胎兒超聲心動圖診斷心臟異常的產(chǎn)前咨詢與預(yù)后分析

趙博文

趙博文，現(xiàn)任浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院超聲科主任，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師；中華醫(yī)學(xué)會超聲醫(yī)學(xué)分會婦產(chǎn)超聲學(xué)組組員、中國超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會生殖健康與優(yōu)生優(yōu)育超聲專業(yè)委員會副主委、海醫(yī)會超聲專業(yè)委員會常委及胎兒超聲?？莆瘑T會副主委、中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)研究會超聲分會常委、中國超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會常委、浙江省醫(yī)學(xué)會超聲醫(yī)學(xué)分會副主委、浙江省超聲醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心副主任、浙江省胎兒心臟超聲診斷技術(shù)指導(dǎo)中心主任、《中華超聲影像學(xué)雜志》《中華超聲醫(yī)學(xué)雜志》《中華臨床醫(yī)師雜志》《生物醫(yī)學(xué)工程與臨床》《腫瘤影像學(xué)》《臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志》編委及特邀編委。

胎兒先天性心臟病（congenital heart disease，CHD）是最常見的出生缺陷，是導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎、圍生期死亡、嬰幼兒死亡和先天性致殘的主要原因，嚴(yán)重危害兒童生存及生活質(zhì)量，造成巨大的潛在壽命損失及社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[1]。胎兒超聲心動圖是目前產(chǎn)前了解胎兒主要心血管結(jié)構(gòu)及大體形態(tài)的最常用的無創(chuàng)醫(yī)學(xué)影像檢查方法，其臨床應(yīng)用價值包括內(nèi)臟及心臟位置異常的診斷、先天性心血管畸形的產(chǎn)前診斷、胎兒心律失常的診斷及分型、胎兒心功能及血流動力學(xué)的評估、產(chǎn)前治療療效的檢測與評估等，臨床應(yīng)用主要目的是降低嚴(yán)重的、致命性及現(xiàn)代治療技術(shù)療效不佳、預(yù)后不良的心血管畸形胎兒的出生率，減少圍生期新生兒的死亡率，提高術(shù)后新生兒存活率[1]。產(chǎn)前咨詢是產(chǎn)前診斷的一部分，對妊娠結(jié)局有明顯影響。胎兒心臟異常的診斷一經(jīng)確定，診斷情況及其相關(guān)信息必須通過產(chǎn)前咨詢準(zhǔn)確傳遞到雙親及其家庭[1]。基于目前國內(nèi)外CHD治療水平，利用預(yù)后危險分層體系，可將CHD分為致死及致殘率極高的胎兒CHD、預(yù)后不良的胎兒CHD、預(yù)后尚好的胎兒CHD、有自愈傾向或手術(shù)成功后預(yù)后良好的胎兒CHD和預(yù)后需要個體化評估的胎兒CHD[1]。超聲心動圖成像技術(shù)日新月異、母胎醫(yī)學(xué)發(fā)展與認(rèn)識不斷深入，小兒心臟外科技術(shù)及介入心臟病治療水平的提高，均為產(chǎn)前診斷的胎兒CHD的咨詢與預(yù)后分析提供了新的研究與探索的信息，現(xiàn)對這一領(lǐng)域的現(xiàn)狀與進展進行分析與介紹。

1 胎兒出生缺陷及胎兒先天性心臟病概況

WHO于2000年報道，36個國家1950—1994年新生兒及嬰兒主要死亡原因為CHD[1]。CHD是最常見的先天性結(jié)構(gòu)畸形，活嬰中CHD的發(fā)生率約為0.6%～1.2%[2]；胎兒期CHD的真正發(fā)生率尚無研究報道，但估計是活嬰CHD發(fā)生率的5倍[3]。約30%左右的CHD屬于嚴(yán)重的畸形，是導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎、圍生期死亡、嬰幼兒死亡和先天性致殘的主要原因，嚴(yán)重危害兒童生存及生活質(zhì)量，造成巨大的潛在壽命損失及社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[4－5]。我國每年新增出生缺陷兒約90～120萬例，出生缺陷發(fā)生率約5.6%。2011年CHD占所有監(jiān)測出生缺陷發(fā)現(xiàn)病例的26.7%，2000—2011年圍生期CHD發(fā)生率呈上升趨勢，2011年全國CHD發(fā)生率為2000年的3.56倍，城市為4.41倍，農(nóng)村為2.97倍，我國每年將新增CHD超過13萬例（20萬），新發(fā)CHD生命周期的總經(jīng)濟負(fù)擔(dān)超過126億元[6]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院超聲科/浙江省胎兒心臟超聲診斷技術(shù)指導(dǎo)中心自2005—2016年胎兒心臟超聲檢查人數(shù)逐年增加，從2005年的195例增至2016年的5 135例，12年增加近25倍。同期診斷的胎兒CHD例數(shù)逐年增加，從2005年的27例到2016年的549例，12年增加近20倍。

2 胎兒超聲心動圖的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

出生缺陷是導(dǎo)致早期流產(chǎn)、死胎、圍生期死亡、嬰幼兒死亡和先天性致殘的主要原因，也會嚴(yán)重危害兒童的生存和生活質(zhì)量，造成巨大的潛在壽命損失和社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。CHD是最常見的出生缺陷。胎兒超聲心動圖是目前產(chǎn)前了解胎兒主要心血管結(jié)構(gòu)及大體形態(tài)的最常用的無創(chuàng)醫(yī)學(xué)影像檢查方法，臨床應(yīng)用主要目的是降低嚴(yán)重的、致命性及現(xiàn)代治療技術(shù)療效不佳、預(yù)后不良的心血管畸形胎兒的出生率，減少圍生期新生兒的死亡率，提高術(shù)后新生兒存活率[7-8]。胎兒超聲心動圖的臨床應(yīng)用價值包括診斷內(nèi)臟及心臟位置異常、先天性心血管畸形的產(chǎn)前診斷、胎兒心律失常的診斷及分型、胎兒心功能及血流動力學(xué)的評估、產(chǎn)前治療療效的檢測與評估等。胎兒二維超聲心動圖結(jié)合彩色多普勒血流顯像已經(jīng)成為產(chǎn)前診斷CHD的主要手段[4-5，9-10]。超聲成像技術(shù)不斷發(fā)展，包括實時三維超聲心動圖、時間-空間相關(guān)成像技術(shù)、胎兒心臟導(dǎo)航技術(shù)、胎兒心臟超聲智能導(dǎo)航技術(shù)等新技術(shù)逐漸在臨床應(yīng)用，同時胎兒超聲心動圖診斷經(jīng)驗日趨積累，為發(fā)現(xiàn)和診斷CHD提供了保障。在開展胎兒超聲心動圖經(jīng)驗豐富的中心，胎兒CHD的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)80～90%[11-12]，而普通產(chǎn)科超聲篩查僅能對約10%～26%的主要CHD作出準(zhǔn)確診斷[4，13]。更為詳盡的胎兒心血管解剖結(jié)構(gòu)觀察和功能的定量化評估已經(jīng)成為胎兒超聲心動圖檢查的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容。

中國產(chǎn)前超聲篩查工作的成效顯著，嬰兒死亡率從 2005年 19.0‰下降到 2011年 12.1‰（1949年：200‰，2015年：8.1‰），孕產(chǎn)婦死亡率由2005年47.7/10萬人下降到2011年26.1/10萬人（1949年：1 500/10萬人，2015年：20.1/10萬人）[6]。

3 胎兒超聲心動圖檢查的局限性

產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法規(guī)定的產(chǎn)前超聲篩查胎兒6大類畸形包括：無腦兒、嚴(yán)重腦膨出、嚴(yán)重開放性脊柱裂、嚴(yán)重胸腹部缺損伴內(nèi)臟外翻、單腔心、致死性軟骨發(fā)育不良[14]。

雖然胎兒心臟超聲技術(shù)迅速發(fā)展并在臨床應(yīng)用日漸廣泛，但由于胎兒心臟結(jié)構(gòu)的特殊性和復(fù)雜性，且90%的CHD孕婦為低危妊娠，CHD仍然是目前產(chǎn)前最難篩查的系統(tǒng)疾病之一。胎兒超聲心動圖是超聲心動圖檢查的一個類型，不能對心臟和大血管外的畸形進行檢查。胎兒超聲心動圖不可能發(fā)現(xiàn)所有的胎兒CHD，既不能完全對胎兒心臟是否存在畸形或異常在產(chǎn)前作出排除性診斷，也不能對所有胎兒以后的發(fā)育做出預(yù)測，因此超聲診斷不能等同于臨床診斷。胎兒超聲心動圖檢查的影響因素有很多，如孕婦腹壁脂肪、手術(shù)瘢痕等可導(dǎo)致超聲波衰減，圖像質(zhì)量差；羊水過多時胎兒頻繁活動，胎兒心臟距探頭的位置過深，難以獲得標(biāo)準(zhǔn)切面；羊水過少時缺乏羊水作為透聲窗口，胎兒結(jié)構(gòu)的顯示難度增加等。

產(chǎn)前不能檢出的CHD有小的室間隔缺損（VSD）（＜主動脈內(nèi)徑的1/3）[15]、繼發(fā)孔型房間隔缺損（ASD）或卵圓孔未閉（PFO）、動脈導(dǎo)管未閉（PDA）、部分性肺靜脈異位引流（PAPVD）、輕中度瓣膜狹窄、輕中度主動脈弓縮窄等。產(chǎn)前較難檢出的CHD有冠狀動脈畸形、三尖瓣下移畸形（Ebstein畸形）、各類瓣膜病變、心肌病、心肌致密化不全、體靜脈異常。部分胎兒CHD會在胎兒期發(fā)展和進行性加重，如主動脈狹窄、肺動脈狹窄、流出道病變及主動脈縮窄、心室發(fā)育等。中孕期（16～28周）進行的胎兒超聲心動圖檢查未見明顯異常的結(jié)果，并不能對胎兒以后的發(fā)育及病情進展做出預(yù)測和提示。若首次檢查建議隨診，應(yīng)及時復(fù)診。因此，胎兒超聲心動圖檢查報告結(jié)果未見明顯異常不等同于“正?！保撼曅膭訄D診斷為胎兒CHD及心律失常的胎兒，建議其進一步進行臨床相關(guān)方面的咨詢。在進行胎兒超聲心動圖檢查前需告知，目前除胎兒超聲心動圖檢查外，雙親尚可以選擇胎兒心臟MRI檢查進一步評價胎兒的心臟與大血管解剖及功能。

4 胎兒CHD產(chǎn)前咨詢的基本原則與主要內(nèi)容

胎兒心臟異常的診斷一經(jīng)確定，診斷情況及其相關(guān)信息必須通過產(chǎn)前咨詢準(zhǔn)確傳遞到雙親及其家庭[4]。

產(chǎn)前咨詢有4個主要目的：（1）提供胎兒心臟病變的準(zhǔn)確診斷信息；（2）提供清晰和真實的預(yù)后分析；（3）列舉目前可行的治療方法及可選擇的治療方案；（4）協(xié)助雙親選擇目前最適合的治療方案。

產(chǎn)前咨詢是產(chǎn)前診斷的一部分，對妊娠結(jié)局有明顯影響。咨詢的時機為胎兒超聲心動圖檢查后較短的時間內(nèi)，最好在同1天。建議咨詢的地點應(yīng)為一個相對獨立的空間，因為病情涉及隱私，且獲知胎兒具有CHD這個診斷對于雙親及家庭來說是一個較大的打擊。

咨詢的內(nèi)容包括：（1）提供胎兒心臟病變的準(zhǔn)確診斷信息以及檢查的局限性（母親體型、胎位、孕周等對診斷準(zhǔn)確性的影響等）；（2）提供宮內(nèi)發(fā)展的可能趨勢及預(yù)后變化，出生后的自然結(jié)局、救治措施及相關(guān)費用、生存質(zhì)量等信息。咨詢醫(yī)師還可以建議雙親上網(wǎng)了解相關(guān)信息，但需提醒不要受錯誤信息的誤導(dǎo)。咨詢醫(yī)師需要回答雙親從不同渠道獲得的矛盾信息而產(chǎn)生的問題，以消除其質(zhì)疑。此外，胎兒診斷與治療技術(shù)日新月異，咨詢也應(yīng)該包含這些內(nèi)容，但應(yīng)同時告知這些新的診治技術(shù)可能僅在一些特殊的胎兒心血管診治中心開展。咨詢時，是否選擇終止妊娠也需要與雙親討論，終止妊娠需要遵循國家法律法規(guī)及各地區(qū)具體規(guī)定。及時獲得基因/染色體異常的相關(guān)信息對于終止妊娠的選擇至關(guān)重要。合理建議孕婦接受羊膜穿刺術(shù)及進一步影像學(xué)檢查（包括針對性的超聲檢查、胎兒MRI），可協(xié)助選擇繼續(xù)妊娠或為出生時針對心外病變進行必要的準(zhǔn)備。

產(chǎn)前咨詢最有效的技巧及咨詢方式因人而異（臨床情況、家庭狀況及動態(tài)變化等）。咨詢醫(yī)師應(yīng)具有良好的交流與溝通技巧，富有同情心，具有良好的使用肢體語言和情感感知的能力。咨詢內(nèi)容的傳遞要有時間的連貫性，傳遞診斷信息時需要考慮雙親的理解度并適時進行內(nèi)容和節(jié)奏的調(diào)整，得知診斷信息后的震驚與瞬時的悲傷可能會影響雙親對于初次咨詢信息完整和準(zhǔn)確的理解，咨詢醫(yī)師需要對此進行評估以免給予過多的信息。有時需要給予逐步、分節(jié)咨詢，特別是母親單獨初次就診時。對于多次就診及接受胎兒超聲心動圖隨訪的孕婦，提供系列、持續(xù)的咨詢非常重要。咨詢醫(yī)師可以通過繪制曲線、草圖、模型、錄像或其他媒體資料為雙親提供和傳遞易懂、可靠的診斷信息。

因懷疑胎兒可能存在畸形，接受產(chǎn)前診斷會對雙親造成精神壓力。接受胎兒超聲心動圖檢查會增加孕婦的焦慮，檢出胎兒CHD會進一步加重孕婦的焦慮，且會使孕婦在隨后的妊娠時期心情不愉快。與產(chǎn)后診斷CHD相比，產(chǎn)前診斷CHD的雙親應(yīng)對困難的心理障礙及苦惱的發(fā)生率增加，而且可以持續(xù)至其胎兒出生之后數(shù)月。另一方面，孕婦心理壓力增加會對胎兒產(chǎn)生負(fù)性影響，影響胎兒生長發(fā)育、神經(jīng)認(rèn)知的發(fā)育及心血管健康等。孕婦壓力增加會導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)激素升高,母體子宮動脈血流及胎兒血流動力學(xué)改變可能會對發(fā)育中的胎兒產(chǎn)生影響。

5 超聲心動圖診斷CHD胎兒的預(yù)后分析

基于目前國內(nèi)外CHD治療水平，利用預(yù)后危險分層體系，可將CHD分為致死及致殘率極高的胎兒CHD、預(yù)后不良的胎兒CHD、預(yù)后尚好的胎兒CHD、有自愈傾向或手術(shù)成功后預(yù)后良好的胎兒CHD和預(yù)后需要個體化評估的胎兒CHD[4，16-19]。產(chǎn)前篩查與診斷、胎兒干預(yù)（終止妊娠、胎兒治療）屬于胎兒CHD二級預(yù)防范疇。近年來，圍生期心臟病學(xué)迅速發(fā)展，通過產(chǎn)前篩查和診斷盡可能地早期發(fā)現(xiàn)CHD。通過規(guī)范的產(chǎn)前咨詢，為胎兒雙親及家庭提供科學(xué)詳盡的信息，從而為繼續(xù)妊娠可能發(fā)生的后果做好充分準(zhǔn)備，或?qū)κ欠窠K止妊娠做出決定。

5.1 致死及致殘率極高的胎兒CHD 指胎兒出生后目前尚無法治療或治療療效極差、致死、致殘率極高的疾病，主要包括胎兒CHD同時合并明顯的遺傳學(xué)相關(guān)檢查異常、胎兒CHD同時合并多器官畸形、胎兒心臟占位（傾向于診斷惡性病變）、胎兒心肌原發(fā)病變伴嚴(yán)重的胎兒心力衰竭與水腫。強烈建議此類孕婦終止妊娠。

5.2 預(yù)后不良的胎兒CHD 指胎兒出生后應(yīng)用目前最先進的治療方法經(jīng)過急診救治及分次手術(shù)長期治療，最終其壽命及生活質(zhì)量仍與正常人有明顯差異，如胎兒心律失常中的三度房室傳導(dǎo)阻滯，出生后手術(shù)只能建立單心室循環(huán)的CHD（單心室、左室發(fā)育不良綜合征、右室發(fā)育不良綜合征等）[16]，胎兒嚴(yán)重的瓣膜發(fā)育不良，胎兒嚴(yán)重的肺血管（主肺動脈及左右肺動脈）發(fā)育不良或缺如等。建議此類孕婦終止妊娠。

5.3 預(yù)后尚好的胎兒CHD 指出生后需要新生兒期干預(yù)，但經(jīng)合理急診救治后預(yù)后尚好的胎兒CHD，主要有完全性肺靜脈異位引流、室間隔完整的完全性大動脈轉(zhuǎn)位、室間隔完整的極重度肺動脈瓣狹窄/肺動脈瓣閉鎖、主動脈弓離斷。隨著新的和改進的外科技術(shù)以及術(shù)后重癥監(jiān)護的出現(xiàn)，室間隔完整的完全性大動脈轉(zhuǎn)位的長期存活率幾乎達(dá)到90%[17]。建議此類孕婦繼續(xù)妊娠，出生后接受手術(shù)治療。

5.4 有自愈傾向或手術(shù)成功后預(yù)后良好的胎兒CHD也就是宮內(nèi)或出生后有自愈可能，或是無顯著影響血流動力學(xué)不需要手術(shù)治療，或者是手術(shù)療效好、極少出現(xiàn)并發(fā)癥及殘余畸形，治愈后和正常兒童生存質(zhì)量無明顯差異的一類。主要包括室間隔缺損、輕中度肺動脈瓣狹窄/主動脈瓣狹窄、輕中度主動脈縮窄、良性心律失常、血流動力學(xué)正常的結(jié)構(gòu)異常（永存左位上腔靜脈、右位主動脈弓）、胎兒動脈導(dǎo)管提前收縮或妊娠晚期的早閉、胎兒卵圓孔開放受限或妊娠晚期的早閉、持續(xù)性右臍靜脈等。強烈建議此類孕婦繼續(xù)妊娠。

5.5 預(yù)后需要個體化評估的胎兒CHD 指預(yù)后與胎兒CHD的嚴(yán)重程度相關(guān)，有望建立雙室循環(huán)，但預(yù)后與CHD的嚴(yán)重程度、病理分型及發(fā)育狀態(tài)密切相關(guān)、手術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥及殘余畸形不確定。此類CHD包括Ebstein畸形、右室雙出口、肺動脈發(fā)育良好的肺動脈瓣閉鎖、肺動脈發(fā)育尚好的法洛四聯(lián)癥、主動脈縮窄、完全性房室間隔缺損（除外21-三體綜合征）等。

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