胸腔鏡聯(lián)合快速康復(fù)外科護(hù)理流程在胸外科圍手術(shù)期的效果探討

曾萍

[摘要] 目的 探討胸腔鏡聯(lián)合快速康復(fù)外科（FTS）護(hù)理流程在胸外科患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果。方法 方便選擇2014年5月—2015年4月該院收治的120例胸腔鏡手術(shù)患者，隨機(jī)等分為兩組，每組60例，對(duì)照組行胸腔鏡手術(shù)常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理，觀察組實(shí)施FTS護(hù)理流程，觀察兩組護(hù)理效果。 結(jié)果 觀察組胸管留置時(shí)間（4.1±1.2）d、首次排氣時(shí)間（38.7±7.7）h、首次排便時(shí)間（80.6±22.6）h、住院時(shí)間（5.4±1.4）d均明顯短于對(duì)照組，而且術(shù)后24、48、72 h的VAS評(píng)分分別為（4.0±0.7）分、（3.9±0.5）分、（2.7±0.3）分，明顯低于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，明顯低于對(duì)照組，觀察組整體護(hù)理效果優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 胸腔鏡聯(lián)合快速康復(fù)外科護(hù)理流程應(yīng)用于胸外科圍手術(shù)期效果理想，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 胸腔鏡；快速康復(fù)外科；胸外科手術(shù)；圍手術(shù)期護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）02（c）-0168-03

Discussion of the Effect of Thoracoscopic Combined with Fast Track Surgery Nursing Process in The Perioperative Period of Patients in Department of Thoracic Surgery

ZENG Ping

Department of Thoracic Surgery， Qujing First People's Hospital， Qujing， Yunnan Province， 655000 China

[Abstract] Objective To explore the application effect of thoracoscopy combined with fast track surgery nursing process in perioperative period of patients in Department of thoracic surgery. Methods 120 cases of thoracoscopic surgery patients in our hospital from May 2014 to April 2015 were randomly divided into two groups. The control group received routine perioperative nursing care， and the observation group received fast track surgery nursing process. The nursing effect of the two groups was observed. Results Chest tube indwelling time in the observation group was（4.1±1.2）d， the first exhaust time was （38.7±7.7）h， the first defecation time was（80.6±22.6）h and hospitalization time was（5.4±1.4）d， which were significantly shorter than those of the control group. The postoperative 24， 48， 72 h VAS scores were separately（4±0.7）points，（3.9±0.5）points and（2.7±0.3）points， which were significantly lower than those of the control group. The complication rate was 6.7%， significantly lower than that of the control group. The comprehensive nursing effect in the observation group is better than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Thoracoscopic combined with FTS nursing process applied in Department of thoracic surgery perioperative has ideal effect. So it is worth promoting.

[Key words] Thoracoscopy； Fast Track Surgery； Department of thoracic surgery； Perioperative care

快速康復(fù)外科（Fast Track Surgery，F(xiàn)TS）是一種全新的疾病康復(fù)理念，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)采取一系列優(yōu)質(zhì)的護(hù)理措施以減少或避免手術(shù)患者產(chǎn)生生理、心理應(yīng)激，從而促使患者快速康復(fù)[1-4]。該院方便選取2014年5月—2015年4月胸外科接收的120例胸腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行分組研究，以期為FTS理念的推廣提供臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院胸外科接收的120例胸腔鏡手術(shù)患者，隨機(jī)等分為對(duì)照組和觀察組兩組，各60例，其中觀察組男34例，女26例，年齡48～75歲，平均（62.1±4.5）歲，手術(shù)類型：肺大泡切除修補(bǔ)術(shù)37例，肺癌根治術(shù)15例，肺葉切除術(shù)7例，肺內(nèi)異物摘除術(shù)1例；對(duì)照組男37例，女23例，年齡50～77歲，平均（63.2±4.6）歲，手術(shù)類型：肺大泡切除術(shù)33例，肺癌根治術(shù)18例，肺葉切除術(shù)6例，肺內(nèi)異物摘除術(shù)3例。兩組的一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組行胸腔鏡手術(shù)常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理，包括完善術(shù)前檢查、健康宣教、病情觀察、并發(fā)癥防治等。觀察組實(shí)施FTS護(hù)理流程，具體方法：①開展健康宣教，完善術(shù)前準(zhǔn)備工作，勸誡吸煙患者戒煙，指導(dǎo)呼吸功能鍛煉，注意飲食均衡，向患者介紹手術(shù)治療方法、手術(shù)切口位置、術(shù)后留置胸管及注意事項(xiàng)等。術(shù)前6 h開禁食，術(shù)前2 h口服溫糖水300 mL。②全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，術(shù)中加強(qiáng)保溫，調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度、濕度等，使用保溫毯覆蓋患者裸露部位，胸腔沖洗液為40℃溫蒸餾水，紗布需經(jīng)40℃溫蒸餾水浸濕，輸液前采用加溫器加溫，維持體溫在36.0～36.5℃，補(bǔ)液量<1 000 mL。③術(shù)后鼓勵(lì)患者早活動(dòng)、早進(jìn)食，視病情術(shù)后4 h即可將床頭搖高，8 h后待生命體征穩(wěn)定改為半臥位，適當(dāng)在床上進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練，術(shù)后第2天可下床活動(dòng)。同時(shí)加強(qiáng)呼吸道管理，術(shù)后第1天進(jìn)行霧化吸入，2～3次/d，指導(dǎo)患者有效咳嗽、深呼吸，通過(guò)吹氣球鍛煉肺部，每隔2～4 h叩擊背部幫助咳痰和引流液排出。術(shù)后留置胸腔引流管需保持管道通暢，注意觀察引流液顏色、量和性質(zhì)，術(shù)后48～72 h即可拔除?；颊咔逍鸭纯娠嬎蜻M(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)后1 d即可正常進(jìn)食，維持經(jīng)硬膜外導(dǎo)管泵入止痛藥。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組胸管留置時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間。②采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后疼痛情況，評(píng)分越高疼痛越嚴(yán)重。③觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

兩組比較，觀察組胸管留置時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后24、48、72 h疼痛評(píng)分對(duì)比

兩組比較，觀察組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分明顯小于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比

兩組比較，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

FTS是近年來(lái)新興的一種護(hù)理理念，得到歐美國(guó)家的大力推廣，報(bào)道顯示其在縮短患者住院時(shí)間、加速康復(fù)速度方面具有正向意義，其在圍手術(shù)期的應(yīng)用已被證實(shí)能夠緩解手術(shù)應(yīng)激，減少并發(fā)癥。該護(hù)理理念充分體現(xiàn)了以患者為中心和以人為本的現(xiàn)代護(hù)理原則，主要依靠麻醉、微創(chuàng)手術(shù)操作、圍手術(shù)期護(hù)理等手段實(shí)現(xiàn)。將FTS理念應(yīng)用于胸外科最早見于Engeiman等的研究，針對(duì)胸外科手術(shù)特點(diǎn)制定了“無(wú)應(yīng)激、無(wú)痛、無(wú)風(fēng)險(xiǎn)”的臨床護(hù)理目標(biāo)，而且實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)該護(hù)理流程在促進(jìn)患者病情恢復(fù)方面效果明顯[5-6]。

國(guó)內(nèi)研究指出[7]，通過(guò)開展FTS護(hù)理模式可使患者早日下床活動(dòng)，對(duì)盡早恢復(fù)排氣排便、縮短住院時(shí)間具有積極促進(jìn)作用，且開展早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生。該研究結(jié)果顯示對(duì)照組患者由于留置導(dǎo)管及臥床時(shí)間較長(zhǎng)，肺功能及組織氧化能力下降，并發(fā)癥較多。觀察組胸管留置、首次排氣、首次排便及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，且術(shù)后疼痛明顯輕于對(duì)照組，發(fā)生率為6.7%明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。劉萍等[8]在研究中將實(shí)施全胸腔鏡手術(shù)治療的77例患者分為了快速康復(fù)護(hù)理組40例患者和傳統(tǒng)護(hù)理組37例患者分別給予相應(yīng)護(hù)理，結(jié)果顯示快速康復(fù)護(hù)理組術(shù)后活動(dòng)時(shí)間為（19.4±6.9）min，明顯短于傳統(tǒng)護(hù)理組，住院時(shí)間為（11.8±3.4）d明顯短于傳統(tǒng)護(hù)理組的（19.9±7.3）d（P<0.05），與該研究結(jié)果一致。張銀文等[9]選取100例胸外科手術(shù)患者納入研究，分析快速康復(fù)護(hù)理理念指導(dǎo)下開展圍手術(shù)期護(hù)理的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示FTS組術(shù)后胸管留置時(shí)間（4.28±1.19）d明顯少于對(duì)照組（6.29±1.24）d，住院時(shí)間（6.09±1.32）d明顯短于對(duì)照組（8.83±1.56）d，術(shù)后6、24、72 h疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率為21.3%，對(duì)照組為33.3%，各項(xiàng)指標(biāo)兩組比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。該研究還對(duì)比了兩組患者的住院費(fèi)用，發(fā)現(xiàn)觀察組（3.67±0.42）萬(wàn)元明顯少于對(duì)照組（4.37±0.60）萬(wàn)元，表明實(shí)施FTS護(hù)理有利于減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是一種理想的護(hù)理方法。

通過(guò)該次臨床實(shí)踐并結(jié)合相關(guān)研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)，心理護(hù)理是FTS護(hù)理的重要組成部分，胸外科手術(shù)操作會(huì)給患者造成機(jī)體創(chuàng)傷甚至危及生命，患者因此產(chǎn)生恐懼、緊張等心理，研究顯示[10]約有80.7%的患者術(shù)前會(huì)產(chǎn)生焦慮情緒，68%的患者會(huì)產(chǎn)生抑郁情緒，這將嚴(yán)重影響患者手術(shù)依從性，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。FTS護(hù)理理念認(rèn)為通過(guò)心理護(hù)理，包括入院宣教與術(shù)后指導(dǎo)，能夠?qū)χ委熎鸬捷o助和促進(jìn)作用，有利于術(shù)后機(jī)體恢復(fù)。在護(hù)理中需結(jié)合患者心理需求、病情等開展細(xì)致耐心的解釋、安慰工作，減輕患者生理應(yīng)激反應(yīng)，使患者平穩(wěn)地度過(guò)圍手術(shù)期。術(shù)前禁食禁飲是FTS護(hù)理的另一項(xiàng)重要內(nèi)容，在既往實(shí)踐中往往需要常規(guī)禁食12 h、禁水4 h以避免發(fā)生Mendelson綜合征，但是長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲會(huì)產(chǎn)生口渴、饑餓、脫水、低血糖等不良反應(yīng)，不利影響較多。手術(shù)創(chuàng)傷協(xié)同以上不利影響將加速機(jī)體消耗，造成維生素、蛋白質(zhì)、能量攝入不足，影響組織修復(fù)與傷口愈合，因此FTS護(hù)理認(rèn)為術(shù)前2 h禁水有利于患者康復(fù)，增加患者舒適度，減輕術(shù)后嘔吐。有研究表明[10]術(shù)前2 h禁水與傳統(tǒng)禁食相比不良反應(yīng)發(fā)生率較低，而且發(fā)生Mendelson綜合征的幾率無(wú)差別。因此在實(shí)施FTS護(hù)理時(shí)需要科學(xué)禁食禁飲，避免長(zhǎng)期禁食禁飲帶來(lái)的不良反應(yīng)，提高患者對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的耐受力，這與FTS護(hù)理目標(biāo)相符。FTS護(hù)理提倡術(shù)后早期活動(dòng)，因?yàn)殚L(zhǎng)期臥床會(huì)導(dǎo)致肌肉強(qiáng)度降低，有損肺功能，減弱組織氧化能力，加重血栓形成。因此在患者術(shù)后應(yīng)當(dāng)適當(dāng)增加活動(dòng)，充分止痛是早期下床的重要前提和保證，需要根據(jù)患者實(shí)際情況制定活動(dòng)計(jì)劃表，確定每天康復(fù)治療目標(biāo)。在早期下床活動(dòng)的同時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早恢復(fù)正?？诜嬍常@也是FTS護(hù)理的重要環(huán)節(jié)，早期恢復(fù)口服飲食能夠減少腹部感染發(fā)生率，不會(huì)增加吻合口瘺發(fā)生率。在有效緩解術(shù)后惡心、嘔吐的基礎(chǔ)上可以幫助患者盡早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

目前FTS應(yīng)用于胸外科圍手術(shù)期并沒(méi)有一套固定的模式，需要根據(jù)胸腔鏡特點(diǎn)不斷整合最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，才能收到預(yù)期的效果。圍手術(shù)期護(hù)理在FTS護(hù)理理念中是不可缺少的重要一環(huán)，圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到患者能否快速康復(fù)，在臨床實(shí)踐中需要結(jié)合多種優(yōu)化方法方能實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)目標(biāo)，這種先進(jìn)的護(hù)理理念應(yīng)當(dāng)廣泛植根于護(hù)理人員護(hù)理意識(shí)與行為中，從而更好地為患者服務(wù)。

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（收稿日期：2017-11-27）