochir(Wien),2009,151(3):199-206.doi:10.1007/s00701-009-0204-x.

[23]Ruetten S,Komp M,Hahn P,et al.[Decompression of lumbar lateral spinal stenosis:full-endoscopic,interlaminar technique][J].Oper Orthop Traumatol,2013,25(1):31-46.doi:10.1007/s00064-012-0195-2.

[24]Ruetten S,Komp M,Merk H,et al.Surgical treatment for lumbar lateral recess stenosis with the full-endoscopic interlaminar approach versus conventional microsurgical technique:a prospective,randomized,controlled study[J].J Neurosurg Spine,2009,10(5):476-485.doi:10.3171/2008.7.17634.

[25]Xu H,Liu X,Liu G,et al.Learning curve of full-endoscopic technique through interlaminar approach for L5/S1 disk herniations[J].Cell Biochem Biophys,2014,70(2):1069-1074.doi:10.1007/s12013-014-0024-3.

[26]Young S,Veerapen R,O'Laoire SA.Relief of lumbar canal stenosis using multilevel subarticularfenestrations as analternative to wide laminectomy:preliminary report[J].Neurosurgery,1988,23(5):628-633.doi:10.1227/00006123-198811 000-00014.

[27]Guiot BH,Khoo LT,Fessler RG.A minimally invasive technique for decompression of the lumbar spine[J].Spine(Phila Pa 1976),2002,27(4):432-438.doi:10.1603/0022-0493(2007)100[459:AOAEOD]2.0.CO;2.

[28]Papavero L,Thiel M,Fritzsche E,et al.Lumbar spinal stenosis:prognostic factors for bilateral microsurgical decompression using a unilateral approach[J].Neurosurgery,2009,65(6 Suppl):182-187.doi:10.1227/01.NEU.0000341906.65696.08.

[29]Kato M,Konishi S,Matsumura A,et al.Clinical characteristics of intraspinal facet cysts following microsurgical bilateral decompression via a unilateral approach for treatment of degenerative lumbar disease[J].European Spine Journal,2013,22(8):1750-1757.doi:10.1007/s00586-013-2763-z.

[30]Yasar B,Simsek S,Er U,et al.Functional and clinical evaluation for the surgicaltreatment of degenerative stenosis of the lumbar spinalcanal[J].J Neurosurg Spine,2009,11(3):347-352.doi:10.3171/2009.3.SPINE08692.

[31]Jolles BM,Porchet F,Theumann N.Surgical treatment of lumbar spinal stenosis.Five-year follow-up[J].J Bone Joint Surg Br,2001,83(7):949-953.doi:10.1302/0301-620X.83B7.11722.

[32]Hansen L,de Zee M,Rasmussen J,et al.Anatomy and biomechanics of the back muscles in the lumbar spine with reference to biomechanical modeling[J].Spine(Phila Pa 1976),2006,31(17):1888-1899.doi:10.1097/01.brs.0000229232.66090.58.

[33]Mayer JM,Nuzzo JL.Worksite back and core exercise in firefighters:Effect on development of lumbar multifidus muscle size[J].Work,2015,50(4):621-627.doi:10.3233/WOR-141831.

[34]Suwa H,Hanakita J,Ohshita N,et al.Postoperative changes in paraspinal muscle thickness after various lumbar back surgery procedures[J].Neurol Med Chir(Tokyo),2000,40(3):151-155.doi:10.2176/nmc.40.151.

[35]Hodges P,Holm AK,Hansson T,et al.Rapid atrophy of the lumbar multifidus follows experimental disc or nerve root injury[J].Spine(Phila Pa 1976),2006,31(25):2926-2933.doi:10.1097/01.brs.0000248453.51165.0b.

[36]方向前,胡志軍,范順武,等.胸腰段骨折經(jīng)肌間隙入路與傳統(tǒng)入路內(nèi)固定的比較研究[J].中華骨科雜志,2009,29(4):315-319.doi:10.3760/cma.j.issn.0253-2352.2009.04.006.

[37]范順武,胡志軍.腰椎后路相關(guān)微創(chuàng)化手術(shù)方式的評(píng)價(jià)[J].浙江醫(yī)學(xué),2011,33(1):1-3,8.

[38]Foley KT,Gupta SK.Percutaneous pedicle screw fixation of the lumbar spine:preliminary clinical results[J].J Neurosurg,2002,97(1 Suppl):7-12.doi:10.3171/foc.2001.10.4.11.

[39]Goda Y,Higashino K,Toki S,et al.The Pullout strength of pedicle screws following redirection after lateral wall breach or end-plate breach[J].Spine(Phila Pa 1976),2016,41(15):1218-1223.doi:10.1097/BRS.0000000000001600.

[40]Lim MR,Girardi FP,Yoon SC,et al.Accuracy of computerized frameless stereotactic image-guided pedicle screw placement into previously fused lumbar spines[J].Spine(Phila Pa 1976),2005,30(15):1793-1798.doi:10.1097/01.brs.0000171905.38459.b7.

[41]Lu S,Xu YQ,Zhang YZ,et al.A novel computer-assisted drill guide template forlumbarpedicle screw placement:a cadaveric and clinical study[J].Int J Med Robot,2009,5(2):184-191.doi:10.1002/rcs.249.