早卵泡期超長(zhǎng)方案結(jié)合選擇性單囊胚移植在體外受精中的應(yīng)用

趙軍招 應(yīng)映芬

趙軍招，醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。溫州市重點(diǎn)創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院生殖中心主任。省“151”第三層次和市“551”第二層次人才。中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)生育力保存委員會(huì)常務(wù)委員；省醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育與生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)第六屆委員會(huì)臨床學(xué)組副組長(zhǎng)；省人口與健康學(xué)會(huì)生殖健康專業(yè)委員會(huì)副主任委員；山東大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版和溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)審稿專家。以第一或通信作者發(fā)表論著40多篇。主持課題獲省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)和省醫(yī)藥衛(wèi)生創(chuàng)新一等獎(jiǎng)。

自1978年第1例試管嬰兒誕生以來(lái)，體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）已成為世界各國(guó)治療不孕癥的重要手段。IVF-ET治療需要借助不同的促排卵方案。目前臨床上常用的控制性超促排卵方案根據(jù)是否使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a） 分為GnRH-a降調(diào)節(jié)方案和非GnRH-a降調(diào)節(jié)方案。根據(jù)GnRH-a使用時(shí)間以及劑量將常見(jiàn)的GnRH-a降調(diào)節(jié)方案分為黃體期標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)方案、卵泡期長(zhǎng)方案、超長(zhǎng)方案、改良超長(zhǎng)方案、口服避孕藥后長(zhǎng)方案以及短方案等。非GnRH-a降調(diào)節(jié)方案主要包括自然周期方案、微刺激方案、促性腺激素釋放激素拮抗劑方案、黃體期促排卵方案、卵泡期高孕酮狀態(tài)下的超促排卵方案等。為患者制定個(gè)體化的控制性超促排卵方案，以期獲得高質(zhì)量的卵子和優(yōu)質(zhì)胚胎，提高臨床妊娠率和活產(chǎn)率，降低并發(fā)癥的發(fā)生，是目前臨床工作中需解決的關(guān)鍵問(wèn)題。本文著重談?wù)勗缏雅萜诔L(zhǎng)方案結(jié)合選擇性單囊胚移植在體外受精中的應(yīng)用。

1 早卵泡期超長(zhǎng)方案的應(yīng)用

IVF-ET治療過(guò)程中最關(guān)鍵的步驟就是控制性超促排卵，它是指通過(guò)應(yīng)用外源性促排卵藥物誘發(fā)多個(gè)卵泡的發(fā)育和成熟。理想的控制性超促排卵方案應(yīng)該是藥物使用劑量低、獲得卵子數(shù)目合理、卵子質(zhì)量較高、超促排卵過(guò)程中及促排后內(nèi)分泌環(huán)境及子宮內(nèi)膜條件均適合胚胎的著床和發(fā)育、促排的周期取消率和不良反應(yīng)如卵巢過(guò)度刺激綜合征（ovarian hyper stimularion syndrome，OHSS）發(fā)生率低、可以精確地調(diào)控整個(gè)控制性超促排卵的過(guò)程。

1.1 早卵泡期超長(zhǎng)方案在子宮內(nèi)膜異位癥患者中的應(yīng)用 子宮內(nèi)膜異位癥是女性不孕患者的重要病因之一。在IVF-ET中，針對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者的治療方案是以GnRH-a為主的超長(zhǎng)降調(diào)節(jié)方案，但其治療效果并不十分理想。超長(zhǎng)降調(diào)節(jié)方案通過(guò)抑制黃體晚期內(nèi)源性LH峰上升，促進(jìn)卵泡發(fā)育的同步化，并且可通過(guò)提高子宮內(nèi)膜容受性和降低盆腔中對(duì)胚胎產(chǎn)生毒性反應(yīng)的細(xì)胞因子濃度，改善盆腔內(nèi)環(huán)境而有利于胚胎的著床。但是超長(zhǎng)降調(diào)節(jié)方案有一個(gè)很明顯的不良反應(yīng)，即2～3個(gè)月的垂體脫敏狀態(tài)，使得卵巢功能壓制過(guò)深。在多次GnRH-a針的降調(diào)節(jié)后再進(jìn)行促性腺激素（Gonadotropin，Gn）超促排卵時(shí)發(fā)現(xiàn)卵巢功能壓制較深，使得臨床需要更大量的Gn啟動(dòng)量和Gn總量，甚至增加周期取消率，這在很大程度上增加了患者的時(shí)間以及經(jīng)濟(jì)成本。

Becchetti等[1]研究顯示GnRH-a可增加子宮內(nèi)膜胞飲突的數(shù)量，增強(qiáng)整合素的表達(dá)，從而提高子宮內(nèi)膜容受性；同時(shí)可降低盆腔中對(duì)胚胎產(chǎn)生毒性反應(yīng)的IL和TNF濃度，改善盆腔內(nèi)環(huán)境，從而有利于胚胎的著床。改良超長(zhǎng)方案可以明顯提高子宮內(nèi)膜異位癥患者的臨床妊娠率。改良超長(zhǎng)方案因其在改善子宮內(nèi)膜容受性及增加卵泡和內(nèi)膜發(fā)育的同步性等方面的作用，日漸受到生殖一線臨床醫(yī)師的關(guān)注。

改良超長(zhǎng)方案的使用方法也不盡相同：有口服避孕藥一定時(shí)間后注射一定劑量的長(zhǎng)效GnRH-a，有注射一次一定劑量的長(zhǎng)效GnRH-a后再次注射一定劑量的長(zhǎng)效GnRH-a，有上一周期的黃體中期進(jìn)行一次全量長(zhǎng)效GnRH-a等。這些方案與傳統(tǒng)黃體期標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)方案相比，體現(xiàn)了改良超長(zhǎng)方案在垂體脫敏狀態(tài)的適宜程度和在內(nèi)膜移植環(huán)境的優(yōu)化。鑒于口服避孕藥后注射GnRH-a或者2次注射GnRH-a仍然需要耗費(fèi)患者較多的時(shí)間成本，本中心經(jīng)過(guò)借鑒實(shí)踐，通過(guò)患者來(lái)月經(jīng)1～3d進(jìn)行一次全量長(zhǎng)效劑量GnRH-a 3.75mg的注射，32～38d后根據(jù)卵泡大小和血清中激素水平確定啟動(dòng)促排時(shí)間——這種卵泡期超長(zhǎng)方案在達(dá)到適宜的垂體降調(diào)節(jié)狀態(tài)的前提下，時(shí)間成本大大縮短，患者注射針劑次數(shù)大大減少，優(yōu)化移植環(huán)境，最大程度縮短患者的達(dá)活產(chǎn)時(shí)間，從而最終提高患者的就診效率和滿意度。

Broekmans等[2]研究表明正常育齡婦女無(wú)論是在早卵泡期還是黃體中期單次注射長(zhǎng)效GnRH-a 3.75mg后2周內(nèi)源性激素可達(dá)完全抑制水平，3～4周后促卵泡生成素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）水平逐漸恢復(fù)，7～8 周后雌激素（Estradiol，E2）水平開(kāi)始上升，LH 水平的抑制作用可持續(xù)至給藥8周。國(guó)內(nèi)伍瓊芳研究團(tuán)隊(duì)在早卵泡期超長(zhǎng)方案的應(yīng)用證實(shí)，在早卵泡期單次給予全量GnRH-a行垂體降調(diào)節(jié)，30d后隨著體內(nèi)FSH水平的逐漸恢復(fù)開(kāi)始啟動(dòng)超促排卵，而LH的持續(xù)抑制作用可以避免內(nèi)源性LH峰的產(chǎn)生[3]。本中心在早卵泡期超長(zhǎng)方案的不斷探索和推廣應(yīng)用的實(shí)踐效果提示，早卵泡期超長(zhǎng)方案給予一次全量長(zhǎng)效GnRH-a 3.75m后的32～38d后，根據(jù)竇卵泡的蘇醒情況以及性激素的水平，進(jìn)行實(shí)時(shí)啟動(dòng)，并沒(méi)有增加患者的Gn超促排卵的時(shí)間和用量，并且能夠優(yōu)化胚胎移植環(huán)境，提高患者的持續(xù)臨床妊娠率和抱嬰回家率。

1.2 早卵泡期超長(zhǎng)方案在輸卵管積水患者中的應(yīng)用療效 IVF-ET是主要針對(duì)輸卵管疾病患者開(kāi)展的助孕技術(shù)。據(jù)本中心統(tǒng)計(jì)，因輸卵管因素接受IVF-ET助孕的婦女中，有20%存在B超下可視的輸卵管積水。Johnson等[4]研究都證實(shí)了輸卵管積水對(duì)助孕結(jié)局的負(fù)面影響，包括積水對(duì)胚胎的機(jī)械性沖刷、積水內(nèi)的炎性介質(zhì)對(duì)胚胎的毒性反應(yīng)以及降低子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的容受性等。有研究報(bào)道輸卵管積水還可降低子宮內(nèi)膜著床因子的水平；低滲、低K+、低乳酸、低蛋白溶液的積水對(duì)胚胎發(fā)育不利，會(huì)對(duì)IVF-ET的臨床結(jié)局產(chǎn)生不同的影響[5-7]。

究其輸卵管積水的實(shí)質(zhì)，與上面提到的子宮內(nèi)膜異位癥其實(shí)是相類似的，都是產(chǎn)生一定的炎性介質(zhì)影響試管嬰兒結(jié)局。輸卵管積水患者應(yīng)用早卵泡期超長(zhǎng)方案，可以讓卵巢功能休息1個(gè)月左右時(shí)間，從而大大改善盆腔內(nèi)環(huán)境，為新鮮胚胎的種植帶來(lái)最小的炎性盆腔環(huán)境的干擾。當(dāng)然，如果在降調(diào)節(jié)1個(gè)月左右患者進(jìn)行啟動(dòng)后仍然在陰道B超下看到較為明顯的輸卵管積水，可予以適當(dāng)抗生素預(yù)防；在超促排卵啟動(dòng)前或取卵日進(jìn)行輸卵管積水的超聲引導(dǎo)下穿刺。實(shí)踐提示早卵泡期超長(zhǎng)方案同樣適用于輸卵管積水患者，并且可以取得理想的IVF-ET結(jié)局。

1.3 早卵泡期超長(zhǎng)方案在卵巢儲(chǔ)備功能低下患者的應(yīng)用 近年來(lái)接受IVF-ET治療的高齡婦女逐漸增加，38歲以上者占到30%以上。高齡患者的卵巢儲(chǔ)備功能下降尤為明顯，少部分年輕患者也存在卵巢儲(chǔ)備功能下降的現(xiàn)象。即使進(jìn)行試管嬰兒助孕，這些患者的成功率也并不高。針對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能下降，臨床醫(yī)師更多傾向選擇微刺激方案、短方案、超短方案、自然周期等方案。微刺激方案由于沒(méi)有垂體降調(diào)節(jié)過(guò)程，很容易出現(xiàn)早發(fā)的LH峰，提前排卵取不到卵的情況時(shí)有發(fā)生，這給患者帶來(lái)極大的精神壓力。自然周期雖然是通過(guò)卵泡自然生長(zhǎng)規(guī)律監(jiān)測(cè)，但是取卵時(shí)間不容易掌控。

那么，如何改善卵巢儲(chǔ)備功能低下婦女的助孕結(jié)局呢？首先，正確評(píng)估高齡婦女的卵巢儲(chǔ)備功能，選擇合適的促排卵方案，獲得一定數(shù)量的卵子是實(shí)施IVFET治療的必要前提。對(duì)于高齡患者，特別是40歲以上的患者，目前臨床上還沒(méi)有一種理想的超促排卵方案。羅克莉等[8]認(rèn)為卵巢儲(chǔ)備功能低下患者采用改良超長(zhǎng)方案可以取得較好的臨床結(jié)局。改良超長(zhǎng)方案經(jīng)過(guò)GnRH-a的預(yù)處理，使患者充分降調(diào)節(jié)，扳機(jī)日可以獲得良好的LH、孕酮、E2值及內(nèi)膜厚度，從而提高子宮內(nèi)膜容受性[9]。

本中心通過(guò)早卵泡期超長(zhǎng)方案的應(yīng)用，38～42歲的雙側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)在5個(gè)以上的患者臨床妊娠率高達(dá)45%；36歲及以下卵巢儲(chǔ)備功能下降的患者臨床妊娠率達(dá)到60%。說(shuō)明早卵泡期超長(zhǎng)方案同樣適用于卵巢功能下降患者，并且臨床結(jié)局甚佳。

1.4 早卵泡期超長(zhǎng)方案在多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）患者中的應(yīng)用 PCOS是一種生殖內(nèi)分泌紊亂疾病，這一特殊人群采用何種促排卵方案一直存在爭(zhēng)議，國(guó)內(nèi)大多數(shù)生殖中心采用的是傳統(tǒng)長(zhǎng)效長(zhǎng)方案，認(rèn)為該方案有助于PCOS患者獲得較高質(zhì)量的卵子和提高助孕成功率。另外，也有在長(zhǎng)效長(zhǎng)方案之前給予PCOS患者口服避孕藥數(shù)個(gè)月的預(yù)處理，目的在于糾正此類患者LH/FSH比列異常、高雄激素血癥等病理情況[10]。國(guó)外生殖中心大多選擇拮抗劑方案，因其可以有效降低卵巢過(guò)度刺激風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

早卵泡期超長(zhǎng)方案在應(yīng)用全量長(zhǎng)效GnRH-a后，無(wú)需進(jìn)行傳統(tǒng)長(zhǎng)方案之前的口服避孕藥的預(yù)處理，通過(guò)單次全量長(zhǎng)效GnRH-a的注射，使得卵巢功能充分休息，對(duì)于LH/FSH比列異常升高的患者也可以在降調(diào)節(jié)1個(gè)月左右的時(shí)間后達(dá)到理想的垂體脫敏狀態(tài)，更好地控制了患者Gn啟動(dòng)前LH水平。此外，通過(guò)垂體充分降調(diào)節(jié)，更好地控制了扳機(jī)日孕酮水平及孕酮/E2水平，改善了內(nèi)膜的容受性。Orvieto等[11]研究顯示扳機(jī)日A、B型子宮內(nèi)膜更易于胚胎的著床和發(fā)育，而C型子宮內(nèi)膜的著床率明顯降低；改良超長(zhǎng)方案患者扳機(jī)日A、B型子宮內(nèi)膜形態(tài)更高。

本中心在PCOS患者應(yīng)用早卵泡期超長(zhǎng)方案后，同樣使得新鮮胚胎移植的子宮內(nèi)膜環(huán)境改善，增加了胚胎的著床率，提高了此類患者的成功率。

2 選擇性單囊胚移植的推進(jìn)

輔助生殖技術(shù)在國(guó)內(nèi)成功應(yīng)用30年，IVF-ET妊娠率在逐年上升，甚至一些大型生殖中心的成功率達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平。成功率不斷提升的同時(shí)，筆者也將更多的關(guān)注點(diǎn)投向IVF-ET的安全性。IVF-ET的終極目標(biāo)是采用盡量少的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本使患者獲得單個(gè)健康活嬰的出生。傳統(tǒng)的移植策略往往導(dǎo)致多胎妊娠及OHSS等并發(fā)癥發(fā)生率居高不下，致使孕產(chǎn)婦、胎兒相關(guān)并發(fā)癥（妊娠期高血壓、早產(chǎn)、低體重新生兒等）不斷出現(xiàn)。隨著囊胚培養(yǎng)技術(shù)的不斷提高，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)囊胚移植可以達(dá)到更高的胚胎種植率，尤其是選擇性單囊胚移植策略可以提高患者的累積妊娠率，顯著降低多胎妊娠率，有效降低中重度OHSS的發(fā)生率以及異位妊娠率，由此選擇性單囊胚移植的理念應(yīng)運(yùn)而生[12-13]。Mullin等[14]研究表明，選擇性單囊胚移植與雙囊胚移植比較并沒(méi)有降低每個(gè)取卵周期的累積妊娠率，但能避免多胎的發(fā)生，顯著減少輔助生殖治療的多胎妊娠率。

在常規(guī)IVF-ET治療中，一般在胚胎受精后第2天或第3天移植。目前評(píng)價(jià)早期胚胎的形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)仍然存在著較多的主觀因素，對(duì)胚胎的后期發(fā)育潛力難以作出準(zhǔn)確的判斷。隨著囊胚體外培養(yǎng)技術(shù)的提升，許多研究發(fā)現(xiàn)早期胚胎的種植率和臨床妊娠率并沒(méi)有囊胚的高[15-17]，因?yàn)樵缙谂咛?duì)內(nèi)膜種植窗的要求高，無(wú)論是新鮮周期還是冷凍周期，都需要子宮內(nèi)膜和早期胚胎高度的同步化才能收獲好的臨床結(jié)局。但是IVF-ET由于各種超促排卵方案的不同，尤其是促排后期隨著卵泡進(jìn)一步走向成熟，體內(nèi)E2水平的上升，LH和孕酮水平很多時(shí)候也出現(xiàn)了提早升高，使得胚胎種植窗提前打開(kāi)，如果仍然選擇移植早期胚胎往往使得內(nèi)膜和胚胎不同步而導(dǎo)致胚胎種植失敗，降低胚胎的種植率，而囊胚的種植率則不受影響[18]。

早期胚胎從四細(xì)胞、八細(xì)胞發(fā)育至囊胚期具有阻滯現(xiàn)象，逾越八細(xì)胞期的發(fā)育阻滯就成為了具有生命力的胚胎。只有具備良好發(fā)育潛能的早期胚胎才能發(fā)育到囊胚期[19]。所以早期胚胎在體外培養(yǎng)至囊胚的過(guò)程中，將會(huì)自然淘汰發(fā)育潛能差的胚胎，那些生存能力強(qiáng)、質(zhì)量好的胚胎，具有更大發(fā)育潛能的胚胎經(jīng)過(guò)優(yōu)勝劣汰的大自然法則而存留下來(lái)。囊胚移植時(shí)子宮腔內(nèi)pH值較輸卵管內(nèi)低，囊胚對(duì)酸度的適應(yīng)能力較早期胚胎好，可以提高囊胚的存活率；囊胚與子宮內(nèi)膜同步性更好，更符合生殖生理狀態(tài)，因子宮的收縮而排出體外的風(fēng)險(xiǎn)降低，增加囊胚種植率。

雖然選擇性單囊胚移植具有顯著的優(yōu)點(diǎn)，但是并未在國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用開(kāi)展。究其原因，和患者的接受度、IVF-ET的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、囊胚體外培養(yǎng)時(shí)間增加影響胚胎安全性等因素有關(guān)，仍然需要做出更多相關(guān)努力。

3 早卵泡期超長(zhǎng)方案結(jié)合選擇性單囊胚移植

GnRH-a除可通過(guò)垂體水平發(fā)揮其降調(diào)節(jié)作用外，還可直接與卵巢顆粒細(xì)胞的特異位點(diǎn)結(jié)合，抑制卵巢內(nèi)E2和睪酮等類固醇激素的分泌，降低其在卵泡液中的水平。Botero-Ruiz等[20]研究顯示卵母細(xì)胞的成熟與受精能力與卵泡液內(nèi)的E2及睪酮水平呈負(fù)相關(guān)。早卵泡期超長(zhǎng)降調(diào)節(jié)方案可以通過(guò)改善卵泡發(fā)育同步性及調(diào)節(jié)卵泡液中與卵子發(fā)育及受精潛能高相關(guān)的類固醇激素和細(xì)胞因子的分泌來(lái)改善卵子的質(zhì)量。上述利好因素之下，早卵泡期超長(zhǎng)方案聯(lián)合選擇性單囊胚移植周期臨床妊娠率較傳統(tǒng)的黃體期長(zhǎng)方案明顯升高，本中心的數(shù)據(jù)也證實(shí)了這點(diǎn)。

垂體在全量長(zhǎng)效GnRH-a 3.75mg降調(diào)節(jié)后可以有效維持垂體脫敏狀態(tài)至降調(diào)節(jié)后8周，這段時(shí)間內(nèi)需要尋找最佳的啟動(dòng)時(shí)間，言外之意需要準(zhǔn)確判斷卵巢內(nèi)小竇卵泡蘇醒情況。如果大部分卵泡在降調(diào)節(jié)30+d后回訪進(jìn)行卵泡監(jiān)測(cè)提示雙側(cè)卵泡細(xì)小，即雙側(cè)卵巢內(nèi)小竇卵泡的直徑在3mm以內(nèi)時(shí)，筆者認(rèn)為此時(shí)啟動(dòng)需要耗費(fèi)額外的Gn，同時(shí)體內(nèi)E2水平未達(dá)到30pg/ml，更加證明小竇卵泡還沒(méi)有完全蘇醒，需要適當(dāng)推遲啟動(dòng)時(shí)機(jī)；如果全量長(zhǎng)效GnRH-a 1月余后雙側(cè)卵巢內(nèi)已經(jīng)有一批小竇卵泡的直徑達(dá)到5mm，體內(nèi)E2水平達(dá)到30pg/ml時(shí)，說(shuō)明小竇卵泡即將蘇醒，此時(shí)也正是很好的啟動(dòng)時(shí)機(jī)。

總體來(lái)講，早卵泡期超長(zhǎng)方案選擇全量長(zhǎng)效GnRH-a后32～38d評(píng)估患者的垂體脫敏狀態(tài)并進(jìn)行適時(shí)啟動(dòng)，并沒(méi)有顯示Gn劑量和Gn時(shí)間較傳統(tǒng)的黃體期長(zhǎng)方案顯著增加，并不會(huì)顯著增加患者的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本。隨著細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)日益進(jìn)步，囊胚移植周期比例在不斷增加，本中心已經(jīng)成熟開(kāi)展了“全胚養(yǎng)囊”策略，較高的囊胚形成比率、可利用囊胚比率以及優(yōu)質(zhì)囊胚比率極大地改善了患者的臨床妊娠結(jié)局，最大限度地縮短了患者的治療周期，實(shí)現(xiàn)了患者盡快抱嬰回家的愿望。選擇性單囊胚移植在保證臨床妊娠率的同時(shí)，明顯降低了多胎率、晚期流產(chǎn)率、早產(chǎn)率及低體重兒出生率等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生；可作為一種優(yōu)先考慮的臨床移植策略，結(jié)合早卵泡期超長(zhǎng)方案對(duì)胚胎移植環(huán)境的改善，兩者的結(jié)合體現(xiàn)出了較高的性價(jià)比。

綜上所述，早卵泡期超長(zhǎng)方案不僅僅可以在子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管積水、卵巢儲(chǔ)備功能低下、PCOS等患者中有其用武之地，而且臨床結(jié)局令人鼓舞。早卵泡期超長(zhǎng)方案聯(lián)合選擇性單囊胚移植是一種非常值得推廣應(yīng)用的試管嬰兒助孕方案，值得進(jìn)一步大規(guī)模前瞻性臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

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