嚴(yán)紫霞 陳益明 張聞 梅瑾
早、中孕產(chǎn)前篩查是指分別在早孕期(9~13+6周)和中孕期(15~20+6周)通過簡便、經(jīng)濟(jì)和較少創(chuàng)傷的檢測方法,從孕婦群體中發(fā)現(xiàn)某些有先天性缺陷和遺傳性疾病胎兒的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦,以便進(jìn)一步明確診斷[1-2]。為評估杭州市淳安縣早、中孕期婦女血清學(xué)產(chǎn)前篩查唐氏綜合征(Down’s syndrome,DS)、愛德華茲綜合征(Edwards syndrome,ES)和開放性神經(jīng)管畸形(open neural tube defects,ONTD)胎兒的篩查效果,本研究分析了13 067例早、中孕期婦女血清學(xué)產(chǎn)前篩查結(jié)果、染色體核型及妊娠結(jié)局,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 對象 選取2015年1月至2017年12月淳安縣8家產(chǎn)前篩查采血點(diǎn)自愿接受產(chǎn)前篩查的早、中孕期婦女13 067例。采血前確認(rèn)孕婦姓名、出生日期、孕齡、體重、末次月經(jīng)、B超頂臂徑或雙頂徑資料、是否吸煙、雙胎或多胎、胰島素依賴型糖尿病、異常妊娠史、家族史、聯(lián)系電話等信息。孕婦篩查前均簽署知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 試劑和儀器 妊娠相關(guān)血漿蛋白A(PAPP-A)試劑(批號(hào):649875),游離人絨毛膜促性腺激素β亞基(Free β-hCG)單一試劑盒(批號(hào):648233),甲胎蛋白(AFP)/Free β-hCG 雙標(biāo)記試劑盒(批號(hào):644147),1235 Auto DELFIA自動(dòng)時(shí)間分辨熒光免疫分析均來自美國PerkinElmer(Wallac)公司。
1.2.2 篩查指標(biāo)和方案 在淳安縣8家產(chǎn)前篩查采血點(diǎn)抽取孕婦空腹靜脈血2~3ml,30min后分離血清標(biāo)本并保存于2~8℃冰箱,1周內(nèi)送至杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)前篩查中心進(jìn)行檢測。3種篩查指標(biāo)和方案:(1)早孕期檢測母血清PAPP-A和Free β-hCG水平;(2)中孕期檢測母血清AFP和Free β-hCG;(3)早中孕聯(lián)合篩查方案采用三聯(lián)篩查方案,即將該孕婦在中孕期檢測的AFP、Free β-hCG結(jié)果數(shù)據(jù)匹配其早孕期檢測的PAPP-A結(jié)果。
1.2.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 采用配套的LifeCycle 4.0軟件[美國PerkinElmer(Wallac)公司],結(jié)合孕婦年齡、體質(zhì)量及孕周等情況,計(jì)算出DS、ES的風(fēng)險(xiǎn)率和ONTD的陽性或陰性結(jié)果。按2010年衛(wèi)生部關(guān)于中孕期母血清學(xué)產(chǎn)前篩查行業(yè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)要求,DS≥1∶270、ES≥1∶350 為高風(fēng)險(xiǎn),AFP≥2.50MOM為ONTD陽性[1]。DS和ES臨界風(fēng)險(xiǎn)判定參照相關(guān)文獻(xiàn)[3-4],以 DS 1∶270~1∶1 000、ES 1∶350~1∶1 000為臨界風(fēng)險(xiǎn)。DS、ES臨界風(fēng)險(xiǎn)的孕婦建議進(jìn)行外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查(non-invasive prenatal testing,NIPT),DS、ES高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦建議進(jìn)行羊水細(xì)胞染色體核型分析,ONTD陽性的孕婦建議進(jìn)行超聲診斷。
1.2.4 NIPT檢測 采集孕婦外周血5ml,提取胎兒游離DNA,制備文庫,依托Life Tech的Ion Proton平臺(tái),采用BioelectronSeq 4000基因測序儀(北京博奧生物有限公司),應(yīng)用半導(dǎo)體測序法進(jìn)行高通量基因測序及數(shù)據(jù)分析,預(yù)測胎兒患DS、ES的風(fēng)險(xiǎn)率。
1.2.5 羊膜腔穿刺和羊水細(xì)胞培養(yǎng)染色體核型分析對產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦,在知情同意后于妊娠l6~22+6周在無菌環(huán)境下進(jìn)行超聲引導(dǎo)下羊膜腔穿刺,抽取孕婦羊水28ml,于無菌專用離心管中送檢,進(jìn)行羊水染色體細(xì)胞培養(yǎng)。染色體核型分析參照人類遺傳學(xué)國際命名體制(ISCN2013)標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行。
1.3 妊娠結(jié)局隨訪 每例篩查對象均在新生兒出生前后由當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)婦保醫(yī)生進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)隨訪,并對新生兒進(jìn)行常規(guī)體格檢查。按照中國出生缺陷監(jiān)測網(wǎng)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[6]。
2.1 DS、ES和ONTD高風(fēng)險(xiǎn)陽性檢出率 13 067例篩查孕婦中,單獨(dú)早孕期篩查5 471例,檢出DS和ES高風(fēng)險(xiǎn)398和36例,兩者陽性檢出率分別為7.27%和0.66%;單獨(dú)中孕期篩查3 039例,檢出DS、ES和ONTD高風(fēng)險(xiǎn) 328、21和 11例,3者陽性檢出率分別為10.79%、0.69%和0.36%;早中孕聯(lián)合篩查4 557例,檢出DS、ES和ONTD高風(fēng)險(xiǎn)265、14和30例,3者陽性檢出率分別為5.81%、0.31%和0.66%。
2.2 篩查孕婦接受羊水穿刺、NIPT檢測和超聲診斷結(jié)果 13 067例篩查孕婦中,網(wǎng)絡(luò)隨訪12 988例,隨訪率為99.40%。孕婦年齡15.84~46.70歲,中位年齡29.4歲;其中≥35歲的有1 279例(9.85%)。其中高風(fēng)險(xiǎn)孕婦774例,包括DS高風(fēng)險(xiǎn)690例,ES高風(fēng)險(xiǎn)43例,ONTD高風(fēng)險(xiǎn)41例;低風(fēng)險(xiǎn)孕婦12 214例。2015—2017年高風(fēng)險(xiǎn)孕婦接受羊水穿刺率為34.24%;NIPT送檢率為39.92%;超聲診斷35例,診斷率為85.37%(35/41)。低風(fēng)險(xiǎn)孕婦接受羊水穿刺率為0.52%,NIPT送檢率為2.48%。高風(fēng)險(xiǎn)孕婦接受羊水穿刺率由2015年的42.19%下降到2017年的29.33%,見表1。
2.3 隨訪孕婦妊娠結(jié)局 隨訪的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦經(jīng)羊水穿刺檢查和超聲檢查,確診DS 9例、ES 1例、ONTD 1例;隨訪的低風(fēng)險(xiǎn)孕婦經(jīng)NIPT檢測確診DS 1例、ES 2例、ONTD 4例。
表1 2015—2017年淳安縣產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)孕婦接受羊水穿刺和NIPT檢測情況
本研究顯示,淳安縣高風(fēng)險(xiǎn)孕婦接受羊水穿刺率由2015年的42.19%下降到2017年的29.33%,這與NIPT技術(shù)的發(fā)展以及國家全面開放二孩政策后年齡>35歲的孕婦增加,參與NIPT篩查的人數(shù)逐年增加有關(guān)。Chitty等[7]研究表明在934例DS風(fēng)險(xiǎn)值>1∶150的孕婦中,有 695例(74.4%)選擇 NIPT,166例(17.8%)選擇羊水穿刺,73例(7.8%)拒絕進(jìn)一步檢測;2 241例風(fēng)險(xiǎn)值在 1∶151~1∶1 000 孕婦中,有 1 799(80.3%)例孕婦選擇NIPT檢測。說明孕婦更喜歡選擇無創(chuàng)傷性的NIPT檢測,今后工作應(yīng)加強(qiáng)對NIPT高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的轉(zhuǎn)診工作,提高羊水穿刺率,從而減少人口缺陷患兒出生。其次,在低風(fēng)險(xiǎn)孕婦中有部分臨界風(fēng)險(xiǎn)的孕婦進(jìn)行了NIPT檢測。今后在管理好高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的同時(shí),應(yīng)密切關(guān)注部分臨界風(fēng)險(xiǎn)和超聲檢查胎兒異常孕婦的產(chǎn)前診斷工作,減少假陰性病例發(fā)生。
本研究顯示早中孕聯(lián)合篩查的高風(fēng)險(xiǎn)陽性率相對另外兩種篩查方案低,本地區(qū)孕婦人群的篩查方案不管是采用早孕期篩查、早中孕聯(lián)合篩查還是單獨(dú)中孕期篩查,DS高風(fēng)險(xiǎn)陽性率均較高,分別為7.27%、5.81%和10.79%,與姜淑芳等[8]研究結(jié)果中3種方案高風(fēng)險(xiǎn)陽性率為10.9%、5.4%和9.8%相符。造成本轄區(qū)孕婦人群篩查高風(fēng)險(xiǎn)陽性率偏高的原因,主要是由于本地區(qū)高齡孕婦所占比例較高,占9.85%;其次,本轄區(qū)孕婦人群早孕篩查檢測胎兒頸項(xiàng)透明層值相對其他區(qū)縣少。本研究顯示,相比其他兩種篩查方案,早中孕整合篩查的優(yōu)點(diǎn)是篩查檢出率最低,這樣可以減少許多假陽性孕婦去做有流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的羊水穿刺術(shù)。
本研究結(jié)果還顯示,隨訪的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦經(jīng)羊水穿刺檢查和超聲檢查,確診DS 9例、ES 1例、ONTD 1例;隨訪的低風(fēng)險(xiǎn)孕婦經(jīng)NIPT檢測確診DS 1例、ES 2例、ONTD 4例。說明早中孕期婦女血清產(chǎn)前篩查檢測,可以減少產(chǎn)前診斷壓力,是降低本地區(qū)缺陷胎兒出生的有效措施,但門診隨訪中應(yīng)注意篩查結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的轉(zhuǎn)診工作。
[1]衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì).胎兒常見染色體異常與開放性神經(jīng)管缺陷的產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)第一部分:中孕期母血清學(xué)產(chǎn)前篩查[J].中國產(chǎn)前診斷雜志(電子版),2011,3(3):42-47.
[2]國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳.《關(guān)于規(guī)范有序開展孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查與診斷工作的通知(附件:1).孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)規(guī)范》(國衛(wèi)辦婦幼發(fā)〔2016〕45號(hào))[Z].2016-11-9.
[3]陳怡博,陳志央,余頎,等.妊娠中期唐氏綜合征篩查中風(fēng)險(xiǎn)人群的回顧性分析[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,15(7):425-428.doi:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2012.07.006.
[4]Angelova L,Gadancheva V,Konstantinova D,et al.[Materna l biochemical screening-an approach for genetic prevention.part 2.sequential approach with integrated risk assessment][J].Akusherstvo I Ginekologiia,2013,52(5):14-18.
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[6]全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測辦公室.中國出生缺陷監(jiān)測系統(tǒng)疑難和微小畸形報(bào)告指南(試用版2012)[R].全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測及年報(bào)通訊,北京:衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司,2013,50(1):1-7.
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[8]姜淑芳,付玉榮,馬瑩,等.早中孕期血清學(xué)篩查唐氏綜合征策略比較[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2017,38(4):313-316.