預(yù)成型鈦重建板聯(lián)合血管化髂骨肌瓣在下頜骨修復(fù)重建的應(yīng)用研究

魏 博 陶 冶 馮 琳

下頜骨缺損影響患者的容貌和口腔功能，嚴(yán)重者甚至?xí)绊懷哉Z功能，因此尋找一種有效的下頜骨修復(fù)重建方法非常重要[1]。目前，血管化自體骨移植是下頜骨缺損重建的最重要和有效的方法[2-3]。術(shù)前醫(yī)師使用計(jì)算機(jī)軟件模擬手術(shù)，制定手術(shù)方案，根據(jù)虛擬手術(shù)結(jié)果制定的模型在一定程度上實(shí)現(xiàn)了下頜骨精確重建[4]。隨著醫(yī)學(xué)科技發(fā)展，個(gè)性化預(yù)成型重建技術(shù)被引入到血管化自體骨移植中，本研究應(yīng)用預(yù)成型鈦重建板聯(lián)合血管化髂骨肌瓣修復(fù)下頜骨缺損患者，取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2014年2月至2017年5月在解放軍總醫(yī)院就診的50例下頜骨腫瘤患者，所有患者均經(jīng)病理活檢確定病變組織類型。按抽簽法將所有患者分為觀察組和對(duì)照組，每組25例。觀察組中男性18例，女性7例；年齡19～54歲，平均年齡(33.87±2.08)歲；單側(cè)下頜骨病變12例，越過下頜骨頦部中線累及對(duì)側(cè)5例，未累及下頜骨髁突5例，累及下頜骨髁突3例；呈病變組織類型：成釉細(xì)胞瘤13例；骨化性纖維瘤5例；牙源性角化囊性瘤4例；牙源性黏液瘤3例。對(duì)照組中男性17例，女性8例；年齡19～56歲，平均年齡(32.66±2.11)歲；單側(cè)下頜骨病變14例，越過下頜骨頦部中線累及對(duì)側(cè)4例，未累及下頜骨髁突3例，累及下頜骨髁突4例；呈病變組織類型：成釉細(xì)胞瘤13例；骨化性纖維瘤7例；牙源性角化囊性瘤2例；牙源性黏液瘤3例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①下頜骨腫瘤患者；②年齡＞18歲。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他腫瘤和惡性疾病患者；②合并心血管、內(nèi)分泌疾病患者。

1.3 設(shè)備與應(yīng)用軟件

SOMATOM Definition Flash CT(德國(guó)Siemens公司)；Mimics 3.0軟件(美國(guó)Materialis公司)；激光快速成型機(jī)(上海六普模具科技有限公司)；Freeform軟件(杰魔上海軟件有限公司)；Anaya 11.0軟件(美國(guó)安士公司)。

1.4 手術(shù)方法

(1)觀察組患者行預(yù)成型鈦重建板聯(lián)合血管化髂骨肌瓣治療下頜骨缺損。術(shù)前進(jìn)行三維重建完成下頜骨數(shù)據(jù)模型的建立，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入激光快速成型機(jī)進(jìn)行分層制造，利用鏡像技術(shù)恢復(fù)對(duì)側(cè)下頜骨解剖數(shù)據(jù)，測(cè)量顱底點(diǎn)和上牙槽座點(diǎn)在眶耳投影的距離、兩側(cè)顴突點(diǎn)距和髁突外點(diǎn)距離，依據(jù)下頜體長(zhǎng)和下面寬推測(cè)下頜骨外側(cè)和輪廓線，以得到下頜骨實(shí)物、修復(fù)模型。在修復(fù)模型上畫出截骨線，據(jù)此確定植入下頜骨鈦板的位置和類型，此外，依據(jù)修復(fù)模型的輪廓個(gè)性化定制下頜骨重建板作為手術(shù)導(dǎo)板及內(nèi)固定的接骨板。制備好髂骨肌瓣，將預(yù)成型鈦板置于下頜骨缺損部位，初步固定。依據(jù)鈦板形態(tài)將竊取下來的髂骨進(jìn)行塑形和修整，完成后置于下頜骨缺損區(qū)，確認(rèn)靜脈回流正常后，聯(lián)合鈦板、髂骨肌瓣和剩余下頜骨進(jìn)行內(nèi)固定，完成后止血并植入引流管，分層縫合、關(guān)閉創(chuàng)口。

(2)對(duì)照組進(jìn)行虛擬手術(shù)輔助血管化髂骨肌瓣進(jìn)行下頜骨重建，術(shù)前CT掃描頜骨和髂骨，進(jìn)行三維重建，根據(jù)三維(three-dimensional，3D)影像結(jié)果制備下頜骨重建的虛擬手術(shù)模型，嚴(yán)格按手術(shù)進(jìn)行，建立重建后的立體模型，檢測(cè)其模擬手術(shù)效果。采取改良進(jìn)路制備肌瓣，解剖暴露在外側(cè)的皮神經(jīng)，解剖神經(jīng)深面、淺面走行和交叉的旋髂動(dòng)靜脈，根據(jù)虛擬手術(shù)結(jié)果切取髂骨肌瓣，下頜骨重建完成后，將受損區(qū)的血管與旋髂動(dòng)靜脈進(jìn)行吻合。

1.5 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)對(duì)兩組治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)：①優(yōu)，術(shù)后CT顯示下頜骨兩側(cè)對(duì)稱，形態(tài)良好，且移植骨與下頜骨外形匹配，鈦板固定較好；②良，術(shù)后CT顯示下頜骨兩側(cè)對(duì)稱，且移植骨與下頜骨外形較為匹配，但是鈦板有松動(dòng)；③差，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[5]。

(2)比較兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，研究資料均符合正態(tài)分布，計(jì)量資料采用(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的組間比較采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)成型鈦重建板聯(lián)合血管化髂骨肌瓣在下頜骨修復(fù)重建的應(yīng)用

術(shù)前行雙下肢CT血管造影，根據(jù)患者病損范圍及術(shù)前設(shè)計(jì)，切取血管化髂骨肌瓣，其動(dòng)、靜脈分別與面動(dòng)脈、頸外靜脈端端吻合。聯(lián)合血管化髂骨肌瓣及重建鈦板修復(fù)下頜骨的連續(xù)性及外形(如圖1所示)。

圖1 預(yù)成型鈦重建板聯(lián)合血管化髂骨肌瓣在下頜骨修復(fù)重建的應(yīng)用

2.2 兩組患者療效比較

觀察組患者療效的優(yōu)良率為96%，高于對(duì)照組的80%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=10.951，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組治療效果的比較[例(%)]

表2 兩組不良反應(yīng)的比較[例(%)]

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為20%，對(duì)照組為52%，觀察組明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=10.624，P＜0.05)，見表2。

3 討論

下頜骨缺損的患者在臨床上比較常見，原因多為腫瘤切除，術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)面部局部畸形，同時(shí)影響患者的咀嚼、咬合和進(jìn)食等生理功能，進(jìn)而影響患者生存質(zhì)量[6-7]。血管化移植是下頜骨缺損后重建較為理想的一種方法，臨床上使用較為廣泛，在義齒修復(fù)后不僅患者可以獲得較好的外形，還可以恢復(fù)口腔功能，因此被廣大醫(yī)師和患者所接受。有研究發(fā)現(xiàn)，血管化骨移植手術(shù)肌瓣寬度可能會(huì)過長(zhǎng)或不足，增加了下頜骨及牙合平面的垂直距離，因此會(huì)影響下頜骨的形態(tài)功能，故血管化移植與其他醫(yī)療技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用十分必要。目前，血管化移植術(shù)常與虛擬手術(shù)技術(shù)、個(gè)性化鈦板重建技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，以提高移植的成功率和療效[7-9]。

本研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組療效優(yōu)良者與對(duì)照組比較差異不大。雖然兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)感染、傷口裂開、暫時(shí)性面癱等不良反應(yīng)，但是觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。治療結(jié)果顯示，預(yù)成型鈦重建板聯(lián)合血管化髂骨肌瓣技術(shù)對(duì)下頜骨損傷患者的治療效果更好，且不良反應(yīng)更少。尚波等[5]發(fā)現(xiàn)，個(gè)性化預(yù)成型重建板技術(shù)聯(lián)合血管化髂骨肌瓣治療下頜骨缺損的優(yōu)良率為97.44%，不良反應(yīng)的發(fā)生率為12.82%，本研究結(jié)果與其研究一致。

預(yù)成型鈦重建板技術(shù)中以3D圖像為藍(lán)本，建立3D圖像后通過鏡面技術(shù)進(jìn)行翻轉(zhuǎn)，對(duì)缺損側(cè)進(jìn)行精確重構(gòu)，在依據(jù)患者下頜骨形態(tài)和顱頜面結(jié)構(gòu)推算解剖數(shù)據(jù)，最終確定修復(fù)后的下頜骨形態(tài)[10-11]。相較于虛擬手術(shù)下的模型更具有實(shí)際操作性，術(shù)前使用CT技術(shù)準(zhǔn)確判斷了解剖部位和管徑大小，進(jìn)一步確定體表投影，進(jìn)而為術(shù)前設(shè)計(jì)和切取髂骨肌瓣提供精確指導(dǎo)，提高了手術(shù)成功率[12-13]。該手術(shù)成功率較高，咬合較好，形態(tài)良好，移植骨與下頜骨形態(tài)匹配程度高，鈦板固定穩(wěn)定，因此術(shù)后不良反應(yīng)相對(duì)較少。

下頜骨缺損的修復(fù)不僅要恢復(fù)患者的外形，而且要兼顧生理功能，預(yù)成型鈦重建板聯(lián)合血管化髂骨肌瓣技術(shù)最大限度地恢復(fù)和改善了患者的外形，實(shí)現(xiàn)患者面部對(duì)稱[14-15]。但是需要注意，在首次制定外科治療方案時(shí)，應(yīng)考慮以后義齒的修復(fù)重建咬合的要求。有報(bào)道，對(duì)下頜骨病變進(jìn)行擴(kuò)大切除和重建后進(jìn)行立刻種植，可以減少手術(shù)次數(shù)和重建需要的時(shí)間[16]。在進(jìn)行二期修復(fù)時(shí)，由于單側(cè)下頜骨切除后，斷端附著肌肉的牽拉、術(shù)后瘢痕的形成，患者容易出現(xiàn)下頜骨偏斜和咬合異常，影響咀嚼能力[17]。為避免上述情況的發(fā)生，應(yīng)在下頜骨部份切除和髂骨肌瓣修復(fù)重建后對(duì)頜間進(jìn)行牽拉，盡量恢復(fù)患者的咬合，以便于二期植入修復(fù)。

采用預(yù)成型鈦重建板聯(lián)合血管化髂骨肌瓣技術(shù)治療下頜骨損傷患者，術(shù)后不良反應(yīng)較少，在臨床應(yīng)用中可取得較好的療效。

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